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鑑別診断の居残り組 副腎不全
中尾友美
Award 2024 受賞者
和歌山県立医科大学第一内科
232,803
1,131
投稿した先生からのメッセージ
不定愁訴で困った際に副腎不全を鑑別する一助になれば幸いです。
概要
副腎不全ってどんな時に疑うの？ホルモン値が微妙な時はどうすればいいの？副腎不全の原因で一番多いのは…？ステロイドカバーってどんな時にいるの？そんな研修医さんや他科の先生からよくいただく質問をもとに作りました。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
副腎不全の基本的理解と検査方法
#1.
内科医泣かせの鑑別診断の居残り組 『 副腎不全 』 2023年12月26日 WEDGE 和歌山県立医科大学 第一内科（糖尿病・代謝内分泌内科） 中尾友美
#2.
内分泌疾患って、なんかよくわからんですよね。。。 特徴的な症状がない（不定愁訴） 採血しても結果の解釈が難しい 微妙な数値のときはどうすればいいの？ ステロイドカバー、いつ必要？量は？減らし方は？
#3.
① 副腎不全って、どんな時に疑うの？ ② 副腎不全を疑った時に行う検査は？微妙な値の時どうする？ ③ その副腎不全、もしかして原因は…？ ④ 副腎不全の治療は？ステロイドカバーってどうやるの？ 天藤製薬株式会社公式HPから引用
高齢者の副腎不全症例と生活歴
入院中の患者の経過と治療方針
急性副腎不全の臨床症状と検査所見
副腎不全の鑑別診断と検査手順
ACTHとコルチゾールの測定方法
微妙な検査値の解釈と再検査
具体的症例の検討と診断のポイント
副腎不全の原因と外因性ステロイド
副腎皮質機能低下症の管理と注意点
ステロイド製剤の種類と副作用
副腎不全の治療とステロイドカバー
シックデイの対応と教育の重要性
副腎クリーゼの原因検索と管理
副腎不全の診断と治療のまとめ
#4.
86歳女性 糖尿病悪化の精査・治療目的に紹介 罹病期間40年の2型糖尿病 近医内科でグルファスト10mg、テネリア20mgで治療され、HbA1c8～9%だった。 随時血糖500mg/dL、HbA1c 15%まで悪化し当科紹介となった。 【既往歴】2型糖尿病、高血圧症、慢性腎臓病、逆流性食道炎、関節リウマチ、B型肝炎 【内服薬】 グルファスト10mg、テネリア20mg、フォリアミン5mg4錠、ネキシウム20mg、 ラシックス40mg、ボルタレン25mg2錠、テプレノンカプセル50mg2C リマプロストアルファデクス5μg3錠、ゾルピデム10mg頓服、 ユベラ200mg3CP、酸化マグネシウム330mg3錠、 アクテムラ（2週に1回皮下注）、ベムリディ25mg ポリファーマシー
#5.
【生活歴】 独居、要介護2、自室内はつたい歩き、屋外は杖歩行、食事はヘルパーが調理 週2回入浴介助、近医整形外科に通所リハビリ 家族は弟のみ（別居） 甘味間食はほとんどしない、清涼飲料水の多飲なし 【身体所見】 BT 36.3℃、BP 129/60mmHg、HR 91回/分 Walk in、意識清明、コミュニケーション良好 血糖500mg/dL HbA1c 15% 倦怠感、口渇感あり、食欲低下 両側手指の尺側変形あり、右肩関節痛あり、右肩関節可動域制限あり →インスリン自己注射は困難 入院いややなあ。 血糖悪化の原因検索、投薬調整、訪問看護での服薬介助の手配などを入院で行うことにした
#6.
【入院時検査所見】 WBC 9330 好中球 85 リンパ球 10 Hb 11.3 PLT 11.7 CK 170 AST 40 ALT 34 ALP 322 Alb 3.5 BUN 49.6 Cre 1.86 UA 5.7 Na 123 K 5.2 Cl 88 血糖 533 Ca 8.6 IP 4.4 /μL % % g/dL ×104/μL IU/L IU/L IU/L IU/L g/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mg/dL mg/dL mg/dL 3.320 TSH 1.16 FT4 総ケトン体 61.1 アセト酢酸 28.6 3-ヒドロキシ酪酸 32.5 浸透圧 303 インスリン 9.5 C-ペプチド 7.36 CRP <0.02 尿所見 蛋白 糖 ケトン体 白血球 細菌 μIU/mL ng/dL μmoL/L μmoL/L μmoL/L mOSM/L μU/mL ng/mL mg/dL 脱水 入院いややなあ。 ケトン体の上昇なし インスリン分泌は枯渇はしていない 4+ 4+ 1+ 3+
#7.
day1 血糖533mg/dL 補液、グラルギン3単位開始 インスリン嫌や。。。 day4 day5 血糖100～160mg/dL トルリシティ0.75mg皮下注射 嘔気 トルリシティの副作用？ （薬の効果が切れるまで1週間ほどかかる） day8 吐き気、ましです 食事半分程度たべられるようになり、 補液終了
#8.
day11 また吐き気がする 食事量せいぜい3割ほど 肩こりがつらい 嘔吐も出現、BT36.0℃、BP137/57mmHg しんどい、しんどい。。 空腹時血糖50 mg/dL Na 123 mEq/L リハビリも拒否し、活気がない 『なんで食べてくれへんの？？』 メンタルじゃない？
#9.
もし先生がこの患者さんの主治医なら 次にどうする？
#10.
食べてくれない。。トルリシティの副作用ではなさそう さて、どうする？ Quiz 1 … 上部消化管内視鏡検査 2 … 漢方（六君子湯など） 3 … 老年性うつ？精神科に紹介 4 … とりあえず点滴 5 … 無理やりにでも食べさせる 原因のわからない食欲不振の鑑別は？
#11.
副腎不全の場合、下記のどれをしても良くならない （答） 1 … 胃カメラ 2 … 漢方（六君子湯など） 3 … 老年性うつ？精神科に紹介 4 … とりあえず点滴 5 … 無理やりにでも食べさせる どれをやっても食べれないまま、どんどん弱っていく。。。
#12.
原因のわからない食欲不振や倦怠感に困った時は 副腎不全を考えよう 急性副腎不全の臨床症状 66.1% 悪心、嘔吐 64.8% 意識障害 64.2% 虚脱、ショック 51.9% 高熱 28.8% 呼吸困難 27.8% チアノーゼ 20.8% 下痢 18.9% 痙攣 11.5% 消化管出血 11.8% 腹痛 9.8% 関節痛 7.8% 筋肉痛 7.7% 髄膜炎症状 【副腎不全らしさ①】 ●非特異的な症状が多く、感度も低い ● 食欲低下、倦怠感、抑うつなど（不定愁訴にされがち） 『一番つらい症状は何ですか？』 そんなん言われても… なんせ、しんどいんですよ。 「副腎ホルモン産生異常症」調査研究班（平成4年度報告書） 日本内科学会雑誌第97巻第4号・平成20年4月10日
#13.
症状や検査所見に局在性がない時も 副腎不全らしさが高まる 急性副腎不全の検査所見 低Na血症 高K血症 低血糖 好酸球増多 57-88% 64-85% 67% 17% 『食べないのは胃に何か問題があるのかな？』 『関節や体のあちこちを痛がってるなあ？』 『電解質もおかしいぞ？』、『血糖も低いな』 『精神的に参っているのかな？』 【副腎不全らしさ②】 ●局在性のない症状や検査所見 「副腎ホルモン産生異常症」調査研究班（平成4年度報告書） 日本内科学会雑誌第97巻第4号・平成20年4月10日 ホスピタリストのための内科診療フローチャート第2版p.511 Am J Med Sci.2010 Jun;339(6):525-31 Emerg Med Clin North Am.2014 Mya;32(2):465-84
#14.
原因のわからないショックをみたら副腎不全を考えよう 急性副腎不全の臨床症状 66.1% 悪心、嘔吐 64.8% 意識障害 64.2% 虚脱、ショック 51.9% 高熱 28.8% 呼吸困難 27.8% チアノーゼ 20.8% 下痢 18.9% 痙攣 11.5% 消化管出血 11.8% 腹痛 9.8% 関節痛 7.8% 筋肉痛 7.7% 髄膜炎症状 副腎クリーゼ 『輸液しても反応ないぞ？』 【副腎不全らしさ③】 ●原因のわからないショックの鑑別疾患
#15.
副腎不全など内分泌疾患は全身に様々な症状を呈する “海”のような疾患である 「副腎 もう苦手じゃない！内科で診る不定愁訴 加藤温 中山書店
#16.
① 原因のわからない食欲低下や倦怠感、ショック 局在性のない症状をみたときは副腎不全を疑おう 【症状】 食欲低下・倦怠感・ERの場合は原因不明のショック 【検査所見】 低Na血症・低血糖・高K血症・好酸球増多 特異度の高い症状や所見はないので まずは副腎不全を“疑う”ことが大事
#17.
① 副腎不全って、どんな時に疑うの？ ② 副腎不全を疑った時に行う検査は？微妙な値の時どうする？ ③ その副腎不全、もしかして原因は…？ ④ 副腎不全の治療は？ステロイドカバーってどうやるの？ 天藤製薬株式会社公式HPから引用
#18.
副腎不全を疑った時に行う検査は？
#19.
副腎不全を疑ったら血中のACTHとコルチゾールを測定しよう 下垂体 【下垂体または視床下部に異常がある場合】 ACTH 低値、コルチゾール低値 下垂体茎 前葉 ⇒続発性副腎皮質機能低下症 後葉 ACTH 副腎 【副腎に異常がある場合】 ACTH 高値、コルチゾール低値 ⇒原発性副腎皮質機能低下症 Positive feedback Negative feedback コルチゾール 副腎不全の原因を調べる上で、病巣が 下垂体なのか、または副腎なのかを考える
#20.
事前アンケートでいただいたご意見 コルチゾールって朝一に測らないといけないんですよね？？ ランダムコルチゾールの解釈ってどうしたらいいのかわからないです ランダムコルチゾールって使えるの？ 今じゃない、今じゃないんだ
#21.
コルチゾール分泌には日内変動があるが とりあえず副腎不全を疑った時はランダムコルチゾールでよい コルチゾールの分泌には日内変動がある 副腎クリーゼ こんな夜中にコルチゾール測ってもだめだよなぁ 採血は、明日の朝にするか。。。 採血時間に関係なく、 血中コルチゾールが18μg/dL以上であれば副腎不全を否定できる （※）採血した時間帯を採血ラベルやカルテに記載して残しておく 日本内分泌学会雑誌 Vol.91 Suppl.September 2015
#22.
全身状態が悪く、ただちにステロイドの補充が必要な 場合はステロイド投与前に採血しておこう 副腎機能はステロイド投与後だと評価できなくなるため ステロイド投与前にACTH, Cortisolの採血を提出しておく！ 副腎クリーゼ はよ、治療してくれー。。。 コルチゾールは朝一に測らなきゃいけない から、まだステロイドは投与しちゃだめだ！ 時間や全身状態に関係なく、副腎不全を疑った時点でとりあえず採血して 治療を開始する！早朝空腹時採血や負荷試験は全身状態が改善してからでよい
#23.
よくあるご意見 採血時間や全身状態に関係なく、 血中コルチゾールが18μg/dL以上であれば副腎不全を否定できる そんな明らかに大丈夫な値なんてまあないよ。 たいてい微妙な値やから困るねん。。。
#24.
ランダムコルチゾールが18μg/dL未満で 副腎不全を否定できないときは、早朝空腹時採血で再検しよう ●朝絶食で、入院中なら朝6～8時、外来なら9時までを目安に採血 ●30分安静臥床してから採血を行う ●前日の夜は夜更かししない コルチゾールは睡眠や食事などで変動する
#25.
#26.
ACTHとコルチゾールが微妙な値の時どうする？ ①採血の条件を整えて再検する ・ACTHは検体の冷蔵保存が必要 ・ACTHが溶血で偽低値になる ・睡眠はきちんととる （入院後すぐは眠れない人が多いため翌朝の採血は△） ②蓄尿遊離コルチゾール ・健常人でも低値を示す場合が あるため診断基準としては用 いないが、参考所見にはなる 日本内分泌学会雑誌 Vol. 91 Suppl. Sep. 2015 ③ACTHとコルチゾールの比率 ACTH：コルチゾール＝約3～4：1 ④迅速ACTH負荷試験 コートロシン(合成1-24ACTH)250μg静注、 負荷前・負荷後30分・60分で採血。 コルチゾール頂値が18μg/dL以上で あれば副腎不全を否定できる 三方活栓をつけてルート採血 Dorin RI et al.Ann Intern Med 2003
#27.
基礎値の解釈が難しい場合や、 迅速ACTH負荷試験で18μg/dL未満の場合はご紹介ください CRH負荷試験やITTなど時間も人手も必要な検査は無理せず専門内科へご相談ください
#28.
では、実際の症例で具体的な値を見てみましょう
#29.
以下の4人の中には 副腎皮質機能低下症の患者さんと健常人がいます ①86歳女性 食欲不振 ACTH ND pg/mL Cortisol 3.4 μg/dL ↑最初に提示した症例です ②69歳男性 倦怠感 ACTH Cortisol 4.5 pg/mL 0.7 μg/dL ③48歳女性 倦怠感 ACTH Cortisol 5.5 pg/mL 1.7 μg/dL ④34歳女性 易疲労感 ACTH Cortisol 6.5 pg/mL 7.6 μg/dL （※）全員、早朝空腹時採血です 基礎値をみて、どれが本物の患者さんかわかりますか？
#30.
ACTH、コルチゾールは個人差があり 睡眠やストレスの影響で変動する 86歳女性 食欲不振 ACTH ND pg/mL Cortisol 3.4 μg/dL 69歳男性 倦怠感 ACTH 4.5 pg/mL Cortisol 0.7 μg/dL 蓄尿Cortisol 1.3 μg/day 胃癌 オプジーボ irAE 副腎皮質機能低下症 48歳女性 倦怠感 ACTH 5.5 pg/mL Cortisol 1.7 μg/dL 蓄尿Cortisol 19.2 μg/day 34歳女性 易疲労感 ACTH Cortisol 6.5 pg/mL 7.6 μg/dL 迅速ACTH負荷試験 Cortisol頂値 24.8 μg/dL シフトワーカー 女医（健康なはず、たぶん。） 微妙な値の解釈で困ったら、まずは再検し、睡眠など生活習慣を確認しよう！ 迅速ACTH負荷試験のハードルは低めに設定してよい（外来でも簡単にできます）
#31.
② 副腎不全を疑った時は、時間にこだわらず ACTHとコルチゾールを測ろう 採血時間に関係なくコルチゾール≧18μg/dLなら副腎不全は否定的！ ランダム採血で微妙な値で困ったら、早朝空腹時に再検する ショック状態など緊急時はステロイド補充前に採血しておく 採血の解釈が難しい時や迅速ACTH負荷試験で18μg/dL以下なら 内分泌内科へ紹介してください
#32.
① 副腎不全って、どんな時に疑うの？ ② 副腎不全を疑った時に行う検査は？微妙な値の時どうする？ ③ その副腎不全、もしかして原因は…？ ④ 副腎不全の治療は？ステロイドカバーってどうやるの？ 天藤製薬株式会社公式HPから引用
#33.
この患者さんの副腎不全の原因は？ 86歳女性 食欲不振 ACTH ND pg/mL Cortisol 3.4 μg/dL 血糖 500 mg/dL HbA1c 15 %
#34.
副腎不全の原因で圧倒的に多いのが外因性ステロイド 【事前アンケート】 100% 抗炎症作用・免疫抑制作用を期待 して、様々な疾患で用いられる
#35.
最初の症例は… 86歳女性 食欲不振 はやく帰りたいよ… 〇〇先生のとこで注射打ってもらったら元気になるんよ え…！？ （答）近医でリンデロン2.0mg 0.5mLを 両肩に毎週局所注射 ACTH ND pg/mL Cortisol 3.4 μg/dL 最終投与は入院1週間前。 入院後のステロイド使用中止に伴う副腎不全でした (※)ちなみに血糖悪化の原因もステロイド性でした。
#36.
外因性に糖質コルチコイドを摂取すると 副腎からの生理的コルチゾール分泌は低下する 副腎からの生理的分泌 外因性ステロイド投与による副腎皮質機能低下 副腎 コルチゾール 健常人の生理的コルチゾール分泌量 9～11mg/m2/日(＊1) ⇓ 日本人男性平均…15.2～18.5mg/日 日本人女性平均…13.8～16.9mg/日 コルチゾール約15mg/日 （プレドニン換算3～5mg/日） 副腎 外から飲んでくれるから 作らんでいいわ コルチゾール 【副腎皮質機能が低下する目安】 プレドニン5mg/日以上 投与期間2～3週以上(＊2) (＊1)G P Kraan et al.J Clin Endocrinol Metab 1998:83:1247-52 (＊2)Mark S Cooper et al.N.Engl J Med 2003:348:727-34
#37.
副腎皮質機能低下症が生じにくい背景の報告はあるが… ①いかなる量のステロイドであれ投与期間が3週間以内 Mark S Cooper et al.N.Engl J Med 2003:348:727-34 ②投与期間によらずPSL換算で5mg/日以下を朝内服 Lloyd Axelrod.Endocrinol Metab Clin North Am.2003;32:367-83 G E LaRochelle Jr et al.Am J Med.1993;95:258-64 ③PSL換算10mg/日以下の隔日内服 HARTER JG et al.N Engl J Med.1963;269-591 すべて海外の論文 Fauci AS.Am J Med.1978;64:729 Ackerman GL et al.N Engl J Med.1968;278:405 体格差や生理量の個人差、ステロイドの投与経路の違いを考えると 厳密にどこから副腎皮質機能が低下するのかを断定するのは困難
#38.
少量でもステロイドを長期間服用している場合は 副腎皮質機能が低下していると考えるのが無難 ステロイド量 少 投与期間 多 週 月 年 外因性ステロイド量が多ければ多いほど 投与期間が長ければ長いほど、副腎は深い眠りについていく
#39.
一般的なステロイド製剤と力価 コートリル®20mg≒プレドニン®5mg ≒メドロール®4mg≒レダコート®4mg≒デカドロン®0.5mg≒リンデロン® 0.5mg ステロイド 商品名 糖質コルチコイド 作用の力価 コルチゾール 生物学的半減期 との交差性 （時間） 鉱質コルチコ イド作用力価 ヒドロコルチジゾン コートリル® ソルコーテフ® 1 100% 8～12 1 プレドニゾロン プレドニン® 4 プレドニゾロン® 10～30% 12～36 0.8 メチルプレドニゾロン メドロール® トリアムシノロン ケナコルト® レダコート® デキサメタゾン デカドロン® ベタメタゾン リンデロン® 0～0.5 5 0 25～30 ほぼ0% 36～54 【一見ステロイドと気づきにくいため見落としやすい薬剤】 …セレスタミン配合錠®1錠（ベタメタゾンが含まれている） アレルギー性鼻炎や蕁麻疹など に対して用いられる
#40.
副腎不全を疑ったら必ずステロイド使用歴を問診しよう 内服薬 関節注射 吸入薬 外用薬 座薬 点鼻薬 内服以外のステロイド製剤についても問診しよう！ 関節注射はお薬手帳に記載されていないケースも多いので要注意
#41.
吸入薬でも副腎皮質機能低下症になるの？ 78歳女性 【主訴】 頭痛 吸入ステロイドと早朝Cortisolとの関連 吸入ステロイドと蓄尿Cortisolとの関連 ACTH 6.1 pg/mL Cortisol 10.7 μg/dL 蓄尿Cortisol 17.3 μg/day 迅速ACTH負荷試験 Cortisol頂値 22.9 μg/dL 6年前に感冒後の咳嗽に対して処方された ブデホル®1日2吸入を毎日続けていた。 吸入薬も数%～60%程度で用量依存性に副腎皮質機能を低下する可能性がある。 Lipworth BJ.Arch Intern Med 1999 レジデントのための糖尿病代謝内分泌内科ポケットブック
#42.
外用薬でも副腎皮質機能低下症になるの？ Strongest 82歳男性 低Na血症 デルモベート® ダイコート® ACTH Cortisol Na Very Strong アンテベート® マイザー® 20.0 pg/mL 6.8 μg/dL 121 mmol/L Strong リンデロンV ® メサデルム® Mild キンダベート® ロコイド® Weak 症候性てんかんで入院後、低Na血症が悪化。 作用の強さと部位別 の吸収率を考慮して 処方される 慢性湿疹に対して数年前からステロイド外用 あり、1か月間でデルモベート8本（頭皮全 体）、マイザー130g（全身）を消費していた。 入院後これらの使用を中止していたため、副 腎皮質機能低下症が顕在化した。 プレドニゾロン® 皮膚科医が指示する適正範囲内の使用であれば副腎皮質機能低下症のリスクは低い。 外用薬の減るスピードが速い、自己判断で広範囲に外用しているケースは危険！
#43.
ERでの問診では重要な薬を素早く聞き出すことが重要 こんな研修医さんいませんか？ AMPLE、聞いてきましたー。 タケプロン アムロジピン ビタメジン クレストール リリカ 酸化マグネシウム グラクティブ バイアスピリン プレドニン それと… ショック状態 え、プレドニン飲んでんの？量は？
#44.
③ 副腎不全を疑った時は 外因性ステロイドの使用歴を必ず確認しよう ●少量でも体格差や使用期間によって副腎皮質機能低下症になりうる ●内服以外の外因性ステロイドを問診できるかが診断のポイント！ 一般的なステロイドの製剤名やセレスタミン配合錠®など 一見ステロイド製剤と気づきにくい薬剤名は覚えておこう！
#45.
① 副腎不全って、どんな時に疑うの？ ② 副腎不全を疑った時に行う検査は？微妙な値の時どうする？ ③ その副腎不全、もしかして原因は…？ ④ 副腎不全の治療は？ステロイドカバーってどうやるの？ 天藤製薬株式会社公式HPから引用
#46.
副腎不全の治療は？ ステロイドカバーってどうやるの？
#47.
副腎皮質機能低下症の患者は身体的ストレスが加わると 副腎クリーゼになる危険性がある コルチゾールはストレスと戦うためのホルモンである 副腎 カウンター ホルモン ストレス 炎症性サイトカイン 副腎皮質機能低下症の患者は ストレスに応じたコルチゾールの増産ができない ちょっとした風邪でも重篤化しやすく、 体がストレスに負けてショック状態に陥る 〈身体に強いストレスがかかる状態〉 38℃以上の発熱・感染症・外傷・ 抜歯・内視鏡検査など侵襲的な検査
#48.
シックデイのステロイド補充に決まったやり方はないが おおよその目安は示されている 重 症 度 ストレス度に応じて減量していく Coursin DB and Wood KE et al.JAMA 287:236-40.2002 日本内分泌学会雑誌Vol. 91 Suppl. Sep. 2015
#49.
副腎皮質機能低下症の患者のシックデイ対応 【内服可能な場合】 通常の2倍量のステロイド薬を内服 『3×3ルール』の説もある （3倍量を3日間） （例）普段はコートリル® 15mg（朝10mg、夕5mg） →シックデイ時はコートリル® 30mg（朝20mg、夕10mg） 通常用とは別に、シックデイ用に数回分処方しておく 【2倍量内服でも対応が困難な場合 （嘔吐や下痢など）】 ただちに病院を受診し、ソルコーテフ® 100mgを生食 100mLに溶解し、30分以上かけてゆっくり静注 患者や家族への事前教育が重要！
#50.
シックデイ対応を指導する際のポイント ①こじらせる前に早めに2倍量内服させる。 抜歯や副反応が出るワクチン 接種時は前もって服用させる 対処が遅れると嘔気、嘔吐が出現し、内服できなくなる。 ②2倍量内服はしんどい最初の数日のみ。だらだら続けさせない。 ③本人だけでなく、同居の家族や介護人にも情報共有しておく。 ④副腎不全カードを携帯させる。 ファイザー（コートリル®のメーカー）のMRさんに頼んだらもらえます⇒
#51.
ERで副腎クリーゼを疑うショック患者に遭遇したら ステロイドカバーと並行して原因検索を行う 副腎皮質機能低下症の患者が副腎クリーゼになる際は何らかの原因が必ずある 副腎 カウンター ホルモン ストレス 炎症性サイトカイン 意識障害で本人からの問診が難しい場合も多く、 感染症、外傷、脳・心疾患などスクリーニングが必要 〈副腎クリーゼの原因検索〉 38℃以上の発熱・感染症・外傷・内服忘れ・ 侵襲的な処置や検査など
#52.
長期間外因性ステロイドを使用している患者では副腎不全 にならないように慎重に漸減し、服薬管理を徹底させる 一度休眠状態になった副腎はすぐには目覚めてくれない ぐっすり… 副腎 長い間眠ってたんで そんなすぐに働けませんよ(ｽﾔｧ) ステロイド薬 の自己中断 コルチゾール 長期ステロイドユーザーの突然のステロイド休薬は副腎不全を引き起こす！ 外因性ステロイドを生理量に近い量から減量する際は、ゆっくり減量していく。
#53.
副腎皮質機能低下症の患者（ステロイドユーザー）が 入院してきた時のステロイドカバー ①外因性ステロイドを急にやめてはいけない！ ②基本的に入院患者の急性期は、内服ではなく点滴に切り替える ③手術など侵襲的な処置を行う際はステロイドカバーが必要。 【ステロイドカバーの一例】 Day1：ソルコーテフ® 100mg（生食100mLで溶解）×12時間毎 手術時は出棟時と帰室後 Day2：ソルコーテフ® 50mg（生食100mLで溶解）×12時間毎 Day3～4（内服可能なら）：コートリル50mg（朝30mg、夕20mg） Day5～：コートリル30mg（朝20mg、夕10mg） 週末や夜間は無理に 減らなくてよい 退院時：コートリル15mg（朝10mg、夕5mg）に戻す 減らし方に決まりはないが、熱型や食欲など状態が改善傾向ならサクサク減らしていく
#54.
ICU・CCUなど重症患者の場合は ショック離脱までソルコーテフ® ivを継続する 個人的意見としては Coursin DB and Wood KE et al.JAMA 287:236-40.2002 退室のめどがたった頃が減量のタイミングと思っています 日本内分泌学会雑誌Vol. 91 Suppl. Sep. 2015
#55.
④ シックデイの副腎クリーゼを予防するためには ステロイドカバーの早期対応と事前教育が大事！ 【内服可能な場合】維持量の2倍量内服 【内服困難or吸収障害（下痢など）】ソルコーテフ100mg iv 副腎不全は対処が遅れると致死的となる！ステロイド補充は 迅速に行い、契機となった感染症などの原因検索も忘れずに。
#56.
① 副腎不全って、どんな時に疑うの？ ② 副腎不全を疑った時に行う検査は？微妙な値の時どうする？ ③ その副腎不全、もしかして原因は…？ ④ 副腎不全の治療は？ステロイドカバーってどうやるの？ 天藤製薬株式会社公式HPから引用 最後におまけスライド⇒
#57.
長期ステロイドユーザーの副腎不全、その後どうする？ ① 本当に必要なステロイド薬なのか評価し、代替治療を考える ② 必要ないステロイド薬の場合は、コートリル15mg（朝10mg、夕5mg）内服に 切り替えて、コートリル10mg→5mg→0mgへと漸減していく （※）長期間の副腎皮質機能低下症が回復するには数か月～年単位かかる （※）中止による副腎不全の危険性が高い高齢者では、中止困難な例も多い ③ 本人にステロイドの適正使用について教育する ④ 処方元と情報共有する（今後の漸減・シックデイ対応） だってあの注射打ってもらったら元気になるんやもん…。
#58.
そのステロイド薬、本当に必要ですか？ 【事前アンケート結果】 効果 副作用 ステロイドを治療で用いる際は、適正使用の教育と副腎不全を 含む副作用を事前に説明し、シックデイ対応も責任をもって行う
#59.
Take Home Message ① 原因のわからない食欲低下や倦怠感、ショック、局在性のない症状を みたときは副腎不全を疑おう ② ACTH,コルチゾールはステロイド補充前に採血しよう。 採血時間に関係なくコルチゾール≧18μg/dLなら副腎不全ではない。 微妙な値の時は早朝空腹時に再検。 ③ 副腎不全の診断には病歴が重要！必ず外因性ステロイド使用歴を聞こう ④ シックデイの副腎クリーゼを予防するためにはステロイドカバーの 早期対応と事前教育が大事！
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