そもそも精神科患者さんってどうやって診たらいいんですか！？

テキスト全文

• #1.

  そもそも精神科患者さんってどうやって診たらいいんですか！？ ～ポリクリやローテでちゃんと教えてもらえなかった先生へ～ 国立精神・神経医療研究センター室長　 成田瑞

• #2.

  精神科診察をちゃんと教えてもらったことがない先生 精神科患者さんを診る機会のある研修医/他科の先生 診断の”大外し”を防ぎたい先生

• #3.

  「4つの観点」を頭に入れたシステマティックな診察を覚える

• #4.

  国立国際医療研究センター国府台病院で研修医 　→国立精神・神経医療研究センターでレジデント 　→学位とか色々取って 　→ジョンズホプキンス大学病院精神科で臨床研究 　→スタンフォード大学病院精神科で臨床研究 　→2021年帰国 今はPTSDを中心とした臨床と研究 ホームページで論文紹介などもしてます 成田瑞 国立精神・神経医療研究センター室長

• #5.

  5 研修医で精神科ローテしました！ 何となくどんな診療をしてるのか分かるようになりました！ 向精神薬の本を読んで勉強しました！ この病気にはこの薬を使えばいいんですね！ あれ、でも治療薬以前にどうやって診たらいいんですか？ てか、誰からも何も教えてもらってなくない？（＝あなたは何も悪くないです） 医師あるある そもそも精神科診察をちゃんと教えてもらったことがない

• #6.

  6 25歳女性 主訴：気分の落ち込み 現病歴 年末の繁忙期で業務量が多かったが睡眠時間を削って働いていた。クリスマス前後から気分の落ち込み、不眠、食欲低下、疲れやすさが顕著になり、頻繁に「死にたい」と思うようになった。翌年1月15日に当院初診した。 事例 例えばこんな患者さん、どう考える？

• #7.

  7 以下の症状が2週間以上続いているようだ 抑うつ 不眠 食欲低下 易疲労感 希死念慮 うつ病の診断基準を満たすので、レクサプロ開始だ →いつか必ず大外しします ダメな例 まずはDSM-5に相談だ！ American Psychiatric Association. 2022. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision. DSM Library. Washington, DC: American Psychiatric Association.

• #8.

  8 生活史の観点：Encounters = 遭遇すること 特質の観点：Is = であること 行動の観点：Does = すること 疾患の観点：Has = 持っていること じゃあどうしたら良いんですか？ 4つの観点を頭に入れて大外しを防ごう！ McHugh P, Slavney P. The Perspectives of Psychiatry. Wolters Kluwer Health, LWW. 1998. Margaret S. S. Chisolm. Systematic Psychiatric Evaluation: A Step-by-Step Guide to Applying The Perspectives of Psychiatry. Johns Hopkins University Press. 2012.

• #9.

  9 生活史の観点：Encounters = 遭遇すること 遭遇するライフイベントやストレスで、最初に気づく観点 むしろ飛びつきすぎないことが大事ー”どうせ繁忙期に働き過ぎてうつ病になったんでしょ”ー 特質の観点：Is = であること 行動の観点：Does = すること 疾患の観点：Has = 持っていること じゃあどうしたら良いんですか？ 4つの観点を頭に入れて大外しを防ごう！

• #10.

  10 生活史の観点：Encounters = 遭遇すること 特質の観点：Is = であること パーソナリティのこと 境界性パーソナリティ障害などだけでなく「極端に不安を感じやすい人」なども拾っておく 行動の観点：Does = すること 疾患の観点：Has = 持っていること じゃあどうしたら良いんですか？ 4つの観点を頭に入れて大外しを防ごう！

• #11.

  11 生活史の観点：Encounters = 遭遇すること 特質の観点：Is = であること 行動の観点：Does = すること 衝動を満たすための行動 アルコール、OD、摂食障害の食べ吐きなど 疾患の観点：Has = 持っていること じゃあどうしたら良いんですか？ 4つの観点を頭に入れて大外しを防ごう！

• #12.

  12 生活史の観点：Encounters = 遭遇すること 特質の観点：Is = であること 行動の観点：Does = すること 疾患の観点：Has = 持っていること 脳の病理 認知症、統合失調症、双極性障害など じゃあどうしたら良いんですか？ 4つの観点を頭に入れて大外しを防ごう！

• #13.

  13 生活史の観点：Encounters = 遭遇すること 年末の繁忙期の働きすぎが症状の一因なのは確かにそうみたい ただ他の観点が抜けているとしたら問題 特質の観点：Is = であること 行動の観点：Does = すること 疾患の観点：Has = 持っていること 4つの観点を引っさげて事例に戻ります 日常臨床では生活史に気を取られがち

• #14.

  14 生活史の観点：Encounters = 遭遇すること 特質の観点：Is = であること 冬場で長袖を着ていて気付かなかったが、リストカットの後が多数あった 以前にも境界性パーソナリティー障害と診断されたことがあった 行動の観点：Does = すること 疾患の観点：Has = 持っていること 4つの観点を引っさげて事例に戻ります よくよく調べていくとこんな事も、、、

• #15.

  15 生活史の観点：Encounters = 遭遇すること 特質の観点：Is = であること 行動の観点：Does = すること 依存症というほどではないが、ストレスに対してアルコールを多飲していた アルコール多飲によって抑うつと不眠が増悪していた 疾患の観点：Has = 持っていること 4つの観点を引っさげて事例に戻ります よくよく調べていくとこんな事も、、、

• #16.

  16 生活史の観点：Encounters = 遭遇すること 特質の観点：Is = であること 行動の観点：Does = すること 疾患の観点：Has = 持っていること 秋ごろにはクレカで200万使ったり「眠らなくても働けるわ！」と不眠不休で働いていた。 家族に電話で話を聞いてみると、祖父が双極性障害だった。 4つの観点を引っさげて事例に戻ります よくよく調べていくとこんな事も、、、

• #17.

  17 我々は生活史の観点に飛びつきがち 「Aが起こったからBになったに違いない」＝“意味の罠” 家族や前医など複数の情報源が役立つ 患者さんが全てを語るとは限らない 多角的な観点は治療も助けてくれる 単に診断の大外しを防ぐ以外にも、治療方針の決定に役立つ 4つの観点をバランス良く 単一のプロペラ（特に生活史の観点）に頼り過ぎると墜落する

• #18.

  4つの観点を頭に入れて、「とりあえずDSM」から脱却しよう “意味の罠”には要注意 生活史以外にも多角的に情報を拾いにいこう

• #19.

  もっと勉強したい先生向け：ジョンズホプキンス大学病院の症例集 私が監訳しました