common な疾患こそ，合併症までしっかり読み切ろう!!壊疽性虫垂炎・穿孔性虫垂炎の画像診断まとめ

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common な疾患こそ，合併症までしっかり読み切ろう!!壊疽性虫垂炎・穿孔性虫垂炎の画像診断まとめ

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  千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武

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  スマートフォンの方は， 横向きでの閲覧がオススメです．

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  Case: 10代男性 腹痛

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  Case: 10代男性 7日前から腹痛あり．1日前より右下腹部痛が 増強し，発熱も生じたため受診した．

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  キー画像 軸位断像 斜冠状断像 5

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  Question 診断は？ ①: 大腸憩室炎・穿孔 ②: 回盲部リンパ節炎 ③: カタル性虫垂炎 ④: 壊疽性虫垂炎・穿孔 6

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  画像診断クラブでも読影することができます． （ https://qa.antaa.jp/threadId/1619 ） 7

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  正解は？

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  キー画像 軸位断像 斜冠状断像 9

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  キー画像 軸位断像 虫垂腫大・壁肥厚・脂肪織混濁 斜冠状断像 糞石・粘膜断裂・壁外液体貯留 10

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  診断 ④: 壊疽性虫垂炎・穿孔 11

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  TODAY’S MESSAGE 時間が経過した虫垂炎では， 穿孔や膿瘍形成にも注意しよう．

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  虫垂炎の病期と画像所見 穿孔性虫垂炎の画像診断

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  虫垂炎の病期と画像所見 穿孔性虫垂炎の画像診断

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  急性虫垂炎の機序 糞石などによる虫垂の閉塞と 内圧上昇 虫垂粘膜の機械的障害や感染 急性虫垂炎の発症 15

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  1) 急性虫垂炎の病期 カタル性 蜂窩織炎性 壊疽性 16

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  1) カタル性虫垂炎の画像所見 Ø 病理組織： 炎症が虫垂粘膜に限局 Ø 画像： 虫垂腫大（≧7mm） 虫垂の緊満 糞石（虫垂石）の嵌頓 17

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  1) 蜂窩織炎性虫垂炎の画像所見 Ø 病理組織： 炎症が虫垂固有筋層を 超えて周囲に波及 Ø 画像： 虫垂壁肥厚 虫垂壁の造影効果が増強 周囲脂肪織の混濁像 回盲部の限局的壁肥厚 18

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  1) 壊疽性虫垂炎の画像所見 Ø 病理組織： 虫垂壁の全層性壊死 Ø 画像： 虫垂壁の造影効果が断裂 穿孔/穿通 虫垂周囲や骨盤内膿瘍形成 19

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  虫垂炎の病期と画像所見 穿孔性虫垂炎の画像診断

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  穿孔性虫垂炎 Ø 虫垂壁の穿孔を生じた虫垂炎． Ø 通常は壊疽性虫垂炎に合併す るが，蜂窩織炎性虫垂炎に生じ た潰瘍により穿孔することもある． Ø 壊疽性虫垂炎・穿孔性虫垂炎を 合わせて複雑性虫垂炎とよぶ． Ø 汎発性腹膜炎，膿瘍形成などの 合併症が問題となる． 21

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  穿孔性虫垂炎の画像診断 Ø 壁の造影効果断裂． Ø 壁外へ連続する air や液体貯留腔． Ø 膿瘍形成や腹膜炎．

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  Ø 穿孔した虫垂は虚脱し，検出しにくくなる． Ø 炎症性の腫瘤を形成し，腫瘍様に見えることも． Ø 汎発性腹膜炎→麻痺性イレウスの合併に注意．

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  2) 穿孔性虫垂炎の画像所見 虫垂壁の造影効果が断裂 回盲部に被包化された液体貯留 図は文献2より引用 24

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  2) 穿孔性虫垂炎の画像所見 穿孔性虫垂炎＋膿瘍形成 虫垂壁の造影効果が断裂 回盲部に被包化された液体貯留 図は文献2より引用 25

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  2) 穿孔性虫垂炎の画像所見 回盲部膿瘍形成 直腸膀胱窩にも膿瘍形成 図は文献2より引用 26

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  2) 穿孔性虫垂炎の画像所見 直腸膀胱窩/ダグラス窩も必ずチェック 回盲部膿瘍形成 直腸膀胱窩にも膿瘍形成 図は文献2より引用 27

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  3) 穿孔性虫垂炎の画像所見 虚脱した虫垂 小腸拡張 図は文献3より引用 28

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  3) 穿孔性虫垂炎の画像所見 穿孔性虫垂炎＋汎発性腹膜炎 → 麻痺性イレウス 虚脱した虫垂 小腸拡張 図は文献3より引用 29

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  4) 穿孔性虫垂炎の画像所見 A Aの2cm尾側 Aの1cm尾側 Aの3cm尾側 Ø 虫垂は虚脱し（矢印），周囲 脂肪織濃度上昇と液体貯留 により判別しにくくなっている． 虫垂が虚脱しているかも？ という意識で探そう😁 図は文献4より引用 30

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  今回の症例で診断の流れを復習!! 31

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  今回の症例で診断の流れを復習!! ① 虫垂腫れてるな〜． ② 周りの脂肪織も混濁してるし， 虫垂炎かな？ 32

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  今回の症例で診断の流れを復習!! ① 虫垂腫れてるな〜． ② 周りの脂肪織も混濁してるし， 虫垂炎かな？ 33

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  今回の症例で診断の流れを復習!! ① 虫垂腫れてるな〜． ② 周りの脂肪織も混濁してるし， 虫垂炎かな？ ③ 壁の造影効果が断裂してる． ④ 近傍に air と液体貯留あり!! 穿孔性虫垂炎と膿瘍形成💡! 34

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  TODAY’S MESSAGE 時間が経過した虫垂炎では， 穿孔や膿瘍形成にも注意しよう．

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  Ø 時間が経過した虫垂炎では 虫垂壁の造影効果 → をチェックするようにしよう． 壁外の air や液体貯留

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  参考文献 1. 和田武, 坂本壮. 救急画像ただいま読影中![第1回] 虫垂炎. J-COSMO. 2019;1(1):18-25. 2. 野尻淳一, 水口昌伸, 入江裕之. 【腹部感染症の画像診断update】腸管と腹腔の感染症 虫垂炎,大腸憩室炎を 中心に. 画像診断. 2017;38(1):61-75. 3. 高濱潤子, 國近瑛樹, 岸田勇人. 【かすかな所見からひも解く非外傷性救急疾患の画像診断】骨盤領域の非外 傷性救急疾患 pitfallに陥らないために. 臨床画像. 2020;36(11):1256-1266. 4. 石山光富, 齋田幸久. 【腹部のcommon diseaseの画像スペクトラム-良性疾患も多岐多彩-】虫垂炎・憩室炎. 画像診断. 2012;32(5):424-434.

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  10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #48 動画での解説はこちら から!! https://qa.antaa.jp/stream/contents/210