【社会福祉編】救急医が本気で社会福祉をやってみた〜"社会的入院"をとことん考える〜

テキスト全文

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  第3段 社会福祉編

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  本日 流れ 社会福祉士って何？なぜ社会福祉？ 社会福祉士 なり方 社会的入院とどう向き合うか 5

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  社会福祉士って何？

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  社会福祉士と 専門的知識及び技術を持って 福祉に関する相談に応じて、 助言、指導、福祉サービスを提供するも また 医師そ ほか 保険医療サービスを提供するも そ ほか 関係者と 連絡及び調整そ ほか 援助を行うこと(相談援助)を 業とするも をいう

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  ソーシャルワーク 定義(2014 メルボルン IFSW ) ソーシャルワーク 、社会変革・社会開発・社会的結束 ・および人々 エンパワメントと解放を促進する、実践 に基づいた専門職であり学問である。 社会正義・人権・集団的責任および多様性尊重 諸原 理 、ソーシャルワーク 中核をなす。 ソーシャルワーク 理論、社会科学、人文学および地 域・民族固有 知を基盤として、ソーシャルワーク 、 生活課題に取り組みウェルビーイングを高めるよう、 人々やさまざまな構造に働きかける。

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  医療ソーシャルワーカー(MSW) 業務 範囲 療養中 心理的社会的問題 解決と援助 退院援助(在宅サービス/介護保険/地域連携) 社会復帰援助(就労支援/職場/学校) 受診・受療援助(関係 形成) 経済的問題解決・調整援助(高額療養費/傷病手当) 地域活動(ネットワーク/ボランティア)

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  社会福祉士 本人 強みを生かすよう応援し 本人と社会資源(制度)をつなげる ことで 生活 回復・社会復帰を すすめることでQOLをあげる

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  なぜ社会福祉？

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  救急外来に さまざまな人が来る どんな患者も どんな病気でも どんな時でも 断らずに 患者を診る 救急医 姿勢 Anyone, Anything, Anytime Lewis NJ. Anyone, Anything, Anytime: A History of Emergency Medicine. Annals of Emergency Medicine. 2014;63(6):788. doi:10.1016/j.annemergmed.2014.03.020

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  救急外来 現在 駆け込み寺かも 救急医 姿勢 Anyone, Anything, Anytime

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  救急外来に ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ さまざまな人が来る 虐待（小児・高齢者・DV 等） 周産期 キーパーソン不在 自殺企図 アディクション（薬物・アルコール等） 精神疾患（認知症・高次脳機能障害等含） 重篤な意識障害 外傷・熱傷 身元不明（路上生活者を含） 外国人 蘇生措置拒否（DNAR） https://sites.google.com/site/emergencysocialworker/kensyu?authuser=0 経済的困窮（無保険等） 救急認定ソーシャルワーカー機構より

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  救急 知識だけで 解決できない

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  ソーシャルワーク支援が 必要な状況か アセスメントが必要

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  と いえ 現場で こんな声が聞こえてきそう それって医者 仕事な ？ 日中に市役所行け よくない？ 本人 自己責任でしょ？ なんで忙しい時間に救急外来にくる ？ なんでこんなになるまで放置してた ？ 病院 ホテルじゃない！

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  1年 うち時間外 何%？ 平日9-17時が時間内 それ以外が時間外だとしたら 1年 うち○○%が時間外

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  1年 うち時間外 1年 うち 何%？ 80% が時間外 土日祝日120日＋年末年始休暇5日＋夏季休暇3日=128日 平日 365-128=237日 365×24=8760時間 237×8=1896時間 時間内 21% 時間外 79%

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  環境が理由で 時間外にしか来れない患者がいる 病院に連れてこれる人がいない 病院にかかるお金がない 本人が受診を拒否(依存/引きこもり) 支援 窓口がわからない どうしたらいいかわからない 虐待が怖くてSOSを出せない

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  アルコール依存症患者 薬物中毒(生活保護) 主訴：意識障害 救急車で来院 医学的に ・・ 意識障害 精査をしながら入院。 薬が抜けたらサッサと退院。 医療スタッフ 気持ち(陰性感情) また入院してきた。人 金で酒飲んで。 治療してもまたどうせ飲むでしょ。 睡眠薬飲んでも死 ない に 。

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  アルコール依存症患者 薬物中毒(生活保護) 背景 アルコール依存症 父 下で生まれた。 幼い頃から父に虐待されていた。 母 離婚していなくなった。父 早期に亡くなった。 お金もないけど頑張って就職。 結婚して豊かな生活を送ってたが妻が自殺し、 そ 後アルコールを飲むようになった。 仕事もできず生活保護を受けている。 死にたいと思って酒と一緒に薬を飲んだ。

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  時間外にしか病院に来れない患者がいる 本人が原因で なく環境が原因 ことも 病院に来ることで社会と繋がれる そ 時に適切な社会的な支援を 社会福祉士をとる必要 ない 社会的支援が必要か評価し 早期に専門家につなげることが重要

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  社会福祉士 なり方 2021/10/20 飯塚病院 連携医療 緩和ケア科 石上 雄一郎 2020/11/16 24

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  麻生医療福祉専門学校 福岡校 社会福祉士通信課程 レポート・スクーリング・実習内容 学校により異なる。 https://asojuku.ac.jp/swcc/

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  https://asojuku.ac.jp/swcc/

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  試験勉強 やや大変・・ 19科目 期間 2年 合格率 20%

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  依存症カフェ リフロ (一本松すずかけ病院) Relief from Loneliness（=孤独から 解放） 頭文字をとり、『リフロ』としました。 依存症 、地域社会 中でさまざまな人 力 を借りながら回復していく病です。 しかしながら現状 、テレビやインターネット などで誤解や偏見ある報道が流れることも少 なくありません。 そうなると依存症者 社会から孤立し、 回復が難しくなる も事実です。 また依存症という病 当事者だけでなく、家 族や周囲 人々にまで影響を与えるというこ とも考えておかなけれ なりません。こうした 地域社会へ 啓発活動 一環、依存症者 居場所づくり、家族 相談場所を目的として 依存症カフェを立ち上げました。 https://wakoukai-gr.jp/publics/index/273/

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  社会福祉士になる上で 障壁 ど 通信過程を選ぶか 相談援助実務が1年以上ない人 実習が必要 時間 (4週間 2023年〜6週間必要) 実習期間 をど ように確保するか？ ◯実習 分割(6日間×4)など ◯職場 理解 場所 社会福祉士実習指導者がいる機関 ◯病院 (院内にいたら相談しやすい) ◯施設

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  社会的入院について 2021/10/20 飯塚病院 連携医療 緩和ケア科 石上 雄一郎

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  アンケート結果

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  アンケート結果

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  アンケート ご意見 社会的入院でモヤモヤしたこと ？ 患者本人に対する誤認識 入院依頼をしても受けてもらえないため、自分 科で入院させた 患者さん 気持ちや希望に沿っていないことがある場合 夜に救急搬送された高齢者、介護タクシーがないから入院しかない。それをわかっていて下手 すると施設職員や家族も誰も来ない 地域で 社会資源がうまく生かされていない。 モヤモヤ しないです。使命だと思って入院を受けます。入院後 患者 生い立ち、仕事、家 族構成、など聴取してから最善を探します。在宅診療と連携できる場合 、率先して紹介しま す。 病院 開いていて病状的に 帰せるけれど家族 協力が得られず帰れない なにもなけれ 帰宅可能な病態 高齢患者が、農作業繁忙期で家族が忙しいから入院、自宅 前 階段に雪が積もっているから入院、など 社会的入院により、ADLがさがる（本人に とって入院がデメリット） で ないかというもやもや。また、こういう理由で急性期病院 病床 を埋めていい だろうか（結果、ここ 病院でしか受けれない重症患者が診れなくなるなど医 療資源 分配として正しい か）というもやもや。対応として 、協力してくれる病院があれ 、 救急外来から転院搬送させる。

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  アンケート ご意見 対策・コメント 余裕ある行動と、家族による現状打破、患者本人に対する尊厳 観察室で寝かせておいて、翌日に転院調整 多職種カンファレンスで問題を抽出し、家族と何度も面談する ケアマネ、往診医、施設等と信頼をべースにした関係 構築 病院以外 リソース、たとえ ケースワーカー、訪問看護、民生委員な どを使う 社会的入院 確かにどうしようもなく救急に来てしまうこともあります が、そ 前 対処が非常に重要で、 地ケア病床や療養病床 レスパイト、場合によって 施設なども含め た医療・介護全体 リソースを俯瞰して使用できるかが Keyかと思います。

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  社会的入院 医療制度 歴史 歪み

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  5類型 社会的入院 新規入院フロー 社会的新入院 社会的再入院 入院中ストック 社会的入院 継続 退院フロー 不適切転院 未完退院 社会的新入院：入院診療 必要性低い新入院 社会的入院継続：入院診療 必要性低い入院継続 不適切転院：本来退院すべきでない先に退院する 未完退院：入院継続必要ある に社会的理由により退院 社会的再入院：不適切転院/未完退院後に再入院 社会的入院 研究―高齢者医療最大 病理にいかに対処すべきか 印南一路 2009

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  歴史的経緯 (何かあったらとりあえず入院) 老人医療費無料化政策 1973年 1983年 老人医療費有料化 老人病院建設ラッシュ 1992年 療養型病床創設 薬漬け・検査漬け医療 社会的入院 発生 老人医療費 社会的入院 高騰 社会的入院 解決 ため・・ 2000年 介護保険制度創設 2006年 療養病床再編 2008年 後期高齢者医療制度 研究―高齢者医療最大 病理にいかに対処すべきか 印南一路 2009

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  急性期病院で 平均滞在期間 Source: OECD Health Statistics 2019. 全病院 平均滞在期間: 2000年 39日 2017年 28日 減った 急性期病院 平均滞在期間 2017年 16日

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  社会的入院 当事者要因モデル 患者：入院医療へ 依存 家族：介護 ADL/認知機能 心理的依存 医療システム 理解不足 住居 家族機能 減退 忌避 介護力不足 在宅介護 不安 介護者 健康状態 病院：退院調整機能不足 早期退院に対する意識不足 医師 裁量的判断 コミュニケーションエラー 社会的入院 研究―高齢者医療最大 病理にいかに対処すべきか 印南一路 2009

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  社会的入院 需要供給モデル 入院させてもいい(供給) 入院したい・させたい(需要) 病院：退院調整不足 患者：入院医療へ 依存 家族：介護負担回避 低密度医療問題 病床過剰によるマンパワー分散 診療報酬による誘導 (ベッド埋めた方が病院が儲かる) 施設 不適切性 社会的入院 研究―高齢者医療最大 不均衡問題 在宅へ インセンティブ欠如 (入院・施設 方がお金もかからな いし負担が少なくて楽) 入退院 容易性 病理にいかに対処すべきか 印南一路 2009

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  社会的入院 需要供給モデル 入院させてもいい(供給) 入院したい・させたい(需要) 病院：退院調整不足 患者：入院医療へ 依存 家族：介護負担回避 空床回避 低密度医療問題 誘導 病床過剰によるマンパワー分散 診療報酬による誘導 (ベッド埋めた方が病院が儲かる) 施設 不適切性 社会的入院 研究―高齢者医療最大 不均衡問題 在宅へ インセンティブ欠如 (入院・施設 方がお金もかからな いし負担が少なくて楽) 入退院 容易性 病理にいかに対処すべきか 印南一路 2009

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  社会的入院 現状 まとめ 医療経済研究 Vol.24 No.2 2012 社会的入院 全入院 7.5%〜18.4% 介護保険 導入により以前より社会的入院 減った 医療介護保険制度 不適切なインセンティブ 入院・施設 方がお金もかからないし負担が少なくて楽 低密度医療(ベッド たくさんあるが医療者 ベッド埋めた方が病院が儲かる 少ない) 歴史的に入院する が当たり前であったため依存しやすい ⇨自己負担を増やす政策誘導・持続可能な高齢者医療保障制度 患者家族 問題 < 医療システム 問題

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  社会的入院 メリット 患者家族 満足度が上がる 社会資源 調整が短時間で可能 生活ができない状況で社会的支援 困難 再発や増悪を予防できる <私見> たとえ病気がなくても自宅で生活できない状況が予測さ れる場合 社会的支援が必要。 家族 不安 解消 ために 入院させない。 家族 心理的支援を行う。

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  入院によるデメリット 入院することにより35%がADL低下 入院患者 離床時間 平均45分 ・ADL低下⇨廃用症候群・血栓 ・せん妄・認知機能 低下・うつ ・栄養障害・褥瘡 ・抑制⇨転倒⇨骨折 ・院内感染症 ・家族 受け入れ拒否(入院が楽と依存)

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  受け皿問題 社会的入院を誰が受けるか？ 臓器別専門医 病気に集中することが多い 広い視点で患者をみるGeneralistが必要 飯塚病院で 主に 総合診療科・連携医療緩和ケア科が行っている。

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  高齢者 3人に1人 救急外来受診後 3ヶ月以内に有害な結果(再受診・入院・死亡) 入院治療 メリットとデメリットを天秤にかける 帰宅可能かアセスメントする

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  救急外来で ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 帰宅時アセスメント 患者 ど レベル ケアが必要か？(自宅でも可能？) 家 自宅？(２階建)介護保険施設？ 介護者 いるか？信頼できるか？ 家でネグレクトや虐待 ないか？ 施設に 夜間看護師がいる？訪問診療 利用してる？ プライマリケア医に情報共有・紹介状 書いた？ 患者家族 帰宅することに心配しているか？ 帰宅指示書 あるか？再診 タイミング 伝えたか？ 処方箋を理解してるか？薬局まで行ける？相互作用 ？ 認知症 ないか？再診 可能か？ 歩行できるか？ どうやって家に帰るか？(介護タクシー)お金 ？ Emergency Medicine Australasia 2019 31, 266-270を改変

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  救急外来で 帰宅時アセスメント 病院を出て家に帰って生活ができるか？ (BADL:着替え/食事/移動/トイレ/入浴etc) 次に病院まで来ることができるか？ 具体的なイメージがわくか？ 例：転倒して両手 橈骨遠位端骨折を受傷。手 骨折 緊急入院 にならないかもしれないが両手を骨折して、家でどうやって食事をし たりトイレで生活できる か考える ⇨社会的な意味で 入院も必要。 Emergency Medicine Australasia 2019 31, 266-270を改変

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  社会的入院 新入院@ER 実際現場で どうする？

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  症例 80歳女性 3日前から発熱と咳嗽あり動けず救急車で受診 軽症 市中肺炎 診断で 医学的に バイタル安定しており外来加療できそう ADL低下し動けないため家族 入院を希望 既往歴：認知症 疑い(診断 受けてない) 数年前から徐々に体力 低下してきていて 気力もなく病院もあまり受診してなかった。 室内しかほぼあるかないが食事やトイレ 自立してい た。家族が熱心に介護していた。

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  入院させて欲しい どう対応しますか？ 本人・家族 入院させてもらった方が安心 早く元気になって欲しい 入院 準備もして来ました 病気 軽症っぽい 上 先生から 返してこいと言われた

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  入院させて欲しい コミュニケーション 帰宅が患者家族にとってベストな場合 家族に早期に会い気がかりをきく 救急外来 検査治療方針を伝える 背景を探り共感する 帰宅後 見通しを伝え、安心を処方する 入院 デメリットを伝える 使える制度を具体的に紹介する 電話でフォローアップする すぐに断らず一度持って帰ってから断る

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  帰宅後 電話follow up ススメ 24～48時間 1週間 2週間 4週間 患者満足度 向上 Patel PB, Vinson DR. Physician E-mail and Telephone Contact After Emergency Department Visit Improves Patient Satisfaction: A Crossover Trial. Annals of Emergency Medicine. 2013;61(6):631-637. doi:10.1016/j.annemergmed.2012.12.005

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  “入院させて欲しい” 背景を患者家族から探る 医師：検査結果 大丈夫そうで僕たちも安心しました。医学的に 入 院せずにおうちでお薬飲みながらでも治療できそうです。 ご家族さん 入院 ご希望と伺ってましたが心配な点についてよかっ たら聞かせてもらえますか？(探索) 家族：急にこんなことになってびっくりしてます。私1人で家で見切れる かどうか？ 医師：びっくりされましたよ 。お1人で介護されてたんですか？大変で した 。 家族：そうなんです。色々相談 窓口に行った ですが、本人が人が 家に入ってくる 嫌だと言って、私 仕事を辞めて介護してるんで す。今後どうなるかも不安で。 医師：お仕事辞めてまで介護されてたんです 。

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  “入院させて欲しい” 背景を患者家族から探る 医師：ご家族さん ためになかなかできることじゃないと思います。すご いです 。一方で不安もあられるんです 。(共感) 家族： い。家で日中1人なんです。どうなっていくかも不安でして。家 に帰っても大丈夫ですか ？ (社会的入院まで 不要かもしれないと判断する。) 医師：僕たち 予測で 薬をしっかり飲め 3日程度で体力 回復して くると思います。徐々に食事も食べれるようになると思います。入院した 場合 体力が落ちたり認知症が進んだりしないか心配してます。 家族：入院してる に体力が落ちることあるんですか？ 医師：そうなんです。今 患者さん 状況をみたら外来で過ごした方が 生活に戻りやすいと思います。よろしけれ 明日朝電話で家に帰った 後 状況を聞かせてもらえますか？(安心を処方)

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  “入院させて欲しい” 背景を患者家族から探る 医師：ご家族さん ためになかなかできることじゃないと思います。すご いです 。一方で不安もあられるんです 。 家族： い。もう介護 限界で、私もうつ病と言われて薬を飲んでるん です。子供も育てないといけないし。トイレや食事 自分でできてたん ですけど、家に帰って日中1人なんです。 (社会的入院が妥当かもしれないと判断する。) 医師：そうでしたか。今までお一人でよくがん られました 。 少しでも早く生活に戻れるように支援が必要かと思いました。 それで 今回 入院中に社会的な調整を相談員を通じてさせてもらお うと思います。元 生活へ 復帰を目指して入院しましょう。

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  入院させて欲しい コミュニケーション 入院が患者家族にとってベストな場合 入院担当医が納得しやすいように話す 申し訳なさそうに伝えない 入院後に具体的にすることを伝える 面倒くさいこと やっておく 入院担当医にみたいと思わせる

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  “入院させて欲しい” 交渉術 医師：80歳 女性で軽い肺炎で入院 適応 ない ですが ・・申し訳ない ですが・・どうしても家族さんが入院させて欲 しいと言ってまして。 上級医：それだったらちゃんと患者家族に伝えてもらって。無 理なも 無理だから。 医師：でも家族さんが納得されなくて 上級医：入院してもすることない なら帰宅を説得して。 こ 会話で 入院が必要なさそうに聞こえる

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  “入院させて欲しい” 交渉術 医師：肺炎 入院をお願いしたいです。肺炎自体 比較的 軽症な ですがADL 急な低下もあり帰宅困難な状況で す。 上級医：(え？入院 適応ないなら帰して欲しいな) い。酸素とか必要な状況な ？ 医師：いえ。酸素 必要なくバイタル 比較的安定していて、 帰宅も何とか頑張ってみた ですが、本人動くことすらでき ず食事もできない状況な で入院が必要な状態です。 (物理的に帰宅困難で入院加療が必要と明確に伝える)

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  “入院させて欲しい” コミュニケーション 上級医：なんで動けない ？ 医師： っきりした理由 まだわからない ですが データ以上にADL低下が進んでおりほんとにただ 肺炎で いいか心配してます。入院後今 状態が続くなら内科で更な る精査が必要かと思います。何ともなけれ 1-2週間で退院 できそうです。急に動けなくなり生活ができなくなったようで す。家族さんも病気を抱えておられ限界 ようです。介護不 全 状況で社会資源調整も必要かと思います。(医学的事実 に追加して社会的背景で帰宅困難 根拠を補強する)SWと も入院後連携が必要かと思います でカルテに記載してお きます 。

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  社会福祉士になってよかったこと メゾ・マクロな視点で医療を見る 社会福祉士 社会資源調整 苦悩がわかる ポイントがわかる

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  社会福祉士になってよかったこと メゾ・マクロな視点で医療を見る ◯社会福祉 歴史や制度を学べる ◯使える制度やお金 ◯周囲 医療リソース ことがわかる 役割がわかる

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  社会福祉士になってよかったこと 社会福祉士 苦悩がわかる 医師と 付き合い方で困るあるある ・すぐに転院させて欲しい ・医学的に 終わりなんであと やってください ・制度 提案をすると”医者じゃないくせに”と小言 ・先生 転院できるって言ってた に・・ ・専門用語で説明された を後でこっそりググる ・家族が病状説明に納得していない に転院交渉 明・・ 説

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  社会的支援に 時間が必要 早期から介入を

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  基本的緩和ケアと専門的緩和ケア https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2018/PA03289_01

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  基本的社会資源調整と専門的社会資源調整(案) 難易度(高) 専門的 社会資源調整 基本的 社会資源調整 難易度(低) 専門的社会資源調整 ・保険なし ・身寄りなし ・金銭なし ・精神疾患 ・虐待・依存症 基本的社会資源調整 ・介護保険 ・生活保護 ・過ごす場所 (施設/病院) ・地域包括支援センター

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  実際 社会的支援(社会福祉士視点) ✔ 保険 ？ ● 職業や経済的状況がわかる ● 無保険 経済的余裕がない・心理社会的事情がある ● 国保非課税世帯(区分オ/低所得Ⅰ/Ⅱ) 収入少ない ✔ 医療費 払える か？ ✔ 身元不明者⇨警察へ 連絡 ✔ 行政と 連携(生活保護申請/地域包括支援センターから情報) ✔ 入所先施設や支援団体から情報収集 ✔ 家族に制度案内(介護/障害福祉/限度額交付) ✔ 家族関係 ？(疎遠？関わり拒否？) ✔ 療養に選択な物品 購入(クリーニング)・貴重品・金銭管理 ✔ Disposition ？元 生活に戻れる か？

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  令和 医師 心構え ・CureとCare 同時進行 ・現状 社会制度で ベストを尽くす ・社会的支援が必要か評価する ・社会資源調整に 時間がかると認識する ・早期から連携を行う ・一貫性 ある発言を行う(できないことを提示しない) ・医学用語を極力減らして簡潔に話す ・機能予後や今後 見込みについて話す ・家族へ 説明時にSWに同席してもらう

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  救急医にとって病院外 ブラックボックスであった 病院 外(社会資源)を知る必要がある 多職種チームで一緒に取り組む

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  参考図書 生活保護 担当ケースワーカー 精神科医 精神保健福祉も詳しい 医療ソーシャルワーク 2021年10月 発売

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  参考となる YouTube チャンネル 医療費節約チャンネル【りゅう】（旧：医療くん） 医療費・社会福祉制度 ことを詳しく話してくれる たんぽぽ先生 おうち看取り すすめ 在宅医療・介護保険制度 ことについて詳しい 実際に医療者がどう説明するかなども解説 カリスマ社会福祉士 社会福祉士受験 時に最もお世話になった 歴史・現制度・過去問 バランスがいい

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  Take home message ❖ 時間外にしか来れない患者がいる ❖ 治療と並行して社会的支援が必要 ❖ 入院させてほしい理由を聞き共感する 73

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  Geriatric emergency department (高齢者救急外来) 高齢者 スクリーニング 尿道カテーテル使用ガイドライン 内服薬 マネジメント 転倒 アセスメント せん妄と認知症 緩和ケア 救急外来を 高齢者に優しい設計に

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  Geriatric emergency department (高齢者救急外来) ACEP 高齢者救急外来認定制度を開始した

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  Mount Sinai Hospital Emergency department 大人 高齢者 小児

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  高齢者救急外来 デザイン ✔ 滑りにくい・光が反射しにくい床 ✔ 視覚・聴覚補助デバイス ✔ 歩行補助具 ✔ 褥瘡予防マット ✔ 立ち上がりやすい椅子 ✔ 高齢者に配慮したライト ✔ ブランケット

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  多職種カンファ @ER (Multidisciplinary team ) P 薬剤師 PA NP(transition) M W NP(老年専門) 医師

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  第5回救急×緩和エッセンシャルトレーニングコース(E-PET) 申込 こちらから 76

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  救急×緩和ケアセミナー 申込 こちらから

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  救急医・集中治療医 緩和ケア短期研修 パッケージ 麻生飯塚病院 連携医療・緩和ケア科

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  救急医・集中治療医 緩和ケア短期研修パッケージ 1 ３ヶ月コース 基本的緩和ケア 習得 在宅医療 経験 救急、集中治療分野にも応用できるようになる。 2 半年コース 緩和ケア認定医取得を支援 緩和ケアチーム/外来 急性期 緩和ケア 全体像を理解し実践できる。 経験 3 2年コース 緩和ケア専門医取得を支援 ダブルボード医師となる。 急性期 緩和ケアについて院内で指導的立場になる。 ※個別相談に応じてキャリア支援します。

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  第1段 ER編

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  第2段 ICU編

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