ニガテな高次脳機能評価を克服しよう！失語編①

テキスト全文

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  ニガテな高次脳機能評価を 克服しよう！失語編① ばりすた☕脳神経内科医

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  このスライドを作った人 ばりすた☕脳神経内科医 脳神経内科専門医 総合病院勤務 Twitter：@bar1star 分かりやすい医療情報発信 フォロワー3万7000人↑ コーヒーインストラクター検定2級 (そんなに凄くない)

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  このスライドの対象 １ ２ ３ 医学生 試験に出るから勉強したいけど、教科書よく分からん… そんな学生に。 研修医 脳神経内科ローテでプレゼンしなきゃいけないけど、 上級医からﾈﾁﾈﾁつっこみをくらってしんどい研修医に。 内科専攻医 患者さんの言語障害を適切に評価したいけど、評価方法 も記載方法も自信がない内科専攻医に。

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  このスライドで伝えたいこと １ ２ ３ 背景 なぜ失語の評価が大切なのか そしてややこしいのか？ 評価 患者さんの何をどう見れば 失語を評価できるのか？ 分類 とった所見をどうまとめて 分類すればよいのか？

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  このスライドで伝えたいこと １ ２ ３ 背景 なぜ失語の評価が大切なのか そしてややこしいのか？ 評価 患者さんの何をどう見れば 失語を評価できるのか？ 分類 とった所見をどうまとめて 分類すればよいのか？

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  失語については今も議論が多い • 実は今もなお失語の症候・病巣・病因について 議論は多く、統一された結論はない • 「失語は言語の能力が脳の障害によって 低下した状態」とひとまず捉えておこう • 運動性・感覚性・復唱の可否で分類するのが 臨床的にはラク（後述） • 脳疾患を詳しく診る上では、＋αの理解が必要

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  なぜ失語の評価が大切なのか 失語の評価が適切にできると、 • 病巣の特定や疾患の診断に役立つ • 言語コミュニケーションの障害のメカニズムが 理解できる • 代替手段でのコミュニケーションやケアに役立つ 運動性失語では、分かっているのに言葉が出せないという ストレスは非常につらいものです。 このような知識の引出しを増やすと診療の幅も広がります。

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  救急で役立つ意識障害と失語の区別① • 意識障害の鑑別はAIUEOTIPS → 時間がかかる • 脳卒中の場合、脳血栓回収など超緊急治療の Golden Timeを逃さないことが重要 • 麻痺がはっきりせず失語のみの脳卒中もある • 手っ取り早く意識障害か失語かを区別したい

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  救急で役立つ意識障害と失語の区別② • 意識障害： 脳機能全般の障害のため、代替の コミュニケーション手段も無効なことが多い • 失語： バンザイの模倣など、代替の コミュニケーションは保たれることがある 自分が宇宙人に攫われたと想像してみましょう。 意味分からないことを言われながらしつこく手を上げてきたら、言葉が まるで通じなくても、ひとまずバンザイを真似したくなりますよね？ それができるなら、意識障害ではなく失語の可能性があります。 麻痺や半側空間無視なども見つつ、脳卒中を鑑別の上位にしましょう。 このように、失語の理解は救急の咄嗟の判断にも役立ちます。

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  このスライドで伝えたいこと １ ２ ３ 背景 なぜ失語の評価が大切なのか そしてややこしいのか？ 評価 患者さんの何をどう見れば 失語を評価できるのか？ 分類 とった所見をどうまとめて 分類すればよいのか？

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  まずは自発的に話をさせる 失語を評価する際の流れは、 ①患者に話をさせてそれを聞く（自発話） ②ものの名前を答えさせる（物品呼称） ③検者の言葉を真似させる（復唱） ④検者の言葉の理解度を確認する（聴理解） とすると良い。さらに ⑤文字を読む（読字） ⑥文字を書く（書字） も評価できるとなお良い

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  自発話では何を評価すれば良い？ 自発話の評価時は、 • 失構音 • 錯語 • 喚語困難 • 文法の誤り など に注目しよう！ 病歴聴取をしながら評価をすると、 効率が良いです。 「いつからどんな症状でお困りですか？」 「何か持病はありますか？」 などの質問をして病歴を確認しつつ、失語 の要素がないかにも注意を払いましょう。

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  失構音と構音障害の区別は一貫性に注目 • 失構音は、構音の歪みや音の途切れを伴う • 「道路」と言いたいときに、 「おぅ……ど、どぅ……おも」のようになる → 歪みや途切れに一貫性がない！ • 構音障害は（主に運動野の障害による） 舌や口の麻痺による発声の障害 → 「タ」は良いけど「パ」はダメ、などの一貫性！

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  語性錯語と音韻性錯語 • 「カエル」→「カメ」など、 別の言葉と間違えてしまうのは語性錯語 • 「カエル」→「タエル」など、 別の音と間違えてしまうのは音韻性錯語 • 音韻性錯語がある場合、病巣には 右図の赤丸の領域が含まれる 縁状回

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  喚語障害では指示語が増える • 喚語障害 → 単語が思い出せない • 「あれ」「これ」などの指示語が増える • 「カエル」と言いたいときに 「トカゲ…ヘビ…じゃなくて……」 と、近い言葉を言ったり 「あの、緑で……」 と、遠回しな表現になる • 病巣は赤丸の領域が含まれる

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  失文法は喚語困難と見分けがつきにくい • 「風で…キャップを…いました。棒を…頭を…」 のような発話 • 文の構造処理の障害のため、助詞を付与でき なかったり、誤った助詞になったりする • 動詞が思い出せないことにより失文法のように 見えてしまうことがあるので注意 • 能動態と受動態の切り替え課題が評価しやすい • 言語が違うので、日本の失文法と、英語の agrammatismでは中身が違うため文献を読むときは注意

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  物品呼称は低頻度語も評価を • 物品や、物品の絵を見せて名前を答えてもらう • ベッドサイドにあるものでも良い 例：コップ、歯ブラシ、眼鏡、時計 など • 軽度の障害を検出するためには、低頻度語の評価 例：聴診器、音叉 など • 物品の絵のカードを用意しておくと便利 （タブレットで画像を見せるのも良い）

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  復唱は単語レベルから文レベルまで • 「私の言った言葉を繰り返してください」 と指示して、復唱してもらう • まずは単語→徐々に語数を増やした文章 例：「遠足に行きました」 「みんなで力を合わせて綱を引きます」 「新しい甘酒を5本の瓢箪に入れなさい」 • 赤丸の領域が障害部位に含まれる など

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  聴理解も、単語レベルから 文レベルまで評価しよう • ここまでの診察がスムーズにできていれば、 基本的に聴理解は問題ない • 単語レベルの評価は物品を並べ、 「〇〇はどれですか？」と聞く • 文の理解を評価するには 「立ってください」 「目をつぶってください」 「鉛筆でハサミを触ってください」 「ハサミで鉛筆を触ってください」などと聞く

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  このスライドで伝えたいこと １ ２ ３ 背景 なぜ失語の評価が大切なのか そしてややこしいのか？ 評価 患者さんの何をどう見れば 失語を評価できるのか？ 分類 とった所見をどうまとめて 分類すればよいのか？

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  まずは流暢性か非流暢性か • まず失構音の有無などで非流暢性か流暢性かを分ける • 非流暢性失語≒運動性失語、流暢性失語≒感覚性失語 とてもざっくりした失語の古典的な分類 失構音 聴理解 復唱 運動性失語 ある 良い できない 超皮質性運動性失語 ある 良い できる 感覚性失語 ない 悪い できない 超皮質性感覚性失語 ない 悪い できる 伝導失語 ない 割と良い できない • 伝導失語は音韻性錯語が必発 • 会話で復唱ができてしまうと失語が過小評価されがち

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  疾患によって失語の経過が違う • 脳卒中は、脳の障害で強い症状が出た後、 徐々に代償され得る → 喚語困難や失構音が改善したりする • 脳変性疾患では、初期は軽い要素から始まり、 徐々に進行したり、別の要素が障害される • 具体的な疾患やモデルケースは次回！

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  Broca失語の落とし穴 • Broca失語は、赤丸の領域の損傷で起こる • 失構音と喚語障害が必ずあり、 音韻性錯語や単語の聴理解障害も起こり得る → つまりBroca失語は感覚性の要素がゼロとは限らない • Broca野（Broadmann44,45野）は青丸の下前頭回後部 • Broca野の障害では喚語障害と意味理解障害だけが起きる → つまりBroca野の障害＝Broca失語ではない！

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  Wernicke失語の落とし穴 • Wernicke失語は、赤丸の領域で起こる • 失構音が無く、音韻性錯語、喚語障害、 著しい聴理解障害が特徴 • Wernicke野（Broadmann22野）は、 青丸の上側頭回後部 • 近年の研究では、Wernicke野の障害では、 単語の理解障害は起きないのでは？ とも言われている

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  まとめ • 失語の評価を学ぶことで、 緊急疾患から変性疾患まで的確に病態を捉え、 適切なケアに繋げられる • 自発話から評価を始め、失構音、錯語、 喚語困難、失文法、復唱、聴理解をチェック • 流暢性か非流暢性かで大きく分け、 古典的な5つの型に分類するのが良い

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  参考文献 • 高次脳機能障害の理解と診察 平山和美 • 失語症臨床の基本的諸問題 本村暁 • 失語症の診療－最近の進歩 大槻美佳 • 失構音/発語失行 高倉祐樹ら 中外医学社 認知神経科学 22:68-77, 2021 臨床神経 48:853-856, 2008 神経心理学 34:38-44, 2018 • 日本語における失文法－統語処理から見た障害特徴 菅野倫子 高次脳機能研究 33:212-220, 2013 • Broca 野・Wernicke 野・弓状束の真実？ 河内十郎 2017 高次脳機能研究 37:201～204, 2017