中山 俊
山王病院
1660views
病棟看護師向けに行った勉強会。ドレーン・チューブ管理の意識づけ目的です。
ドレーン・チューブのヒヤリハット
1. チューブ・ドレーンのヒヤリハット 2016/07/27 病棟看護師向け勉強会
整形外科 中山俊
2. どんなチューブがついている？ 点滴、ドレーン、胃瘻、気管切開チューブ、CV、バルーン…
3. やっちまったぜ！ それぞれの失敗を共有しましょう
4. 医療事故の割合 1年目未満 1年目以上 ドレーン・チューブ事故 約12% 約8.6% ＞ 医療事故収集等事業第39回報告書(平成26年7~9月)
5. なぜ事故がおきるの？ 原因は2種類 実施した行為が 実施すべき行為を or 間違っていた やらなかった
6. ヒヤリハットの割合 1年目未満 1年目以上 ドレーン・チューブ 約8.9% 約8.7% ＝ 医療事故収集等事業第39回報告書(平成26年7~9月)
7. 事例共有 公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故収集事業
2014年第39回報告書『ドレーン・チューブ』の個別事例より