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胸水：特に膿胸のみかた
永井友基
Award 2022 受賞者
長崎医療センター
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概要
魅力
『胸水を見つけたけど、次に何をする？』を卒業！
胸水の“見つけ方・穿刺・検査の読み方・膿胸のドレナージ判断”まで、実臨床の流れに沿って一気に学べるレクチャー！
✅ 胸部X線で胸水っぽいけれど、「本当に胸水？無気肺？」と迷うことはありませんか？
✅ 胸水を見つけたとき、「とりあえず穿刺」でよいのか、どんな検査を出すべきか迷いませんか？
✅ Lightの基準で「滲出性」と出たら、その結果をそのまま信じていませんか？
✅ 肺炎随伴性胸水・膿胸で、「抗菌薬だけ？ドレナージも必要？」の判断に自信がありますか？
✅ リンパ球優位の胸水を見て、「結核？悪性？」と鑑別が止まってしまうことはありませんか？
この資料は、胸水診療を「胸水があるか」→「穿刺すべきか」→「漏出性か滲出性か」→「好中球優位かリンパ球優位か」→「治療・追加精査をどうするか」という実践的なフローチャートで整理したレクチャーです。特に肺炎随伴性胸水・膿胸について、画像・胸水pH・細菌学的所見をどう使ってドレナージ適応を判断するかまで詳しく解説されています。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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胸水の基礎知識と文献
#1.
みんほす！2026胸水：膿胸を中心に 横浜市立大学大学院 データサイエンス学部ヘルスデータサイエンス学科 呼吸器内科 阿河 昌治
#2.
主に参考にした書籍・文献 Thorax 2023;78(suppl 3):1–42.
#3.
Contents 胸水の基礎知識 胸腔穿刺の適応と検査項目 胸水評価の流れ 好中球優位の胸水の評価と治療方針 リンパ球優位の胸水の評価と治療方針
胸水の評価と診断方法
胸腔穿刺の適応と手技
胸腔穿刺の検査項目と禁忌
滲出性胸水の評価基準
膿胸と肺炎随伴性胸水の違い
胸水の管理とドレナージ
胸水の細胞診と検査方法
胸膜生検と診断の流れ
#4.
Contents 胸水の基礎知識 胸腔穿刺の適応と検査項目 胸水評価の流れ 好中球優位の胸水の評価と治療方針 リンパ球優位の胸水の評価と治療方針
#5.
Q. 健常人では胸水は作られない？
#6.
A. 常に作られているが吸収されるため見た目ほぼ0 壁側胸膜の毛細血管から 約10ml/日作られる。 主にリンパ管から全て吸収 されるので見た目ほぼ0。 健常者の平均胸水量は8±4ml。 リンパ管 胸膜の毛細血管 胸水 画像：OpenAI ChatGPTを用いて作成
#7.
Q. 病気によって水がたまる機序は？複数パターン 画像：OpenAI ChatGPTを用いて作成
#8.
A. 浮腫の機序と考え方は似ている 胸水産生の増加 静水圧の亢進（右心不全・左心不全・SVC症候群） 血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン） 血管透過性の亢進（肺炎・胸膜炎） 腹腔などからの体液移動（肝性胸水） 胸水吸収の低下 リンパ管の閉塞（悪性腫瘍など） 胸管の閉塞（乳糜胸） リンパ管 胸膜の毛細血管 ☓ ERJ Open Res. 2024 Sep 30;10(5):00050-2024.
#9.
胸水貯留の診断 臨床症状、身体所見 胸部X線 胸部CT 超音波
#10.
胸水の臨床症状 胸水の主訴は主に「労作時」呼吸困難。 安静時呼吸困難や呼吸不全は少〜中等量の胸水では見られにくい。 ★胸水貯留量とあわない呼吸困難、低酸素血症があれば肺炎や 血栓等の合併の可能性を考える。 胸膜炎をきたしている場合には吸気で増悪する胸痛も。 その他の症状は原因疾患によって様々。 Open Access Emerg Med. 2012;4:31–52.
#11.
胸水の身体所見 片側の呼吸音減弱が胸水を疑う糸口になる事はある。 浮腫・腹水等の全身の体液貯留傾向がないかの評価は必須！ Am Fam Physician. 2014 Jul 15;90(2):99-104.
#12.
胸水貯留の画像診断で大切な点 正面X線写真でCP angleが不明瞭になるのに200ml弱 側面X線写真で背側のCP angleが不明瞭になるのに50ml の胸水貯留が必要とされる。 50ml強の胸水貯留を発見する臨床的意義はあまりないので、 胸水を評価するためだけに側面写真は撮らなくて良い。 Radiology. 1973;109(1):33–35.
#13.
Q. CP angleがdullかな？という症例で胸水貯留を確定するために何の検査する？ 自験例
#14.
A. エコー胸水の原因評価も含めて行うにはCT
#15.
Q. この患者さんは胸水貯留している？根拠は？ 自験例
#16.
A. 無気肺 ポイントは気管の偏位と横隔膜 自験例
#17.
Q. この患者さんは胸水貯留している？根拠は？ 自験例
#18.
A. 大量の胸水貯留が疑われる 健側への気管偏位 自験例
#19.
Contents 胸水の基礎知識 胸腔穿刺の適応と検査項目 胸水評価の流れ 好中球優位の胸水の評価と治療方針 リンパ球優位の胸水の評価と治療方針
#20.
胸水に対する胸腔穿刺の適応 新規の片側胸水で安全に穿刺可能。 安全：体位取れる＋エコーでスペース十分（慣れるまでは2cm以上） 両側胸水だけど左右差が明らかにある。 両側胸水だけど原因がはっきりしない。 ※両側で左右差なく、心不全など原因明らかならまず原疾患の治療。
#21.
胸腔穿刺する時のコツ 胸水は体位で動く。 →坐位にして尾側に貯めると穿刺はし易い。 側臥位は患者さんは楽だが、穿刺の難易度は上がる。 臨床的に膿胸が疑われる場合には、胸腔ドレーン留置に 移行できる様にドレーン用の物品（ドレーン・縫合セットなど） を準備しておくとスマート。 OpenAI ChatGPTを用いて作成
#22.
胸腔穿刺の時にルーチンで提出する検査例 LDH、TP、糖 pH 細胞数、細胞分画 細胞診 培養検査（一般細菌・抗酸菌） ADA 複数回の処置は避けたい＋追加できない検査も多い →広めに検査は出しておく！（偽陽性のリスクはある）
#23.
症例により提出する検査と目的 NT-proBNP、Alb 利尿薬使用中の心不全患者の評価 後述 T-chol、TG 乳び胸水の鑑別 アミラーゼ 膵炎・食道破裂・癌で上昇 CEA 肺腺癌を考える時 ヒアルロン酸 悪性胸膜中皮腫を考える時
#24.
胸腔穿刺の禁忌 特にない。抗血栓薬は止められるなら事前に止める。 PTが正常の1.2〜2倍、血小板＞5万程度の軽度の異常であれば 出血リスクは上昇しない。 凝固異常のある患者さんに対する胸腔穿刺/ドレナージでの 大出血や死亡率は1%未満。 Transfusion. 1991 Feb;31(2):164-71. Chest. 2021 Nov;160(5):1875-1889. 合併症を心配しすぎも良くないが、 血小板減少や凝固異常が高度の時には要注意！
#25.
胸腔穿刺施行時の合併症：0.6-11% 大動脈、心臓の誤穿刺：特に左側の穿刺で注意 肋間動脈穿刺：肋骨上縁でアプローチしても一定数避けられない 気胸：貯留量が少量の時 排液中にリーク出てくると怪しい 再膨張性肺水腫：用手で多量に排液する時
#26.
再膨張性肺水腫 リスク：①肺の虚脱期間が長く ②虚脱の程度が大きく ③介入によって肺の拡張が早い時 に発症しやすい。 病態：介入した側のみで限局したARDS。 胸水の場合には1.5L/日以下の排液ならリスク下がるが、 体格が小さい人では1L/日にしておいた方が無難。 排液中に誘因なく咳込み始めた時に疑い、一度排液を止める。 治療：呼吸管理のみ。 Clinics (Sao Paulo). 2010;65(12):1387-1389.
#27.
血性胸水と血胸 胸水が見た目赤いと「肋間動脈穿刺したか？」 と不安になるが、多くの場合血性胸水。 500mlの胸水に1mlの血液が混入するだけで 血性になる。 滲出性胸水の40%以上、漏出性胸水の約15%が血性胸水。 血液そのものの様な色をしている時や不安な時はHt測定 →Ht胸水/血清比＞50%で血胸の診断。 Clin Case Rep. 2022 Feb 23;10(2):e05486.
#28.
Contents 胸水の基礎知識 胸腔穿刺の適応と検査項目 胸水評価の流れ 好中球優位の胸水の評価と治療方針 リンパ球優位の胸水の評価と治療方針
#29.
胸水評価のフローチャート 胸水の存在の評価 明らかに漏出性が疑われる？ 例：心不全・腎不全 疾患に応じた治療 はい 胸腔穿刺を実施 以下検査提出項目 LDH、TP、糖、pH 細胞数、細胞分画、細胞診、培養検査（一般細菌・抗酸菌）、ADA Lightの基準 疾患に応じた治療 漏出性 滲出性 いいえ 細胞分画などで原因評価 疾患に応じた治療 診断確定 診断つかない 詳細な原因評価・呼吸器コンサルト
#30.
胸水評価のフローチャート 胸水の存在の評価 明らかに漏出性が疑われる？ 例：心不全・腎不全 疾患に応じた治療 はい 胸腔穿刺を実施 以下検査提出項目 LDH、TP、糖、pH 細胞数、細胞分画、細胞診、培養検査（一般細菌・抗酸菌）、ADA Lightの基準 疾患に応じた治療 漏出性 滲出性 いいえ 細胞分画などで原因評価 疾患に応じた治療 診断確定 診断つかない 詳細な原因評価・呼吸器コンサルト
#31.
Lightの基準 胸水LDH＞血性LDH正常上限の2/3 胸水/血性TP＞0.5 胸水/血性LDH＞0.6 3つのうち1つ以上を満たせば感度98%、特異度83％で滲出性胸水。 =感度が高いので1つも満たさなければ漏出性胸水と言える。 特異度はほどほどなので、満たしても必ずしも滲出性とは言えない。 出典：Vanderbilt University Medical Center
#32.
滲出性胸水の意味 癌、感染症など胸膜に炎症を来す 疾患で胸水が貯留していることが多い。 ≒呼吸器内科領域の病気の可能性が高い。 漏出性胸水に含まれる大多数は、呼吸器内科の病気ではない →基本的に利尿薬や全身管理などが主体になる。
#33.
Q. 心不全による胸水が怪しい時に滲出性だったら? ①検査結果を受け入れて滲出性になる原因を考える。 ②やはり漏出性（心不全による胸水）の可能性を考える。
#34.
A. ①検査結果を受け入れて滲出性になる原因を考える。 ②やはり漏出性（心不全による胸水）の可能性を考える。
#35.
心不全の胸水の内15〜20%はLightの基準で滲出性 心不全の胸水は、利尿薬を使用している時に滲出性になりやすい。 心不全による胸水が疑われるセッティングで滲出性の場合 血性TP-胸水TP＞3.1 g/dL 血性Alb-胸水Alb＞1.2 g/dL であれば心不全による胸水と評価できる。 胸水NT-proBNP>1500 pg/mLで評価できるが、血性NT-proBNP との相関もあるので、臨床的に心不全を疑う時は滲出性胸水でも 心不全を疑う。 PLoS One. 2015;10(8):e0134376.
#36.
胸水評価のフローチャート 胸水の存在の評価 明らかに漏出性が疑われる？ 例：心不全・腎不全 疾患に応じた治療 はい 胸腔穿刺 LDH、TP、糖、pH 細胞数、細胞分画、細胞診、培養検査（一般細菌・抗酸菌）、ADA Lightの基準 疾患に応じた治療 漏出性 滲出性 いいえ 細胞分画などで原因評価 疾患に応じた治療 診断確定 診断つかない 詳細な原因評価
#37.
滲出性胸水 細胞分画 好中球優位 リンパ球優位 その他
#38.
滲出性胸水 細胞分画 好中球優位 リンパ球優位 頻度の高い、好中球優位とリンパ球優位の胸水に関して解説します その他
#39.
Contents 胸水の基礎知識 胸腔穿刺の適応と検査項目 胸水評価の流れ 好中球優位の胸水の評価と治療方針 リンパ球優位の胸水の評価と治療方針
#40.
好中球優位（＞50%）の滲出性胸水 細菌感染に伴った胸水 膿胸 石綿関連胸水の初期 肺塞栓 リウマチやSLE
#41.
肺炎随伴性胸水でリンパ球優位になることも 10-20%の肺炎随伴性胸水がリンパ球優位になると報告。 時間の経過した（2週間目安）胸水でリンパ球優位になりやすい。 リンパ球優位の滲出性胸水でも臨床や画像の所見から細菌性が 疑わしい時は抗菌薬±ドレナージで治療する。 失敗談 J Thorac Dis. 2025;17(10):8887-8892.
#42.
Q. 膿胸と肺炎随伴性胸水との違いは？
#43.
A. 見た目が膿かどうか。割と主観的。 自験例
#44.
膿胸・肺炎随伴性胸水の分類 細分化された分類もあるが、実用的なのはACCP分類。
#45.
イギリスのガイドラインでは、非膿胸の感染性胸水では、pHを重視 Thorax 2023;78(suppl 3):1–42. 膿性ではない 好中球優位の胸水 pH>7.4 ドレナージ不要 胸水量、たまり方 糖＜72、LDH＞900なら ドレナージ必要 7.2<pH<7.4 pH<7.2 ドレナージ必要
#46.
イギリスのガイドラインでは、非膿胸の感染性胸水では、pHを重視 Thorax 2023;78(suppl 3):1–42. 膿性ではない 好中球優位の胸水 pH>7.4 ドレナージ不要 胸水量、たまり方 糖＜72、LDH＞900なら ドレナージ必要 7.2<pH<7.4 pH<7.2 ドレナージ必要
#47.
Q. どのたまり方がドレナージ必要そう？ ① ② ③ ④ 全て自験例
#48.
A. ②、③ ① ② ③ ④ 全て自験例
#49.
Split sign（胸膜が肥厚し液体で分離される）＋形状がレンズ型→膿胸を示唆する。
#50.
隔壁化されて複数のスペースに胸水が貯留する時はドレナージがうまくいかないことが多い
#51.
胸膜炎は画像の変化が早いことも 細菌性胸膜炎の患者で急速に胸水が 増える症例を経験する。 頻度は不明。 特に胸痛の訴えが強い場合には1-2日間隔での 胸部X線評価を実施する。 入院時に微量胸水でも甘く見ない！ Day 1 Day 2 Cureus. 2022 Jul 18;14(7):e26968.
#52.
Q. 臨床経過や検査所見から膿胸を疑った。当直中に胸腔穿刺や胸腔ドレナージすべき？
#53.
The sun should never set on a parapneumonic effusion.肺炎随伴性胸水を評価せず日を越してはならない。 S A Sahn, R W Light
#54.
The sun should never set on a parapneumonic effusion.肺炎随伴性胸水を評価せず日を越してはならない。 という格言はあるが、敗血症になっていなければ 血液培養だけ採取して抗生剤開始 →翌日の胸水評価・ドレナージでも問題にならない（私見）。 6時間以内など超早期のドレナージが予後を改善したという報告は なく、24時間以内に処置できれば十分。 待機的ドレナージのデメリットは胸水培養の陽性率が低下。 S A Sahn, R W Light
#55.
排液の方法：穿刺排液？ドレナージ？ ガイドライン（BTS 2023）は14Fr以下の細径でドレナージ推奨。 ※粘稠な場合ドレーン閉塞のリスクがあり、日本では20Frが主流。 反復の穿刺排液がドレナージに劣るという報告もない。 粘稠度が低く膿胸腔が複数ある場合には、穿刺排液で粘る事も可。 ドレナージが基本なので、使える資源とスキルで判断する。 穿刺排液していると、ドレーンを入れるスペースが狭くなり 後から入れる時の手技の難易度が高くなる可能性は考慮しておく。
#56.
肺炎随伴性胸水・膿胸の原因菌 胸水からの原因菌検出率は40-60%。 混合感染が多く、嫌気性菌は偽陰性も多い。
#57.
肺炎随伴性胸水・膿胸の抗生剤選択@市中 第一選択：ABPC/SBT（スルバシリン®）3g 6-8時間毎 第二選択：CTRX（セフトリアキソン®）2g 24時間毎 ＋MNZ（フラジール®）500mg 1日3-4回 抗生剤の選択より適切なドレナージの方が重要！
#58.
肺炎随伴性胸水・膿胸の抗生剤治療期間 カテゴリー1-2は経過良ければ1-2週間の治療期間で十分。 カテゴリー3-4はドレナージの経過次第。4週以上になることも。
#59.
肺炎随伴性胸水・膿胸の原因評価 誤嚥 口腔内不衛生 アルコール多飲 免疫不全（糖尿病など） 逆流性食道炎 ＞「既往はないし歯も悪くない」と患者さんが言う場合にも、 入院後に血糖チェックや歯科評価はしてもらう。 PLoS One. 2012;7(1):e30074.
#60.
入院後の管理：ドレーン関連 胸部X線は基本連日撮影（ドレーンの位置確認と胸水量確認） 排液が減少した場合、経過が良い場合もドレーン閉塞の場合も あり、X線の状況で判断。 ドレーン抜去基準：排液が50ml/日。
#61.
ウロキナーゼの胸腔内投与と胸腔内洗浄 フィブリン塊を融解≒サラサラにして、胸水の排液を促す。 保険適応外でも実地臨床ではよく使われていたが、現在は出荷 停止中になっている。 生理食塩水の胸腔内洗浄を行なっている施設も多いが、2026年に 線維組溶解剤に上乗せのメリットないとする報告もあり、 実施する根拠は不明確。 Eur Respir J. 2026;67(6):2501715. 入院 日数
#62.
手術適応と相談すべきタイミング 外科的な治療を行うべきかの基準はない。 本邦でのガイドラインでは、必要であれば早期の手術を推奨。 ドレーンを留置しても十分に排液できない ＋抗生剤使っても反応性が乏しい →入院1週間をメドに呼吸器外科医に相談。施設の方針も確認要。 外科治療を要する疾患と認識するのが重要！
#63.
手術ってどんなことする？ World J Emerg Surg. 2022 Aug 29;17:46. フィブリン：隔壁を作って多房化させる フィブリンを除去して排膿する
#64.
Contents 胸水の基礎知識 胸腔穿刺の適応と検査項目 胸水評価の流れ 好中球優位の胸水の評価と治療方針 リンパ球優位の胸水の評価と治療方針
#65.
この症例はリンパ球優位の胸水として精査必要？ ＜胸水＞ 好中球 20%、リンパ球 75%、その他5% LDH 100 U/L、TP 2.0 g/dL ＜血清＞LDH 250 U/L、TP 6.0 g/dL
#66.
滲出性胸水の確認が必ず先！ 胸水の存在の評価 明らかに漏出性が疑われる？ 例：心不全・腎不全 疾患に応じた治療 はい 胸腔穿刺 LDH、TP、糖、pH 細胞数、細胞分画、細胞診、培養検査（一般細菌・抗酸菌）、ADA Lightの基準 疾患に応じた治療 漏出性 滲出性 いいえ 細胞分画などで原因評価 疾患に応じた治療 診断確定 診断つかない 詳細な原因評価・呼吸器コンサルト
#67.
リンパ球優位の滲出性胸水の鑑別 結核 悪性胸水（悪性胸膜中皮腫・肺癌・乳癌・リンパ腫など） その他（黄色爪症候群、乳糜胸、CABG後、膠原病関連など） 結核と悪性胸水が90%以上を占めると報告されている。
#68.
リンパ球優位の滲出性胸水で重要な検査 LDH、TP、糖 pH 細胞数、細胞分画 細胞診 培養検査（一般細菌・抗酸菌） ADA
#69.
胸水細胞診 悪性胸水の検出感度は約50%。 2回目の検査で診断つくことあるが、3回以上はほぼ意味ない。 他の検査より量が必要（可能なら50ml以上）。 がん種によって診断性能異なる。特に中皮腫の感度低い。 原発巣 感度（95% CI） 乳腺 70.7%（57.3–81.9） 血液疾患 40.0%（22.6–59.4） 肺癌 56.0%（48.1–63.7） 中皮腫 6.1%（2.8–11.2）
#70.
胸水抗酸菌検査 結核性胸膜炎で 塗沫陽性率 3-6% PCR陽性率 18-60% 培養陽性率 30%台と診断性能は高くない。 結核性胸膜炎の20-50%に肺結核を合併するため 結核性胸膜炎を疑う場合、喀痰検査も実施する。 肺の影は無くても検査必要！ 画像：OpenAI ChatGPTを用いて作成
#71.
確認：喀痰/胸水で抗酸菌塗沫陽性の対応
#72.
胸水ADA ADA≧40U/Lのカットオフで感度・特異度90%以上と報告。 細菌性胸水や悪性胸水でも上昇する。 ADA≧150U/Lなど著明な上昇では細菌性や悪性を疑う。 有病率で検査の使い方を変える！BTSのガイドラインでも 有病率が低い集団では除外に 有病率が高い集団では確定診断に使うべきと記載。
#73.
リンパ球優位の滲出性胸水＋ADA⇧で結核性と診断して良い？ 高齢で胸膜生検のハードルが高い場合には診断的治療はあり。 1-2ヶ月程度の治療で効果がなければ再評価。 若年者でリスクがない場合、可能なら胸膜生検を実施すべき。 結核性胸膜炎疑いでの胸膜生検のメリット →①確定診断がつけられる ②感受性試験の実施が可能
#74.
リンパ球優位の滲出性胸水で診断つかない時は？
#75.
胸水評価のフローチャート 胸水の存在の評価 明らかに漏出性が疑われる？ 例：心不全・腎不全 疾患に応じた治療 はい 胸腔穿刺を実施 以下検査提出項目 LDH、TP、糖、pH 細胞数、細胞分画、細胞診、培養検査（一般細菌・抗酸菌）、ADA Lightの基準 疾患に応じた治療 漏出性 滲出性 いいえ 細胞分画などで原因評価 疾患に応じた治療 診断確定 診断つかない 詳細な原因評価・呼吸器コンサルト
#76.
胸水以外の所見を伴う主な疾患 自己免疫性疾患：RA、SLE、シェーグレン症候群、 IgG4関連疾患など。RAは関節症状なし胸水先行例が10%ほど存在。 基本は臨床症状や他の検査で疑う時に評価する。 黄色爪症候群： 黄色く変色した爪（右図） リンパ浮腫 胸水や気管支拡張症が3徴。 Meigs症候群：良性卵巣腫瘍＋胸水、腹水。 CMAJ. 2009 Oct 27;181(9):614.
#77.
造影CTとPET/CT 造影効果を伴う結節がある場合 悪性胸水を考える。 造影CTやPET-CTで特定の診断が得られることも期待するが、 胸膜生検を行う部位を選択するために行なっている要素もある。 Cureus. 2024;16(8):e67118.
#78.
胸膜生検 局所麻酔/全身麻酔胸腔鏡とCT/エコーガイド針生検が主流。 診断率は胸腔鏡＞CT/エコーガイド。 施設によってできる処置が異なるため、施設の状況確認要。 画像：OpenAI ChatGPTを用いて作成
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