パーキンソン病治療薬　〜2018年ガイドラインの変更ポイント・薬効まとめ〜

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パーキンソン病治療薬　〜2018年ガイドラインの変更ポイント・薬効まとめ〜

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  パーキンソン病治療薬一覧 薬効ごとのまとめ イシヤク

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  目次 1. 抗パーキンソン病薬の作用点 2. パーキンソン病の進行に伴う症状と運動合併症の発現 3. 早期パーキンソン病 治療アルゴリズム 4. Wearing offを呈する進行期パーキンソン病 治療アルゴリズム 5. レボドパ含有製剤 6. COMT阻害薬 7. レボドパ作用増強薬 8. ドパミン放出促進薬 9. ノルアドレナリン補充薬 10. MAO-B阻害薬 11. 抗コリン薬 12. アデノシンA2A受容体拮抗薬 13. ドパミン受容体作動薬（麦角系） 14. ドパミン受容体作動薬（非麦角系）

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  抗パーキンソン病薬の作用点 血 液 脳 関 門 末梢 代謝 （ドパミン） 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC × 脱炭酸酵素 阻害薬（DCI） Lドパ COMT ド パ ミ ン Lドパ × ド パ ミ ン Lドパ作用増強薬 トレリーフ 代謝 （3-O-メチルドパ） × × MAO-B阻害薬 エフピー アジレクト エクフィナ ドパミン受容体 Ach受容体 Ach 抗コリン薬 アデノシンA2A 受容体 × アデノシン A2A 受容体拮抗薬 ノウリアスト アーテン、アキネト ン、トリモール、ペ ントナ ドパミン放出促進剤 シンメトレル COMT阻害薬 コリン作動性神経 ド パ ミ ン Lドパ製剤 Lドパ製剤（単 剤） ドパストン (注 射・内服 ) × ド パ ミ ン LドパDCI合剤 Lドパ配合剤 メネシット ＋COMT阻害薬 マドパー スタレボ ネオドパストン ネオドパゾール ドパコール デュオドーパ（経 腸剤） コムタン オンジェンティス Ach ドパミン受容体 ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ ド パ ミ ン ノルアドレナリン補充薬 ドプス ノルアド レナリン ドパミン受容体作動薬 麦角系：ペルマックス、カバサール、パーロデル 非麦角系：ビシフロール、ミラベックス、レキップ、レキッ プCR、ドミン、ニュープロパッチ（貼付剤）、ハルロピテー プ（貼付剤）、アポカイン（注射薬）

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  パーキンソン病の進行に伴う症状と運動合併症の発現 パーキンソン病と診断 前運動/前駆期 進行期/高度進行期 早期 障 害 の 程 度 精神症状 症状の日内変動 ジスキネジア 嚥下障害 姿勢反射障害 歩行のすくみ 転倒 動作緩慢 筋強剛 振戦 便秘 -20 日中過眠 嗅覚障害 レム睡眠行動障害 うつ -10 疼痛 排尿障害 疲労 起立性低血圧 軽度認知障害 認知機能障害 0 動作緩慢などの運動症状が発現する 約10～20年前から、便秘、嗅覚障害、レム睡眠行動異常などの非運動症状が出現する 10 合 併 症 運 動 症 状 非 運 動 症 状 20 発症からの年数 Lancet.2015 Aug29;386(9996):896-912

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  早期パーキンソン病（PD）治療薬アルゴリズム 診断 患者の症状及び 治療希望あり（※1） いいえ 定期的診察、教育、リ ハビリテーション ガイドライン2018における早期PD治 療のアルゴリズムは基本的にはガイ ドライン2011と同様だが はい ・L-ドパがより中心に位置付けられた ・運動合併症の発現リスクに基づい て治療を選択する 精神症状発現リスク（※2）が高い 当面の症状改善を優先させる特別な事情がある（※3） いいえ はい いいえ 運動合併症のリスク（※4）が高い はい L-ドパで治療開始 ドパミンアゴニストもしくは MAOB阻害薬を選択 症状の改善は十分か？ 症状の改善は十分か？ はい 症状の進行に 注意しながら 経過観察 いいえ L-ドパ増量、もしくは ドパミンアゴニスト MAOB阻害薬などの追加 はい 症状の進行に 注意しながら 経過観察 ※1：背景、仕事、患者の希望などを考慮してよく話し合う必要がある ※2：認知症の合併など ※3：症状が重い（例：Hoehn-Yahr重症度分類≧3度）、転倒リスクが高い、 患者にとって症状改善の必要度が高いなど ※4：65歳未満の発症など 流れになった。 いいえ 十分量であれば他の薬剤への 変更あるいは併用を考慮 日本神経学会 監修 パーキンソン病診療ガイドライン 2018 医学書院

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  wearing offを呈する進行期PDの治療アルゴリズム L-ドパを1日3回投与しても、薬の内服時間に 関連した効果減弱がある（wearing off）。 L-ドパを1日4-5回投与、または ドパミンアゴニストを開始、増量、変更（※1） エンタカポン（COMT阻害薬）、セレギリン（MAOB阻害薬）、イ ストラデフィリン（アデノシンA2A受容体拮抗薬）、ゾニサミド（レ ボドパ作用増強薬）などの併用 従来のアルゴリズムでは、ジスキネジアの 有無で治療選択が分かれていたが、2018 ガイドラインではジスキネジアについては、 wearing offとは別に治療方針が示され た。 ドパミン附随薬追加のエビデンスは、 COMT阻害薬が「B」、他のドパミン附随薬 はRCTが少ないために「C」 とされている。 さらにL-ドパの頻回投与及びドパミンアゴニスト増量、変更（ア ポモルヒネ併用も含む） 適応（※2）を十分考慮した上でDATの導入を検討 ※1：wearing off出現時には投与量不足の可能性もあるので、L-ドパを1日3〜4回にしていない、 あるいはドパミンアゴニストを十分加えていない場合は、まずこれを行う。 ※2：DAT：device aided therapy（本邦ではDBS及びL-ドパ持続経腸療法がこれに該当する）。 日本神経学会 監修 パーキンソン病診療ガイドライン 2018 医学書院

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  レポドパ含有製剤 末梢 代謝 （ドパミン） 血 液 脳 関 門 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC × Lドパ COMT ド パ ミ ン × × Lドパ ド パ ミ ン × ド パ ミ ン ドパミン受容体 × Ach受容体 アデノシンA2A 受容体 × Ach 代謝 （3-O-メチルドパ） コリン作動性神経 ド パ ミ ン Lドパ製剤 Lドパ製剤（単 剤） ドパストン (注 射・内服 ) LドパDCI合剤 Lドパ配合剤 メネシット ＋COMT阻害薬 マドパー スタレボ ネオドパストン ネオドパゾール ドパコール デュオドーパ（経 腸剤） ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ ド パ ミ ン ノルアド レナリン Ach ドパミン受容体

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  レボドパ含有製剤：ドパストン 作用 機序 特徴 レボドバは脳内に移行し、ドパミンへ変化して脳 内のドパミン量を増やして、パーキンソン病にお ける手足の震えや筋肉のこわばりなどを改善す る薬。 レボドパ脱炭酸酵素阻害薬との合剤（メネシッ ト、マドパーなど）で用いられることがほとんど。 長期投与により、症状の日内変動（ wearing off 現象、on-off現象）、ジスキネジア、精神症状な どを起こす問題がある。

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  レボドパ含有製剤：メネシット・スタレボ

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  レボドパ含有製剤：マドパー・デュオドーパ配合経腸用

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  COMT阻害薬 血 液 脳 関 門 末梢 代謝 （ドパミン） 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC ド パ ミ ン × Lドパ COMT × × Lドパ ド パ ミ ン × ド パ ミ ン ドパミン受容体 × Ach受容体 アデノシンA2A 受容体 × Ach 代謝 （3-O-メチルドパ） COMT阻害薬 コリン作動性神経 ド パ ミ ン Lドパ配合剤 ＋COMT阻害薬 スタレボ ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ コムタン オンジェンティス ド パ ミ ン ノルアド レナリン Ach ドパミン受容体

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  COMT阻害薬：コムタン・オンジェンティス 作 用 機 序 特 徴 レボドパの末梢での分解を 抑制し、中枢への移行率を 高める。 単剤では抗パーキンソン効 果なし。 レボドパによる症状の日内 変動のある症例に有効であ る。

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  レポドパ作用増強薬 末梢 代謝 （ドパミン） 血 液 脳 関 門 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC × Lドパ COMT ド パ ミ ン × × × Lドパ ド パ ミ ン Lドパ作用増強薬 トレリーフ ド パ ミ ン ドパミン受容体 × Ach受容体 アデノシンA2A 受容体 × Ach 代謝 （3-O-メチルドパ） コリン作動性神経 ド パ ミ ン ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ ド パ ミ ン ノルアド レナリン Ach ドパミン受容体

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  レボドパ作用増強薬：トレリーフ 作 用 機 序 特 徴 ドパミン合成の亢進、 MAO阻害など多岐 の作用機序により、脳内のドパミン作用を 増強する。 ゾニサミドは、元々抗てんかん薬として使 用されていた薬剤だが、抗てんかん作用 を示す量よりはるかに少量で、パーキンソ ン病に効果があることが明らかになって いる。

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  ドパミン放出促進剤 末梢 代謝 （ドパミン） 血 液 脳 関 門 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC × Lドパ COMT ド パ ミ ン × Lドパ ド パ ミ ン × 代謝 （3-O-メチルドパ） × ド パ ミ ン ドパミン受容体 × Ach受容体 アデノシンA2A 受容体 × Ach ドパミン放出促進剤 シンメトレル コリン作動性神経 ド パ ミ ン ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ ド パ ミ ン ノルアド レナリン Ach ドパミン受容体

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  ドパミン放出促進剤：シンメトレル 作 用 機 序 特 徴 ドパミンニューロンの終末か ら、ドパミン放出を促進し、脳 内のドパミンによる神経伝達を 強める。 L-ドパ誘発性ジスキネジアに 有効とするいくつかのエビデン スがある。 アマンタジンは、脳梗塞後遺症 に伴う意欲や自発性の低下な どに使用される場合がある。

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  ノルアドレナリン補充薬 末梢 代謝 （ドパミン） 血 液 脳 関 門 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC × Lドパ COMT ド パ ミ ン × × Lドパ ド パ ミ ン × ド パ ミ ン ドパミン受容体 × Ach受容体 アデノシンA2A 受容体 × Ach 代謝 （3-O-メチルドパ） コリン作動性神経 ド パ ミ ン ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ ド パ ミ ン ノルアドレナリン補充薬 ドプス ノルアド レナリン Ach ドパミン受容体

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  ノルアドレナリン補充薬：ドプス 作 用 機 序 特 徴 脳内で不足しているノルアドレ ナリンを補うことで、すくみ足 や立ちくらみなどの症状を改 善する。 慢性のすくみ足や、起立性低 血圧に有効。起立性低血圧を 伴う血液透析患者などにも使 用する。

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  MAO-B阻害薬 末梢 代謝 （ドパミン） 血 液 脳 関 門 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC × Lドパ COMT ド パ ミ ン Lドパ ド パ ミ ン × × × MAO-B阻害薬 エフピー アジレクト エクフィナ ド パ ミ ン ドパミン受容体 × Ach受容体 アデノシンA2A 受容体 × Ach 代謝 （3-O-メチルドパ） コリン作動性神経 ド パ ミ ン ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ ド パ ミ ン ノルアド レナリン Ach ドパミン受容体

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  MAO-B阻害薬：エフピー 作用 機序 脳内ドパミンの代謝を抑制する。 単剤としても抗パーキンソン効果 あり。（単剤適応はエフピーとア ジレクトのみ） 特徴 エフピー、アジレクト、エクフィナ はドパミン分解抑制作用を有して おり、レボドパ含有製剤で十分な 効果が得られない症例に、レボド パと併用で使用される。 注意 点 抗うつ薬、オピオイド鎮痛薬との 併用禁忌である。

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  MAO-B阻害薬：アジレクト・エクフィナ

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  抗コリン薬 末梢 代謝 （ドパミン） 血 液 脳 関 門 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC × Lドパ COMT ド パ ミ ン × × Lドパ ド パ ミ ン × ド パ ミ ン ドパミン受容体 × Ach受容体 アデノシンA2A 受容体 × Ach 抗コリン薬 アーテン、アキネト ン、トリモール、ペ ントナ 代謝 （3-O-メチルドパ） コリン作動性神経 ド パ ミ ン ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ ド パ ミ ン ノルアド レナリン Ach ドパミン受容体

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  抗コリン薬：トリモール・アキネトン 作 用 機 序 注 意 点 アセチルコリンの働きを抑えることで、 脳内のドパミン作用を強め、パーキン ソン病における手足の震えなどの症 状を改善する。 眼の調節傷害発現の恐れがあるた め、問診や定期的な検査を行う。原則 として緑内障患者には使用しない。 抗コリンの副作用（口渇、便秘、眠 気、排尿困難など）に注意。

• 24.

  抗コリン薬：アーテン・ペントナ

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  アデノシンA2A受容体拮抗薬 末梢 代謝 （ドパミン） 血 液 脳 関 門 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC × Lドパ COMT ド パ ミ ン × × Lドパ ド パ ミ ン × ド パ ミ ン ドパミン受容体 × Ach受容体 Ach アデノシンA2A 受容体 × アデノシン A2A 受容体拮抗薬 ノウリアスト 代謝 （3-O-メチルドパ） コリン作動性神経 ド パ ミ ン ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ ド パ ミ ン ノルアド レナリン Ach ドパミン受容体

• 26.

  アデノシンA2A受容体拮抗薬：ノウリアスト 作用 機序 特徴 脳内のアデノシン A2A受容体を阻害し、アデノ シン（脳内の運動機能を低下させる物質）の 作用を抑えることで、パーキンソン病における 運動機能低下を改善する。 パーキンソン病における wearing off現象（一 旦レボドパ製剤を服用しても次の服用時間の 前にパーキンソン病の症状が出てしまう）を改 善する。

• 27.

  ドパミン受容体作動薬 末梢 代謝 （ドパミン） 血 液 脳 関 門 中枢 GABA作動性神経 ド パ ミ ン ドパミン作動性神経 AADC × Lドパ COMT ド パ ミ ン × × Lドパ ド パ ミ ン × ド パ ミ ン ドパミン受容体 × Ach受容体 アデノシンA2A 受容体 × Ach 代謝 （3-O-メチルドパ） コリン作動性神経 ド パ ミ ン Ach ドパミン受容体 ノルアドレナリン作 動性神経 Lドパ ド パ ミ ン ノルアド レナリン ドパミン受容体作動薬 麦角系：ペルマックス、カバサール、パーロデル 非麦角系：ビシフロール、ミラベックス、レキップ、レキッ プCR、ドミン、ニュープロパッチ（貼付剤）、ハルロピテー プ（貼付剤）、アポカイン（注射薬）

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  ドパミン受容体作動薬（麦角系） 作用機序 脳内のドパミン受容体を刺激し、パーキンソン病における手足の震えなどを改善する。 化学構造の違いから、麦角系と非麦角系に分かれる。 麦角系は、非麦角系と比較して、心臓弁膜症、線維症の副作用報告が多いので、非麦 角系の治療効果が不十分または忍容性に問題がある場合にのみ投与する。 特徴 ドパミンと類似した作用をもつ本剤の中には、乳汁漏出症や末端肥大症などに使用す る薬剤もある。

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  ドパミン受容体作動薬（麦角系）：カバサール

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  ドパミン受容体作動薬（麦角系）：ペルマックス

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  ドパミン受容体作動薬（麦角系）：パーロデル

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  ドパミン受容体作動薬（非麦角系）：ニュープロパッチ 作 用 機 序 脳内のドパミン受容体を刺激し、 パーキンソン病における手足の 震えなどを改善する。化学構造 の違いから、麦角系と非麦角系 に分かれる。 特 徴 非麦角系は、麦角系と比較して、 心臓弁膜症、線維症の副作用報 告が少ない。 プラミペキソール（ビ・シフロール ®）、ロチゴチン（ニュープロパッチ ®）は、脳内のドパミンが関与して 発症するとされるレストレスレッグ ス症候群にも使用される。突発 的不眠の副作用に注意する。

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  ドパミン受容体作動薬（非麦角系）：アポカイン・ドミン

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  ドパミン受容体作動薬（非麦角系）：ハルロピテープ・ビシフロール

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  ドパミン受容体作動薬（非麦角系）：ミラペックス・レキップ

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