#4.
NSTI 致死率20% 手術必須
#5.
問： NSTIをどのように 治療すべきか？
#6.
答（教科書的）：集学的治療 • 整形外科 • 集中治療科 • 形成外科 • 救命救急科 • 皮膚科 • 感染症内科 • 消化器外科 • 総合診療科 • 泌尿器科 • 糖尿病内科 • 麻酔科 • 循環器内科 etc
#7.
#8.
答（私の思う理想）： 『BJのように 一人で手術し 術後も自分でみる。』
#9.
卓越した⼿術⼿技 適切な全⾝管理 溢れる⼈間愛 コミュニケーションエラーなし ■ ⾼すぎる治療費
#10.
無理
#11.
答（私の思う現実的妥協点）： 『 外科系が手術します。』 『 内科系が全身みます。』 共働
#12.
言うは易く行うは難し
#13.
感情 面倒だから。 忙しいから。 自分の専門外だから。 関わるのが嫌だから。 自分は主治医ではないから。
#14.
問： 上手く共働するためには どうすべきか？
#15.
答： 当事者意識を持つ × 共有 治療戦略の
#16.
共有すること： ３つのNSTI
#17.
３つのNSTI 1. Do Not STop Incision. 生検を躊躇うな 2. Need STarting drugs Intravenously. 抗菌薬を投与 3. Need Surgical Treatment Immediately. すぐ手術
#18.
３つのNSTI 1. Do Not STop Incision. ⽣検を躊躇うな 2. Need STarting drugs Intravenously. 抗菌薬を投与 3. Need Surgical Treatment Immediately. すぐ手術
#19.
Q１ NSTIは、どんな病気か？
#20.
表皮 皮下組織 結合織・脂肪織 筋膜 筋肉 Baiu I. Necrotizing Soft Tissue Infections JAMA Patient PageMay 7, 2019
#21.
用語 蜂窩織炎 重症蜂窩織炎 壊死性軟部組織感染症（NSTI） 壊死性筋膜炎（NF） 人食いバクテリア
#22.
私見：外科系の医者として 蜂窩織炎 保存 NSTI NF 人食い バクテリア 手術
#23.
NSTIの分類 Type１複合、２単一、３水 患者 患者 病的 強 い Type 3 細菌 臓器 定数で一定 細 菌 弱 い Type 1 健康 Type 2
#24.
壊死性筋膜炎≒Type２について □ 外毒素 → 微小血管に血栓形成 急速に血管閉塞・組織破壊 → Stevens DJ NEJM 2017 → 激痛、出血なし □ 血栓で白血球が消費→白血球が少ない→排膿なし 同じ細菌なのに、或る者は 蜂窩織炎？或る者はNSTI？ ：詳細は不明
#25.
F R Cockerill 3rd .An outbreak of invasive group A streptococcal disease associated with high carriage rates of the invasive clone among school-aged children.JAMA277:38-43,1997
#26.
Q2 どんな時に疑うのか？
#27.
蜂窩織炎としての 異常性
#28.
PHONES For Surgical Doctor P-pressure (systolic blood pressure <90 mmHg), H-hemorrhagic bullae, O-Out of proportion pain, N-Necrotic skin E-Erythema progressing beyond margins, S-Sensorium altered, For-Fluctuance, Surgical-surgical procedure within preceding 90 days, Doctor - Diarrhea.
#29.
#30.
Q3 内科医はどう思っているのか？
#31.
『自分では開けれない。皮膚科、形成、整形、外科、救急、、、。 何科に頼めばいいんだ、、、。』
#32.
皆の抱える問題
#33.
Q3. LRINEC scoreの使い方は？
#34.
#35.
labo data alone • CRP（≧15mg/dl4点） • WBC（15000～25000/μｌ1点、＞25000／μｌ２点） • ヘモグロビン（11~13.5g/dl 1点、＜11g/dl2点） • 血清ナトリウム（＜135mEq/l2点） • 血清クレアチニン（>1.6mg/dl2点） • 血糖（>180mg/dl1点） Cut off 6点～
#36.
LRINEC＝数字 主観がない 感情が入らない 認知バイアスがない 職種も問わない 経験が要らない
#37.
LRINECの有用性は良く議論されますが、、、 これで100%診察する方 がおかしい。 あるだけまし。 タダ。充分感謝！
#38.
LRINEC score ＝リマインダー説 LRINEC高い蜂窩織炎を見た時「大丈夫？」と思え！
#39.
Q4 NSTIの診断は？
#40.
診断基準 記載なし
#41.
以下の6項目を満たす病態 ①広範な浅筋膜と周囲組織の壊死 ②精神症状をともなう，中等度ないし高度の全身性中毒症状 ③筋層が侵されない ④創および血液中にclostridiaが証明されない ⑤大血管の閉塞がない ⑥病理組織検査で，高度の白血球浸潤，筋膜と周囲組織の壊死，微小血管の血栓。
#42.
本邦の各領域の文献 → ⽣検
#43.
３つのNSTI 1. Do Not STop Incision. 生検を躊躇うな 2. Need STarting drugs Intravenously. 抗菌薬を投与 3. Need Surgical Treatment Immediately. すぐ手術
#44.
NSTIの抗菌薬のファーストタッチ MEPM
#45.
追加を考慮すべき抗菌薬 GAS → CLDM MRSA → VCM 淡水・海洋 → キノロン MINO
#46.
Q「えっ、メロペン？カルバペネムですよね。 使ったら、感染症科に怒られませんか？」
#47.
A 「⼤丈V。」 初療時に細菌は同定できないから その代わり 創部培養・血培を取る ＋ 翌日感染症科（専門家）に聞く、はmust
#48.
３つのNSTI 1. Do Not STop Incision. 生検を躊躇うな 2. Need STarting drugs Intravenously. 抗菌薬を投与 3. Need Surgical Treatment Immediately. すぐ⼿術
#49.
前任地、前前任地での症例を提示 主科は整形外科
#50.
Case1：70歳 男
#51.
培養：Staphylococcus aureus＋ Streptococcus species
#52.
#53.
約１M op 約3M OK
#54.
Case ２ 73歳 女性 DM
#55.
#56.
1st operation(Day 1) Streptococcus agalactiae、 Staphylococcus aureus,Klebsiella oxytoca
#57.
#58.
3rd op (Day 9) ：大きく開けてデブリ追加 ＋NPWT (Day10~20)
#59.
4th op(Day 21) ：二次縫合 1M
#60.
症例３ 67歳 男性 2型DM(HbA1c12.5) SAH 狭心症(NOAC内服)
#61.
#62.
#63.
#64.
Staphylococccus lugdunensis
#65.
1M
#66.
#67.
２M • 感染 なし • 挙上 可 • ADL OK
#68.
私の経験から 疑ったらすぐに手術室へ。局麻も可。 生検／デブリ。可及的早期に行う。 デブリドマンは一度で終わらない。 綺麗になるまで繰り返す。 感染の鎮静後に再建を考える。
#69.
３つのNSTI 1. Do Not STop Incision. 生検を躊躇うな 2. Need STarting drugs Intravenously. 抗菌薬を投与 3. Need Surgical Treatment Immediately. すぐ手術
#70.
問： NSTIをどのように 治療すべきか？
#71.
答： 『 外科系が手術します。』 『 内科系が全身みます。』 共働
#72.
本日の目的： 3つのNSTIを を共有すること
#73.
１ NSTIの診断 Do Not STop Incision！ 生検を躊躇うな
#74.
2 NSTIの抗菌薬 Need STarting drugs Intravenously! 抗菌薬を投与
#75.
3 NSTIの手術 Need Surgical Treatment Immediately ! すぐ手術
#76.
#77.
目の前の患者が苦しんでいるのは、 全身状態が悪いから。 全身状態が悪いのは、感染があるから。 だから、メスを用いて 感染巣を可及的早期に除去する。 それができるのは外科系の医者だけ。
