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急性ストレス障害とどう違う？PTSDの診かた・治しかた
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概要
本スライドでは、PTSD（心的外傷後ストレス障害）の基本的な定義や、急性ストレス障害（ASD）との違いについて詳しく解説いたします。PTSDは、強烈なトラウマ体験を経た後に現れる精神障害であり、症状としては侵入症状、回避症状、否定的認知および気分の変化、覚醒亢進が含まれます。DSM-5に基づいた診断基準や、スクリーニング方法を用いた適切な診断と治療戦略をまとめました。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
PTSDの基本的定義と症状
#1.
和クリニック｜東京都町田市鶴川の精神科 急性ストレス障害とどう違う？ PTSDの診かた・治しかた 前田佳宏
#3.
PTSDとは？ 基本的な定義 PTSD（心的外傷後ストレス障害）は、生命の危機を感じる ような強烈なトラウマ体験を経験・目撃した後に生じる精 神障害です例）自然災害、重大な事故、戦闘体験、暴行被 害など。 トラウマ体験が心身に深刻なストレス反応を引き起こし、 長期間にわたり「悪夢」 「フラッシュバック」など強い苦痛 を伴う症状が続きます。 正常なストレス反応との違い：多くの人は恐ろしい体験後 しばらくはストレス症状がありますが、通常は時間ととも に軽快します。PTSDでは1か月を超えて苦痛が持続し、日 常生活に支障を来す状態です。
PTSDの歴史と分類の変遷
急性ストレス障害（ASD）との違い
PTSDの診断基準と症状クラスター
PTSDの診断プロセスと評価
PTSDの病態生理と神経変化
PTSDの治療法：心理療法の種類
PTSDの治療法：薬物療法の選択肢
PTSDの治療法：心理療法との併用
PTSDとASDのまとめとメッセージ
#4.
PTSDの歴史と分類の変遷（１） 1980〜2013 歴史的背景：PTSD概念以前は、戦争帰還兵の精神症状を「シェルシ ョック（shell shock）」「戦闘疲労（combat fatigue）」と呼んでいま した。1980年にDSM-IIIで正式に診断カテゴリに加えられました。 DSM-IVまで：PTSDは不安障害の一種とされ、症状クラスターは3つ （再体験、回避・麻痺、覚醒亢進）でした。診断には外傷体験時の強 い恐怖・無力感の経験も含まれていました。
#5.
PTSDの歴史と分類の変遷（２） 2013〜現在 DSM-5（2013年）：PTSDは「外傷およびストレス因関連障害」とい う新たなカテゴリーに移されました。 外傷体験の定義が明確化され （例：性的暴行の明示、職業的な暴露の追加）主観的恐怖反応の要件 は削除されました 現在の分類：DSM-5ではPTSD症状は4つのクラスター（再体験、回 避、否定的認知・感情、覚醒亢進）に整理されました。この変更によ り症状把握がより明確になっています。
#6.
急性ストレス障害（ASD）との違い（１） 発症時期と持続期間：急性ストレス障害（ASD）は外傷後 3日〜1か月以内の一過性反応であり、症状が1か月を超え て続く場合にはPTSDへ移行したと考えます。 ⇒1か月以上続く場合はPTSDを強く疑う。 診断基準の構造：PTSDは4つの症状群ごとに所定数の症状 充足が必要ですが、ASDでは症状クラスター区分はなく全 体で14項目中9項目以上の症状を満たすことで診断します
#7.
急性ストレス障害（ASD）との違い（２） 症状内容の違い：PTSDにはASDにない持続的な認知・気分 の変化や自己破壊的行動などが含まれます。ASDでは解離 症状（現実感の消失・自分が自分でない感覚）が症状の一 部として現れることがありますが、PTSDではそれが特定の 「解離 subtype」として分類される点も異なります。 臨床上のポイント：ASDは急性期の支援を得る機会となり 得ます。ASDの段階で適切な介入を行うことでPTSDへの移 行リスクを下げられる可能性があります。一方、ASDを経 験しなくても1か月後にPTSDを発症するケースもあり、時 間経過での症状評価が重要です。
#8.
PTSDの診断基準（DSM-5） DSM-5におけるPTSD診断基準（成人向け、6歳以上） A. ストレスとなる出来事への曝露（1つ以上） 実際の死亡または重傷、性的暴力の直接体験 目撃（直接目の当たりにする） 家族・親友の遭遇した外傷的出来事を知る（※死亡は暴力的・事故死に限る） 外傷的出来事の詳細に繰り返し直面（例：救急隊員が遺体処理にあたる） B. 侵入症状（1つ以上） – 外傷の再体験に関する症状群 C. 回避症状（1つ以上） – 外傷の記憶や関連刺激の回避 D. 否定的な認知と気分の変化（2つ以上） – 外傷後の継続する否定的感情・思考の変化 E. 覚醒度と反応性の変化（2つ以上） – 過剰な警戒やイライラなど覚醒亢進症状 F. 持続期間 – 症状が1か月超持続する G. 機能障害 – 社会・職業など重要な機能領域に著しい苦痛や障害を引き起こす H. 除外 – 症状が物質（薬物やアルコール）や他の疾患によるものではない
#9.
PTSDの4つの症状クラスター （①侵入症状） 侵入症状（再体験症状） トラウマ体験が意図せず繰り返し心に侵入してくる症状群です。 患者は当時の恐怖を追体験し、コントロール不能な苦痛を味わいます。 不意に蘇る記憶：望ましくないのに突然事故や事件の記憶がよみがえる。 悪夢：トラウマに関連する恐ろしい夢を繰り返し見る。 フラッシュバック：まるで今まさに体験しているかのように当時の情景が鮮明によみが える発作。時間・場所の感覚を失い、トラウマ当時に戻ったように感じます。 強い心理的苦痛：トラウマを想起させる状況（例：似た音や匂い、記念日など）に直面 すると、激しい恐怖や悲嘆、動揺が引き起こされる。 生理的反応：想起トリガーに接した際、心拍増加や発汗、過呼吸など身体が自動的にス トレス反応を示す。
#10.
PTSDの4つの症状クラスター （②回避症状） トラウマに関連する考えや感情、またはそれらを思い出させる事物・状況を 避けようとする行動・心理です。短期的には不安を減少させますが、長期的 にはトラウマの処理を妨げ、PTSDを慢性化させる要因となります。臨床で は回避のパターンを把握し、少しずつ克服する支援が重要です。 内的回避：その出来事について考えたり感じたりすること自体を避けようとします。例） 記憶や会話を意識的に遮断しようと努める。 「あのことは考えないようにしている」 。 外的回避：トラウマを想起させる場所・人・活動を避けます。例）事故に遭った現場や 類似の状況に近づかない、関連するニュースや映像を避ける。事件を思い出す人物との 接触を避ける。 感情の麻痺：回避の一部として、トラウマに関連する話題になると感情反応が鈍くなる か、話題そのものを避けるため無感覚になってしまう場合もあります。
#11.
PTSDの4つの症状クラスター （③思考や気分の変化） 否定的な認知・気分の変化（思考や気分の変化） 外傷後に生じる持続的なネガティブ思考・感情の変調です。 以前は感じなかった否定的感情や考え方が続くようになります。 記憶の断片化：外傷の重要な部分を思い出せない（心理的健忘）。ショックの大きさから記憶に穴が空いたよ うになる。 否定的な信念：自分や世界への極端に否定的な考えが染みつく。 「自分は弱い人間だ」 「世の中は全て危険だ」 など非現実的な思考に囚われる。 過剰な罪悪感・他責：トラウマを自分のせいだと過度に責めたり、逆に誰か特定の他者のせいだと強く恨む。 根拠のない罪悪感や恨みが消えない（例: 「自分が注意していれば事故は防げたはず」 ） 。 恒常的な負の感情：恐怖・悲しみ・怒り・恥・絶望などの否定的感情が持続し、安らぎや喜びを感じにくい。 興味関心の喪失：以前は楽しめた活動への意欲が低下する。趣味や仕事への関心が薄れ、生きがいや将来の希 望を見出せない。 疎外感：他人から切り離されてしまったような感覚（人と親密になれず孤独を感じる）。周囲に理解されない 感じや親しい人ですら遠く感じる。 ポジティブ感情の欠如：幸福感や愛情といった前向きな感情を抱けない（感情麻痺）。 「うれしい」 「楽しい」 などの感情が湧いてこない。
#12.
PTSDの4つの症状クラスター （④覚醒レベルの変化） 覚醒亢進症状（覚醒レベルの変化）: 自律神経系の過度な覚醒状態や衝動的な行動の変化がみられます。 常に身構えているような状態で、些細な刺激に過剰反応します。 易刺激性・怒りの爆発：ちょっとしたことでイライラし怒りを爆発させてしまう。口論や物にあた る、暴力的になる場合もある。 自己破壊的行為：危険を顧みない無謀な行動をとる。例）過度の飲酒や乱暴な運転、自傷行為。抑制 が効かず衝動的行動が増える。 過警戒（ハイパービジランス） ：常に周囲の危険を探して緊張している。背後に人が立つと飛び上が る、出口を常に確認するなど、防衛的監視が過剰になる。 誇張された驚愕反応：突然の物音や予期せぬ出来事に極端に驚く。心臓が飛び出るほど驚き、しばら く動悸が治まらない。 集中困難：警戒や不安のために注意力が散漫となり、仕事や会話に集中できない。物忘れも増える。 睡眠障害：入眠困難・中途覚醒・悪夢にうなされるなど睡眠の質が著しく低下する。夜間も神経が高 ぶって眠れず慢性的な疲労状態に陥る。
#13.
PTSDの診断プロセス STEP１：詳細な問診 まず患者の話に耳を傾け、症状経過と背景を聴取します。トラウマ体 験についてはプライバシーに配慮した場で慎重に尋ねます。患者が話 したがらない場合は無理に聞き出さず、安心感を与えることが大切で す。 STEP2：スクリーニング 一次診療ではPC-PTSD-5（Primary Care PTSD Screen）など簡便な 質問票でPTSDの可能性をスクリーニングします。PC-PTSD-5は5項 目の質問で構成され、外傷体験の有無と過去1か月の症状をYes/Noで 評価します。一定数以上該当すれば陽性と判定され、さらなる評価が 必要です。
#14.
PTSDの診断プロセス STEP3：診断的評価 スクリーニング陽性やPTSDが疑われる場合、DSM-5基準に沿って詳細評価を行 います。専門的にはCAPS-5（臨床用PTSD評価面接）など構造化面接で症状を 系統的に確認します。時間や人手の制約がある場合は自己記入式のPTSDチェッ クリスト（PCL-5やIES-R）を用いて症状の重みを評価することもできます。 STEP4：合併症の評価 同時にうつ病や不安障害、物質使用など併存しうる問題のスクリーニングも重 要です。PTSD症状とこれら併存症状は相互に影響し合うため、包括的に評価し ます。 STEP５：身体疾患の鑑別 症状が甲状腺機能亢進症や脳震盪後症候群など他の身体状態による可能性も鑑 別します。必要に応じて検査を行い、症状の原因を総合的に判断します。
#15.
PTSDの病態生理（１） 扁桃体の過活動 前頭前野の抑制低下 扁桃体は脳の「アラームセンター」で、 恐怖や驚きへの即時反応を引き起こしま す。 前頭前野（特に内側前頭前野・帯状回） は扁桃体のブレーキ役として働き、恐怖 反応を抑制・理性で状況判断する役割が あります。 PTSD患者ではこの扁桃体が非常に過敏に なっており、些細な刺激でも過剰に恐怖 反応が点火されます。 PTSDではこの前頭前野の活動が低下し、 ブレーキが効きにくい状態です。 例えば車のバックファイヤーの音を銃声 と感じパニックになる等、危険でない状 況にも誤って警報を鳴らしてしまう状態 です。 その結果、理性的には「今は安全だ」と 分かっていても恐怖反応を止められず、 不安が持続したり衝動的行動が出やすく なります。
#16.
PTSDの病態生理（２） 海馬の機能障害 神経化学的変化 海馬は記憶の整理と文脈（状況）判断を 担います。PTSDでは海馬が萎縮・機能低 下するとされ、記憶の適切な文脈化に失 敗します。 PTSDではストレスホルモン系にも変調が あります。 このため外傷記憶が断片的に保存され、 現在の安全な状況と過去の記憶との区別 が曖昧になります。 例）トラウマ体験の一部記憶が欠落した り、逆に些細な手がかりで当時の感覚が 鮮明によみがえる。 ノルアドレナリンの過放出やコルチゾー ル応答の乱れが報告されており、ストレ スに対する過敏な生理反応が認められま す。 これらが持続的な過覚醒状態や睡眠障害 に寄与します。
#17.
PTSDの治療法（１） 持続エクスポージャー療法（PE: Prolonged Exposure） 患者に安全な治療環境下で外傷体験を繰り返し想起・直面さ せる療法です。想像曝露（トラウマ記憶を詳細に語る）と現 実曝露（避けていた場所や状況に段階的に直面）の両面か ら、恐怖反応の消去を図ります 例）事故の被害者に対し、当時の状況をセラピストと一緒に 振り返る録音を繰り返し聴く、自動車に再び乗る練習を段階 的に行うなど。これにより「思い出しても大丈夫」と脳が再 学習し、症状の軽減につながります。
#18.
PTSDの治療法（２） 認知処理療法（CPT: Cognitive Processing Therapy） トラウマによって生じた歪んだ認知（考え方）を修正する精 神療法です。出来事に関する誤った意味づけ（「自分のせい だ」「世界は完全に危険だ」等）を話し合い、より現実的で適 応的な考え方に書き換えていきます。 必要に応じ作文による 筆記曝露も取り入れます。 例）罪悪感を抱える患者に対し、「本当にあなたに防げたの か？」と検討し、偶発的な事象に対する自責の過剰さを和ら げる。認知再構成により自己評価や世界観の偏りを是正しま す。
#19.
PTSDの治療法（３） 眼球運動による脱感作と再処理法（EMDR） EMDRではトラウマ記憶を想起しながら、セラピストの指示 する一定の眼球運動やタッピング（左右交互刺激）を行いま す。その過程で記憶の意味合いや情動を再処理し、苦痛を和 らげる効果を狙います。 EMDRの有効性は多くの研究で支持されており、PTSD症状 の改善に効果があります。 眼球運動そのものの役割について は議論がありますが、治療効果に寄与しているとの報告もあ ります。
#20.
PTSDの治療法（４） 患者のペースを尊重 その他の心理的支援 これらの療法はトラウマに向き合うため 一時的に不安が高まることがあります。 睡眠衛生指導、リラクゼーション訓練、 ソーシャルサポートの調整なども並行し て行います。 「決して急がず、患者の準備ができた範 囲で段階的に進める」姿勢を持つことが 重要です。 治療初期には安心できる関係構築とスト レス対処法の習得から始め、徐々にトラ ウマ処理へ移行します。 まず患者が「今の生活を立て直せる」土 台を作り、そこに専門的トラウマ療法を 組み込むイメージです。
#21.
PTSDの治療法（薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） （薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） 抗うつ薬（SSRIs） 選択的セロトニン再取り込み阻害薬はPTSDの第一選択薬です。 セルトラリンやパロキセチンはPTSD治療薬として公式承認され ており、臨床試験でも有効性が確認されています。 これらSSRIsは不安・抑うつ症状を和らげ、睡眠や集中力の改善 にも寄与します。治療ガイドラインでもフルオキセチン、パロ キセチン、セルトラリンが第一選択として推奨されています
#22.
PTSDの治療法（薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） （薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） 抗うつ薬（SNRIs） セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬のベンラファ キシン（Venlafaxine）もPTSDに有効で、第一選択薬に準じる 位置づけです。 SSRIと同程度の症状改善効果が報告されており、特に一部の患 者では集中力低下や過覚醒の改善に有用です。
#23.
PTSDの治療法（薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） （薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） 四環系抗うつ薬（ミルタザピン） ミルタザピン（NaSSA）は不眠や食欲不振を伴うPTSD患者で 有益な場合があります。研究ではPTSD症状の有意な軽減が示 されており。 特に睡眠障害や夜間の不安緩和に効果的とされています。 SSRI/SNRIが使えない場合の選択肢となります。
#24.
PTSDの治療法（薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） （薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） 投薬の実際 抗うつ薬は数週間の継続で効果が現れるため、患者にその旨を 説明し最低6～12か月の継続投与を検討します。 症状寛解後も再燃防止のため1年間は服薬を続けることが推奨さ れます。 治療反応をみながら漸増・漸減を丁寧に行い、副作用（悪心、 性機能低下、体重増加など）への対処も必要です。
#25.
PTSDの治療法（薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） （薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） その他の薬物療法 症状や併存症に応じて追加の薬物を用いることもあります。例えば プラゾシンは悪夢など睡眠障害の改善に有用との報告があります。 重度の場合、リスペリドン等の非定型抗精神病薬を併用することも 検討されますが、エビデンスは限定的です。 抗不安薬ブスピロンや抗けいれん薬トピラマートなども試みられる ことがありますが、一部症状への補助的な位置づけです。
#26.
PTSDの治療法（薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） （薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） 注意: ベンゾジアゼピン系 PTSDに対してベンゾジアゼピン系抗不安薬（ジアゼパム等）は推奨され ません。 即効性の不安軽減効果はありますが、PTSDの核心症状には有効性が示さ れず、依存のリスクや曝露療法の妨げになる可能性があります。 安易にベンゾジアゼピンを長期処方しないよう留意が必要です。
#27.
PTSDの治療法（薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） （薬物療法：SSRI、ミルタザピン、ベンラファキシン） 心理療法との併用 薬物療法は症状を緩和し心理療法を進めやすくする役割と位置づけます。 SSRI等で気分や睡眠を整えつつ、根本的なトラウマ処理はカウンセリン グで行う、という組み合わせ戦略が有効です。 多剤併用は慎重に行い、副作用管理も徹底します。
#28.
ケーススタディ （災害・事故被害者のPTSD診療） 症例: 30歳男性、重大事故に遭遇。隣席同僚が死亡、強い恐怖・ 罪悪感・回避行動 初期対応: ASD疑い → 安全確保、睡眠ケア、サポート 診断評価: 1か月後も改善なく、DSM-5基準充足でPTSDと診断 （抑うつも併存） 治療計画 曝露療法を段階的に実施 SSRI（パロキセチン）投与で不安・抑うつを軽減 経過 悪夢や回避は減少し、2か月後に現場を通過できるまで改善 3か月後に時短勤務で復職 考察: 早期介入で社会復帰を実現。ASD→PTSD移行例でも継続治療が重要
#29.
まとめ PTSDとASD 外傷体験後の症状が1か月超 → PTSD 1か月以内はASD 診断と治療 4つの症状クラスター（侵入、回避、否定的認知、過覚醒） トラウマ焦点の療法（曝露、認知処理、EMDR）＋ 薬物療法 併存症（うつ病、物質使用）も同時に治療 支援と予防 共感的で安心できるケア 自殺リスクへの注意、再発防止のフォロー メッセージ PTSDは治療で回復可能 早期発見・早期介入が鍵 患者のペースに合わせ、信頼関係を築こう
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