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徹底議論！悪性胸膜中皮腫 -診断から治療までの最新情報-
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概要
悪性胸膜中皮腫は胸膜に発生するという疾患の特殊性から根治が難しい症例が多く、 診断・治療においても内科・外科・病理診断科・放射線科による集学的なアプローチが求められる疾患です。
その希少性からエビデンスの確立が難しく、外科手術・薬物療法ともに治療選択肢が少ないために実臨床で遭遇した場合には方針に迷うことが多い疾患でもあります。
※本シリーズで好評を博している病理医による上皮型・肉腫型などの病理診断のポイントの解説や、外科手術・放射線治療の適応と実際、免疫療法をはじめとした薬物療法のエビデンスなど、たっぷり議論していただいた際に使用したスライドになります。
1. 悪性胸膜中皮腫 総論
「悪性胸膜中皮腫」とは
アスベスト(石綿)
診断 補助診断マーカー
病期診断
病気診断 病期分類 T因子
病気診断 病期分類 N/M因子
肺癌診療ガイドライン 1次治療
治療 外科的治療
治療 化学放射線療法
治療 化学療法
治療 MAPS BEV上乗せ
治療 CheckMate 743 Niv+Ipi
治療 化学療法 2次治療
治療 MERIT 2nd Niv
MARS2 切除可能中皮腫
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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悪性胸膜中皮腫の概要と討論
#1.
肺がん徹底討論シリーズ第14 回 徹底議論！ 悪性胸膜中⽪腫 -診断から治療までの最新情報司会 ⽥中希宇⼈(キュート)先⽣ 呼吸器内科 出演 る 解 説 も ！ 病 理 医 に よ 次富亮輔先⽣呼吸器内科 濱路政嗣先⽣呼吸器外科 原暁⽣先⽣呼吸器外科 伊藤仁先⽣放射線治療科 ⻄⽥陽登先⽣病理診断科 を こ え て 議 論 し ま す ！ の 報 告 ま で ︑ 診 療 科 の 垣 根 診 断 か ら 治 療 に 関 す る 最 新 ⾒ 逃 せ ま せ ん ね 作成:toka(Twitter@toka_toka_yuki)
#2.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 Antaa 肺がん徹底討論 ①悪性胸膜中皮腫 総論 ②悪性胸膜中皮腫 徹底討論 -病理医からの解説 -悪性胸膜中皮腫の外科治療 -悪性胸膜中皮腫の放射線治療 -悪性胸膜中皮腫の抗癌剤治療・免疫治療
#3.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 Antaa 肺がん徹底討論 ①悪性胸膜中皮腫 総論 ②悪性胸膜中皮腫 徹底討論 -病理医からの解説 -悪性胸膜中皮腫の外科治療 -悪性胸膜中皮腫の放射線治療 -悪性胸膜中皮腫の抗癌剤治療・免疫治療
悪性胸膜中皮腫の定義とアスベストの影響
悪性胸膜中皮腫の診断方法とマーカー
悪性胸膜中皮腫の病期診断と分類
悪性胸膜中皮腫の治療法と化学療法
最新の治療法と臨床試験の結果
MARS2試験と切除可能中皮腫の治療
#4.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 「悪性胸膜中皮腫」とは ○胸膜、腹膜、心膜（稀に精巣漿膜）の中皮細胞に発生する悪性腫瘍 ○男女比 4:1 ○胸膜発生 85％ ○自然史は上皮型 11カ月、二相型 10カ月、肉腫型 5カ月 ○「中皮腫」と「アスベスト曝露」の関連は明らか 職業歴、アスベスト工場の近くの居住歴→検診を！（推奨グレードA） ○中皮腫患者の6％にBAP1遺伝子変異。若年発症。 ○放射線治療後の電離放射線による報告もあるが、因果関係は不明。 ○病初期は無症状。呼吸困難、胸痛を自覚し、進行性。 ○胸水穿刺や手術創から高率に播種。
#5.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 アスベスト（石綿） ○きわめて細い線維。熱、摩擦、酸/アルカリに強く丈夫。 現在は原則製造や使用が禁止されている。 ○蛇紋石族 -クリソタイル（白石綿）：ほぼ全ての石綿製品の原材料。石綿の9割。 ○角閃石族 -アモサイト（茶石綿）：各種断熱保温材。吹き付け石綿。 -クロシドライト（青石綿）：石綿セメント高圧管。吹き付け石綿 -その他（アンソフィライト、トレモライト、アクチノライト） 独立行政法人 環境再生保全機構HPより
#6.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 アスベスト（石綿） ○発癌性：クリソタイル（白）＜アモサイト（茶）＜クロシドライト（青） 独立行政法人 環境再生保全機構HPより
#7.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 アスベスト（石綿） 輸入量 独立行政法人 環境再生保全機構HPより
#8.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 診断 補助診断マーカー① ○胸水ヒアルロン酸＞10万ng/ml：感度44%、特異度96.5% ○血清ヒアルロン酸は中皮腫、肺癌、感染、心不全、腎不全、肝不全で差 はないので診断的価値はない。 ○胸水ヒアルロン酸高値でも膿胸、結核、咽頭癌、良性石綿胸水の可能性。 Respir Investig 2013;51:92-7 ○血清可溶性メソテリン関連ペプチド（SMRP）＞2.0nmol/L 感度19-68%、特異度88-100%（肉腫がは上昇しない） ○胸水SMRP上昇 感度67%、特異度95% →①石綿曝露+胸水/腹水貯留、②細胞診で中皮腫疑い、③画像で胸膜/腹膜腫瘍を認める場合に保険適応 JCO 2012;30:1541-9
#9.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 診断 補助診断マーカー② ○血清オステオポンチン：中皮腫は中皮腫のない石綿曝露者より高値 ○血清/胸水フィブリン3：中皮腫は中皮腫のない石綿曝露者より高値 NEJM 2005;353:1564-73, NEJM 2012;367;1417-27 ○CEAは肺癌に多く、中皮腫では発現しない。 血清CEA陰性は中皮腫診断における感度73-100%。 ○血清、胸水のバイオマーカーだけでの診断は困難
#10.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 病期診断 ○中皮腫の治療方針決定のために病期診断は行う。（グレードA） ○胸部造影CTは病期診断のために行う。（グレードA） ○FDG-PET/CTは病期診断のために行う。（グレードB） ○CTで以下の1つ以上の所見で悪性の可能性が高い ①肺を取り囲む全周性の胸膜肥厚pleural rind ②縦隔胸膜浸潤 ③1cmを超える胸膜肥厚 ④結節状の胸膜肥厚 AJR 1990;154:487-92 Monaldi Arch Chest Dis 2005;63:17-22 Eur J Radiol 2002;41:1-9
#11.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 ①全周性の胸膜肥厚→a ②縦隔胸膜浸潤→d ③1cmを超える胸膜肥厚→c ④結節状の胸膜肥厚→b
#12.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 病期診断 病期分類
#13.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 病期診断 病期分類 T因子① TX：原発腫瘍の評価が不可能 T0：原発腫瘍を認めない T1：腫瘍が同側胸膜に限局し，臓側胸膜腫瘍の有無で亜分類する T1a：腫瘍が壁側胸膜に限局し，臓側胸膜に腫瘍を認めない T1b：壁側胸膜に腫瘍があり，臓側胸膜にも散布性腫瘍を認める T2：同側胸膜（壁側および臓側）に腫瘍があり、以下の何れかが認められる -臓側胸膜を満たす連続性腫瘍進展（葉間胸膜を含む） -横隔膜筋層浸潤 -臓側胸膜下肺実質浸潤
#14.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 病期診断 病期分類 T因子② T3：局所進行状態であるが切除可能なもので，全ての同側胸膜に腫瘍が進展し，以下 の何れかが認められるもの -内胸筋膜浸潤 -縦隔脂肪織浸潤 -完全に切除可能な壁側軟部組織の孤在性進展腫瘍巣 -心膜の非貫通性浸潤 T4：切除不能局所進行状態であり，全ての同側胸膜に腫瘍が進展し，以下の何れかが 認められるもの -胸壁へのびまん性浸潤または胸壁の多発性腫瘍巣（肋骨破壊の有無は問わない） -経横隔膜的腹腔浸潤 -対側胸膜への直接浸潤 -縦隔臓器浸潤 -脊椎浸潤 -心膜腔内への浸潤または臓側心膜浸潤（心囊液貯留の有無は問わない）
#15.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 病期診断 病期分類 N/M因子 NX：所属リンパ節の評価が不可能 N0：所属リンパ節に転移がない N1：同側気管支肺または同側肺門リンパ節に転移がある N2：気管分岐部，同側縦隔，または同側内胸リンパ節に転移がある N3：対側縦隔，対側内胸，同側または対側鎖骨上のリンパ節に転移がある M0：遠隔転移を認めない M1：遠隔転移を認める
#16.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 肺癌診療ガイドライン 1次治療 肺癌診療ガイドライン 2023年度版
#17.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 治療 外科的治療 ○肉眼的完全切除を得る術式は ①胸膜肺全摘術（EPP） ②胸膜切除/肺剥皮術（P/D） があり、患者の状態と個々の外科医の経験と判断で選択して良い（C1） ○胸膜肺全摘術 extrapleural pneumonectomy (EPP) 壁側/臓側胸膜を含む肺、症例に応じ同側横隔膜、心膜も含めて一塊に切除 ○胸膜切除/肺剥皮術 pleurectomy/decortication (P/D) 壁側/臓側胸膜を含め肉眼的腫瘍の全てを完全に切除し、肺実質を温存
#18.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 治療 化学放射線療法 ○術前/術後の化学療法を行うことを考慮してもよい（C1） ○手術可能Ⅰ-Ⅲ期例は術前/術後に化学療法を行ってもよい。 三者併用療法trimodality therapy：手術、全身化学療法、片側胸郭照射 二者併用療法bimodality therapy：手術、全身化学療法 ○CDDP+PEMの術前化学療法を用いた三者併用療法を完遂した場合 OS中央値 29.1カ月、2年生存率 61.2% JCO 2009;27:3007-13 ○周術期化学療法の術前か術後かの前向き試験はない。 ○術中胸腔内温熱化学療法が有効との報告あり。 J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:955-63
#19.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 治療 化学療法 ○PS0-2、臓器機能OK、切除不能胸膜中皮腫に1次化学療法を行う。（A） ○CDDP+PEM （ORR 41.3%、PFS 5.7カ月、OS 12.1カ月） ○CBDCA+PEM （PFS 6.5カ月、OS 12.7-14カ月） JCO 2003;21:2636-44, JCO 2006;24:1443-8, Ann Oncol 2008;19:370-3 ○1次治療でPEMが有効であった場合にPEM再投与を考慮。DCR、PFS、OS 共に有意に良好。 Lung Cancer 2012;75:360 ○BEVの上乗せでOS、PFSの延長効果を認めた。 Lancet 2016;387:1405
#20.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 治療 MAPS BEV上乗せ ○無作為化オープンラベル第Ⅲ相 P：1次治療、悪性胸膜中皮腫448例 I：CDDP+PEM+BEV 223例 C：CDDP+PEM 225例 O：全生存期間OS →BEV追加群でOS 18.8カ月 （vs 16.1カ月、HR 0.77、P=0.0167） Lancet 2016;2:1405-1414
#21.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 治療 CheckMate 743 Niv+Ipi Lancet 2021;397:375
#22.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 治療 化学療法 2次治療 ○PEM未使用の場合、PEM単剤を推奨する 〇PEM単剤の再投与を提案する 〇VNR単剤、GEN単剤、VNR+GEM併用療法を提案する 〇ニボルマブ単剤を推奨する
#23.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 治療 MERIT nd 2 Niv ○MERIT試験：日本人34例の報告 奏効率： 上皮型 26% 肉腫型 67% 二相型 25% 全生存期間 17.3カ月 無増悪生存期間 6.1カ月 Clin Cancer Res 2019;25:5485
#24.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 MARS2 切除可能中皮腫 IASCL 2023 PL03.10
#25.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 MARS2 切除可能中皮腫 IASCL 2023 PL03.10
#26.
20231120 Antaa 肺がん徹底討論シリーズ 第14弾 『悪性胸膜中皮腫』 MARS2 切除可能中皮腫 IASCL 2023 PL03.10
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