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本当にあった診断エラーの話～症例から考える、見逃しを減らすための振り返りとQI～
順天堂大学
40,338
86
投稿した先生からのメッセージ
【順天堂越谷病院 2027年1月開院】
宮上先生が新病院立ち上げの仲間を募集中です！
「新しいチームを一緒に作ってみたい」
「埼玉・越谷にゆかりがある」
など、少しでも気になった方はぜひお声がけください。
▼総合診療科 特設サイトはこちら
概要
今回のスライドでは、診断エラーについて、実際に経験した症例や身近で起きた症例をもとに整理しました。
「精神的なもの」に見えた四肢麻痺、胃腸炎に見えた腹痛・嘔吐、腎盂腎炎に見えた発熱・腰痛。
診断エラーは、知識不足だけでなく、認知バイアス、疲労、感情、引き継ぎ、検査や読影のコミュニケーション、多職種との関係性などが重なって起こります。
大切なのは、エラーを起こした人を責めて終わるのではなく、診療過程を振り返り、同じエラーを減らすために教育・多職種連携・QIにつなげていくことです。
また、今後立ち上がる順天堂越谷病院の総合診療科でも、こうした診断エラーの振り返りやQI、多職種連携を大切にした診療・教育に取り組んでいきたいと考えています。
外来・救急・病棟での診断を見直すきっかけとして、ぜひご覧ください。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
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テキスト全文
診断エラーとQIの重要性
#1.
診断エラーとQI 順天堂大学総合診療科 宮上 泰樹
#2.
アイスブレイク代わりに・・・ この山は? ヒント：コロラド州にある有名な山脈
#3.
88 86 84 82 80 78 76 74
脊髄硬膜外血種の症例
診断エラーのリスクと対策
脊髄硬膜外血種の診断
診断エラーの頻度と要因
診断エラーのBIG3と症例
虫垂炎と診断エラーの実態
診断エラーの影響と防止策
診断エラーを減らすための教育
Difficult Patientへの対応
Fishbone diagramによる分析
診断エラーの組織的要因
越谷病院の新たな取り組み
診断エラーの教育と知識強化
多職種連携の重要性
越谷病院の採用情報と活動
#4.
My Body Weight's Trend Renew 88 86 84 82 80 78 76 74 Japan Life's MAX Japan
#5.
My Body Weight's Trend Renew 88 3度の 車上荒らし 86 84 82 80 78 76 74 Japan 人生最高体重 Japan
#6.
今回は本当にあった怖い話 本当にあった怖い話 悪夢の四肢麻痺
#7.
72歳 男性 起床時の突然発症の頚部痛・四肢麻痺で救急要請。 外傷のエピソードなし 既往歴:HT 狭心症 来院時バイタル 意識清明 HR98 BP138/82 RR14 BT37.2℃ SpO2:98%(RA) MMTは両上下肢で3程度とのこと 頸部のNRSは12
#8.
医師A(卒後3年目) 診察しようとしたところ 痛い痛いと大騒ぎ ＆ 大暴れ 早く何とかしてくれー！とのこと 見た目はすこぶる元気 頭頚部・胸部・腹部所見特記すべきなし 感覚は簡易で左右差なく低下なし。 筋力はMMT低下していそうだが、毎回少し違う？ もしかして・・ とは言え、頭部と頚部に何か問題があってはいけないと思い CTオーダーし朝カンファへ
#9.
医師B 4年目へ引継ぎ 「メンタルっぽい人だけど、器質的疾患は除外しておいた 方がいいと思いCTだけ予約しましたよー」とのこと 医師Bが診察すると 「早く痛みをとってくれー」 相も変わらず、痛がるものの多弁で元気そう 移動後MMTを取り直すと4以上はありそう とりあえず、CTを見て大きな問題ないことを確認。
#10.
上司に相談し ⇒精神的なものと考えて、アセトアミノフェン1T内服させた。 その後痛みは著明に改善。めでたしめでたし。 患者はERで糸が切れたように崩れ 家族の怒鳴り声が響いた。 その後急いでMRIを取ったところ・・・
#11.
診断:脊髄硬膜外血種
#12.
終わった。。。
#13.
さてあなたならどうする？
#14.
まさにこの時 そしてたいじゅは、 ほけんがいしゃにでんわをかけた
#15.
この時感じた疑問 診断エラーしたらもう医師としておしまいなのか エラーを減らそう！という考えの方が大切じゃないか まずは環境作りだと考え 2018年に診断エラーWorking Groupを立ち上げ 2022年に良質な診断Working Groupに改名 現在に至る
#16.
この症例を通じて伝えたいこと ・精神疾患だという思い込みは非常に危険 ・エラーした人を孤独にしてしまうのは良くない ・どうしたら次同じ失敗をしないか考えることが重要
#17.
脊髄硬膜外血種とは？ • 外傷が20-30%、特発性が40-60% Br J Neurosurg.2013;27:712–7. J R Army Med Corps.2010;156:255–7. • 特発性の原因は 抗凝固薬、抗血小板薬、ヘルニア、動静脈奇形、悪性腫瘍 Surg Neurol Int. 2019;3:10:247. 特に・・・抗血小板薬内服者が多い。 発症は頚椎の6-7番が多い(可動域が大きく動脈が破裂しやすい) Surg Neurol. 2008;69:253-60.
#18.
画像診断について 45.5%しか診断出来ない。 CTでは 急性期だとわずかに高吸収域に留まる。 100%検出可能 MRIではほぼ ⽇救急医会誌. 2016;27:107-13.
#19.
脊髄硬膜外血種と診断エラー 44%に診断エラー 脳梗塞と間違えられやすい。 Why・・・・ 片側性の麻痺が高頻度(約 50%で起こる) Surg Neurol. 2008;69:253-60.
#20.
エラー総論＋QI 診断エラーを全部学ぶのは難しいので ・定義 ・頻度 ・要因 ・対策 を中心に
#21.
診断エラーの定義 ① 診断の見逃し（Missed diagnosis) Aという疾患に罹患しているが、罹患していないと診断した。 例)肺の異常陰影→非特異的結節→実は肺癌。。。 ② 診断の間違い（Wrong diagnosis) Aという疾患であるが、Bという別の疾患と診断した。 例)胃腸炎と診断したけど実はAMI。 ③ 診断の遅れ（Delayed diagnosis) Aという疾患の診断が適切なタイミングで行えなかった。 例)大動脈解離を3日後に診断した。
#22.
診断エラーの定義 最新の定義(2015)は 患者の健康問題について正確で適時な解釈がなされない もしくは その説明が患者に伝わらないこと National Academies Press. 2015.
#23.
診断エラーの頻度 救急外来で診断エラーの起きる頻度は？！
#24.
12％ Berner ES, Graber ML. AmJ Med. 2008;121:S2–S23.
#25.
診断エラーの頻度 患者は 人生のうち一度は 診断エラーに遭遇するとも National Academies Press. 2015.BMJ Qual Saf 2014;23:727-31.JAMA 2003;289:2849-56. Med Care 2000;38:261-71. N Engl J Med 1991;324:370-6.BMJ Qual Saf 2013;22:672-80.
#26.
診断エラーの頻度 Hospitalist急変Ver 入院患者でICUに搬送もしくは死亡となった患者が対象 23％ 診断エラーの頻度は 41.6％ エラーのうち結果的に死亡にいたった頻度23.3% エラーのうち、患者に何らかの害が起きた頻度 JAMA Intern Med. 2024 Jan 8:e237347
#27.
入院患者のエラーの要因とは？ 入院直前(2週間以内)の 2回以上の外来受診は 診断エラーのハイリスク 米国は ・病棟と外来でケアの分断 ・適切性の高い申し送りの機会の喪失 J Gen Intern Med. 2026 May 22.
#28.
診断エラーの頻度 診断エラーを起こしやすい疾患は？！
#29.
診断エラーのBIG3 ・アメリカの訴訟症例を後ろ向きに振り返った結果 感染症 38% 血管イベント 23% 腫瘍 13% の3つが原因の 74%を占めていた。 Diagnosis (Berl). 2019 Aug 27;6(3):227-240
#30.
脳卒中 25%％ 心筋梗塞 22％ DVT 14％ 大動脈解離 12％ 動脈血栓 7％ 菌血症 18％ 髄膜/脳炎 14％ 椎体炎 13％ 肺炎 10％ 感染性心内膜炎 6％ 肺癌 17％ 乳癌 16％ 大腸・直腸癌 12％ 前立腺癌 5％ 悪性黒色腫 5％
#31.
診断エラーの疫学 Big 3ではなくTOP5 米国のデータで 脳卒中 肺塞栓 肺癌 肺炎 敗血症 が診断エラー全体で起きた有害事象 のうち 38.7％を占めていた。 BMJ Quality & Safety 2024;33:109-120.
#32.
訴訟にいたる初期診断とは！？ 風邪でしょう。 うん、軽い胃腸炎ですね。 今回の検査で特に、異常なかったので気のせいですよー。 Plos One. 2020 Aug 3;15(8):e0237145 救急外来の訴訟では？？ West J Emerg Med. 2023 Mar; 24(2): 340–347. あ、風邪ですね。 うん、軽い胃腸炎ですね。 片頭痛ですよー。
#33.
今回は本当にあった怖い話 本当にあった怖い話 初期診断の胃腸炎は要注意
#34.
来院前 あなたは5年目の医師で救急当直中です。 感染性胃腸炎ばかり来院する日、この日も5人の胃腸炎患者が。。 そんな折に、7年目のイケイケな先輩からPM11時に救外へ電話が。。 「ちょっと胃腸炎ぽいんだけど、朝からお腹痛くて、結構吐いてて、 辛いから救急車で行くわ！」 とのこと。 確かに元気なさそうだけど・・・ 救急車って・・・と思いながら プリンペランと外液を持ちながら待っていました。
#35.
来院後 3日前に子・妻が近医で感染性胃腸炎と診断されたとのこと。 本日の昼に生カキを摂取し、胃腸炎と自己診断。 更なる問診と身体診察しようとしたところ 「胃腸炎ってわかってるんだから、いいから点滴してよー」 とのこと。 簡単にササっと診察し、一応超音波も施行。 有意な所見なくそうか胃腸炎かー、と納得し補液で経過観察。
#36.
来院後その② 診断が合っているか心配になり、他の上司に一応連絡。 イチから経過をプレゼンしていると・・・ ①そもそも嘔吐と腹痛の順番を確認していないこと ②若い男性の腹痛・嘔吐のcommonである虫垂炎が鑑別できていないこと ③目的のない検査は精度が低いこと を指摘された。
#37.
点滴している上司の元へ 嘔吐・腹痛は、腹痛が先とのこと。 何なら今、少し下腹部に移動してきているとのこと。 造影CT検査を施行したら・・・
#38.
#39.
診断：急性虫垂炎
#40.
虫垂炎と診断エラー 虫垂炎陰性例で 虫垂炎として手術されたケースは10%ほどあり。 1998⇒2007でエラーの頻度は減っている。 女性のほうが虫垂炎エラー例が多い(71% VS 28%) 女性の虫垂炎はCTで診断精度上昇するという報告も。 女性は、卵巣腫瘍・嚢腫がmimic 男性は憩室炎がmimic Am J Surg. 2011 Apr;201(4):433-7. Am Surg. 2004 Oct;70(10):850-3.
#41.
虫垂炎と診断エラー論文 from JAPAN 26.2% 診断の遅れの頻度は、単一施設で 遅延リスクを減らす因子は 右下腹部の圧痛 下痢がない 症状発現後6時間以内 総合診療医の診察 PLoS One. 2022 Oct 20;17(10):e0276454.
#42.
虫垂炎と画像診断 急性虫垂炎の診断における 腹部エコーとCTの有用性を比較 腹部CTの感度、特異度94％および95％、 腹部エコーの感度、特異度86％および81％ 一部のスペシャリストが腹部エコーを行ったときのみ、 有用性が認められることが報告されている。 Radiology. 2006 Oct;241(1):83-94. Ann Intern Med. 2004 Oct 5;141(7):537-46.
#43.
なぜ我々は 診断を誤るか？ 知識 怖い人 態度 協調性 システム 技術 情熱 経験 心
#44.
診断エラーの要因 100誤診例の検討 原因割合 7% 過失なし 19% システム関連のみ 46% 認知バイアスのみ 28% システムと認知バイアス両方 知識の誤りは３％程度のみ!! Arch Intern Med. 2005;165(13):1493-1499. doi:10.1001/archinte.165.13.1493より引用
#45.
潜在意識下で直観的・短絡的な思考により陥ったエラーの事。 提案されているものだけでも100以上 名前等は覚える必要は無いが、体感し今後につなげる必要がある。 Heuristics ヒューリスティック： ショートカット的、潜在意識下の判断が極めて効率的。 うまくいっている場合はこう呼ぶ。
#46.
バイアスの 種類は 100以上...
#47.
先ほどのケースは 上司が先に診断を伝えてしまったことにより Diagnostic momentum:診断の勢い 最初に胃腸炎と言われたことで胃腸炎を想定してしまった Premature Closure:早期閉鎖 最初に胃腸炎を想起すると胃腸炎で診断を決定づけてしまう
#48.
バイアスの影響を受けやすい一般的な10の状況 バイアスを受けすい状況 引継ぎ患者 1つ診断すると安心する。 他者の診断を信じすぎる。 診断中に邪魔が入る。 第一印象に頼る。 疲労・不眠など 患者に対する陽性・陰性感情がある。 キャパ超えをしている。 診断を決めつける。 除外診断をきちんとしていない。
#49.
HALT method Hungry : 空腹 Angry ：怒り Loneliness：孤独 Tired：疲れ HALTを感じたら一度止って 考えてみよう！
#50.
ノイズも1つの要因 米国の裁判で ・黒人にのみ厳しい判決をする ・好きな野球チームが負けた後には、判決が厳しくなる 人により個人差が大きく正解がズレる事象？を示す 専門医は自身の専門診療の領域と捉えがち みたいな
#51.
診断エラーなぜ悪い？？ 診断エラーは患者に害を及ぼす。
#52.
アメリカの死因 BMJ 2016;353:i2139.
#53.
診断エラーの被害者数 少なく見積もっても 55万人/年 BMJ Quality & Safety 2024;33:109-120.
#54.
Defensive Medicine? 訴訟を避けるために オーバーな検査をしたり、危険な手技を避けたりしてしまうこと 医療訴訟を起こした医師の 93 %がDefensiveに。。 42 %が危険な手技や合併症の多い検査や複雑な患者を避けたり。 JAMA. 2005 Jun 1;293(21):2609-17
#55.
診断エラーの頻度と有害について 診断エラーのうち半分は患者に害を与える。 BMJ Qual Saf. 2017 Jun;26(6):484-494. 医療訴訟の原因として最多で、負担額も最多。(認知エラー) J Hosp Med. 2011;6(3):109–14.
#56.
診断エラーを減らすにはどうすれば！？
#57.
診断エラーを減らすためには!? ➀教育による介入 ➁チェックリスト ➂認知強化戦略 ➃振り返りシステム ➄テスト ➅エラーしたら罰則を設けたり激しく叱責する。
#58.
エラーしたら罰則を設けることについて 病棟内の薬の誤投与の頻度について 厳しい看護師長 そうでないチーム 表立ったエラー 少ない 多い 隠れたエラー とても多い 変わらず The Journal of Applied Behavioral Science, 40(1), 66–90.
#59.
診断エラーを減らすためには!? • 診断過程を振り返ることで、診断の正確性が上昇 Eur J Intern Med. 2013 Sep;24(6):525-9 • 振り返りなど教育的介入で、診断エラーが減少 Med Clin North Am. 2018 May;102(3):453-464 • 教育による介入,チェックリスト,認知強化戦略, 振り返りの導入,テストなどはどれも有用だったが 振り返りの導入が最も有用だった BMJ Qual Saf. 2016 Oct;25(10):808-20
#60.
振り返りの方法について M＆Mカンファレンスのように診断エラーカンファレンスを 個人攻撃にならないように、どうしてそうなったかを考察 Root Cause Analysis (Fishbone Diagram)を使用する 最後に同じエラーをしないためにどうするかの提案をする
#61.
今回は本当にあった怖い話 本当にあった怖い話 恐怖の反転 高齢者の発熱・腰痛
#62.
まずはセッティングから 市中病院 コロナそこそこ流行っていたころ 医師4年目 基本的には1人で診療 放射線科常勤あり 即日読影可能
#63.
76歳 女性 主訴:左腰痛・発熱 現病歴:来院3日前より、腰痛が出現。その後より39℃台の発熱あり。 来院前日には体動困難となったことを家族が心配しPM4時に救急搬送。 既往歴:アルツハイマー型認知症 (HDS-R10点、FAST分類 内服:ドネペジル・バルプロ酸・クエチアピン 要介護2 5)
#64.
76歳 女性 JCS1-3 BT38.2℃ HR108回 BP128/72 RR22 SpO2: 98% 肺野 清, 心音 整 心雑音なし 腹部 平坦 軟 圧痛はっきりしない 左CVA tenderness陽性 L/D: WBC: 11,800/μL (Neutro 87.9%) CRP: 18.5mg/dL 肝機能障害なし 腎機能障害軽度(CCr=19mL/min/1.73m2) 尿は混濁尿 白血球3＋、亜硝酸塩＋、細菌2＋(グラム染色でGPC)
#65.
単純CT(腎機能障害のため) 読影コメント 診断:右腎盂腎炎疑い 肺炎像なし 腎周囲の毛羽立ちあり
#66.
Assesment CVA陽性だし、尿所見も陽性だし、腎周囲の毛羽立ちもあるし、 腎盂腎炎だ！ ということで、血液培養施行後、CTRX 2g/日で開始。
#67.
入院 Day 2 指導医に右腎盂腎炎とプレゼンし 共に身体診察を取り直したところ・・・ 左腰背部の自発痛あり。UTIで自発痛？？？ 腰背部を丁寧に診察 臀部に著明な圧痛・熱感あり
#68.
痛い場所のCTを見直すと・・・ 梨状筋の左右差あり・筋肉内にLDAあり。
#69.
思い返せば・・・ 読影依頼文 発熱・腰背部痛 のみであった。
#70.
造影CT施行 梨状筋膿瘍の診断。 その後血液培養でMSSAが2/2セット+ 椎体炎なし・IEなし で抗菌薬投与6週間で縮小・帰宅
#71.
Fishbone diagram analyze(Diagnosis. 2014;1(2):167-171)
#72.
#73.
Fishbone diagram analyze① □Affective factors/感情的要因 ・対応困難な患者であったか？ ⇒認知症があり、診察が難しかった ・医師の疲労や過労 ⇒勤務の終盤に来たこと・その日の勤務はハードであった ・患者への陽性感情や陰性感情 ⇒話がスムーズにいかなくてストレスではあった
#74.
Difficult Patientとは • 担当医に強い陰性感情を引き起こす患者 患者の 15％程度が何らかのDifficult Groves JE.N Engl J Med. 1978;298(16):883-7. • 本来の診療目的を阻害 医師：疲労、ストレス、燃え尽き 患者：症状の増悪、満足度低下 経済：医療コストの増大 Cannarella Lorenzetti R,et al. Am Fam Physician.2013;87(6). Haas Ll,et al.Am Fam Physician.2005;72(10):2063-8.
#75.
患者要因 怒り 悲観的 要求が強い Drug-seeking 多愁訴 頻回な予約外受診 精神疾患（人格障害、気分障害、身体表現性障害） 慢性疼痛
#76.
医師要因 コミュニケーション不足 卒後10年目以下 精神科領域のトレーニングが不十分 診断が不確定 横柄、独断的 イライラしている 共感を示すのが苦手 疲労、睡眠不足、多忙
#77.
状況要因 診察室に大勢の患者を待たせている 悪い知らせを伝えなければならない 言葉が通じない 周囲がうるさい
#78.
CALMER Approach Catalyst for change 行動変容を起こすための助言をする Alter thoughts to change feelings 陰性感情の理由を考察し、診察への影響を考える Listen and the make a diagnosis イライラした時こそじっくり話を聞く Make an agreement ちょっとしたことでも同意をする Education and follow-up 次の診察までの目標をたてる Reach out and discuss feelings 同僚とシェアする Cannarella Lorensetti R et al. Am Fam Physician.2013;87(6):419-25
#79.
Fishbone diagram analyze➁ □Cognitive Process:faulty reasoning/誤った臨床推論 ・病歴や所見の重要性の認識 ⇒腎周囲の脂肪織濃度の上昇・CVA叩打痛・尿所見で診断 ⇒尿のGPCで少し疑いを持つべきであった。 ・代替診断や鑑別診断はどうであったか？ ⇒背部の診察を行うべきであった ⇒CTを造影でとるべきであったか？
#80.
腎盂腎炎でGPCが出る頻度は非常に低い。腸球菌4.4% ブ菌1.5% Eur Radiol 2021;31:2115–25. 58% 腎の脂肪式濃度上昇は特異度わずか CVA tendernessは陽性尤度比 Int J Gen Med. 2017;10:137–144 1.7 (1.1-2.5) JAMA. 2002;287(20):2701–2710. 高齢者の尿所見は不正確な結果になることが多い。 CJEM. 2007 Mar;9(2):87-92.
#81.
Fishbone diagram analyze➂ □Clinical data gathering:medical records/Data収集 ・関連する情報を収集できなかった/記録へのアクセスの欠如 ⇒きちんと服を脱がせて身体所見を取っていれば・・・。 コロナ禍で身体診察がおろそかに/画像検査を重要視
#82.
COVID Blindnessという病態も COVIDのせいで COVID以外の病気が考えられなくなってしまう状態 今は落ち着いていますが、またいつかの流行期に備えて
#83.
Diagnosis (Berl). 2021 Jan 19;8(3):327-332. 血液培養施行・抗菌薬投与までの時間 血培施行までの時間(4分位) (分) 2019 (n = 26) 2020 (n = 29) P value 68 (38-120) 70 (37-115) 0.91 抗菌薬投与までの時間 139 (102-179) 222 (145-309) 0.002 血培より先にCTを行った頻度(%) 9 (34.6) 17 (58.6) 0.11 胸部CT施行率 (%) 19 (73.1) 28 (96.6) 0.021 (4分位) (min)
#84.
臨床医のハイポ？ Hyposkillia:いわゆる日本で言うハイポ 病歴聴取や身体診察などベットサイドの臨床技能の欠如と定義 Tex Heart Inst J 2005;32:255–7. ハイテク過ぎる医療技術のため、検査偏重主義になっている！ ヒューマニズムで問診・身体診察を重要視することが大切
#85.
Fishbone diagram analyze➃ □Organizational issues : physical context of care/組織的問 題:ケアの物理的背景 ・特定のユニットのベッドの空きが不十分 ⇒なし ・診断に必要な装置が使えない ⇒なし、むしろ放射線科医がすぐに読影してくれるいい環境
#86.
Fishbone diagram analyze➄ □Communication/コミュニケーション ・引き継ぎのコミュニケーションエラー ⇒読影の依頼文がpoor。 ・検査結果に関するコミュニケーションの遅延や省略 ⇒造影CTに関するDiscussionが出来たらよかった。
#87.
日本の放射線科医は忙しい！！ 2.2% 日本の医師のわずか 人口10万人あたり 厚生労働省2022 3.8人(米国は12.2人) 医療と社会. 2011; 21(1) しかも本邦は、検査の種類も数もとても多い 2015-2019で検査の件数は 18%も増えている。 OECDデータ2020
#88.
放射線科医のエラーの頻度は！？ 3-5％ 先行報告では、 Eur Radiol 2021;31:2115–25. 左右の間違い 放射線科の若手医師で多いのは AJR Am J Roentgenol 2013;201:611–7. 22%) 最も多いのは、1つの所見を見つけて満足する( (satisfaction of search) Radiographics. 2018;38(1):236-247.
#89.
Fishbone diagram analyze➅ □Organizational issues : clinician support/組織上の問題: ・臨床意思決定支援の欠如 ⇒なし ・医師のバックアップが不十分 ⇒次の日には上司と振り返られる ＋危険なバイタルではないため問題なし
#90.
Fishbone diagram analyze⑦ □Specific diagnosis/presentation/特異的な診断や経過 ・診断をすることは困難か 高齢認知症患者のUTIはハイリスク！ 頻度は不明だが高齢者のUTIはdiagnostic errorが多い Clin Infect Dis. 2005 Mar 1;40(5):719-27. 若い人も含むUTIのうち 13%は誤診であった JAMA Netw Open. 2022 Jun; 5(6): e2218172.
#91.
Fishbone diagram analyze⑦ □Specific diagnosis/presentation/特異的な診断や経過 尿路感染症は比較的Over diagnosis！？！ 尿路感染症の そのうち 27.8%が過剰診断されている 81.8%が入院3日目以降も不要な抗菌薬が継続 BMJ Quality & Safety 2022;31:383-386.
#92.
Fishbone diagram analyze⑧ □Context of care/ケアの背景 ・複数のコンサルタントを持つ術後患者 ⇒なし ・まれな症状の患者 ⇒なし ・日常のルーチンの外来患者 ⇒なし
#93.
まとめると・・・ ①Difficult patientこそ丁寧に。 CALMER approachを意識しよう ➁基本に立ち返って身体診察を行う必要がある。 常にきちんと患者の身体を触ろう！ ③放射線科医への読影依頼は簡潔に大事なことを 左右を間違えないことが大事 相手に伝わるかな？を意識した記載を行う。
#94.
具体的なその後の院内での対策 ①読影コメントをきちんと書こうキャンペーン ➁わからないことがある場合は読影室に赴く 実は結構教えてもらえるし、疑問がすっきりする ③身体診察フォーマットコピペ禁止令
#95.
診療経過振り返りの問題点 診療経過を振り返るスキルの問題や 学習者が都合の良い振り返りをする可能性も・・・ その他に診断エラーカンファレンスは発表者のダメージへの配慮も要 なので 振り返りの質を上げること/学習者に症例を選ばさないこと も有益 BMJ Qual Saf. 2024 Feb 16:bmjqs-2023-016621.
#96.
#97.
#98.
その他の対策(近年の傾向)紹介
#99.
注意を引く特徴があるモデル症例について 知識レベルが高い医師と低い医師では、 高い方が注意を引く特徴に引っかからない傾向 知識レベルが 特徴がある場合はない場合と比較して診断まで長い時間がかかる ここ最近のトレンドとして、 診断エラー減少には 知識の関与が示唆 BMJ Qual Saf. 2024 Feb 16:bmjqs-2023-016621.
#100.
バイアス学習と知識学習の強化 様々ある認知バイアスに関する知識を強化 これまであまり効果がないと言われてきた 一方で予防接種的に、その疾患分野の知識を事前に取り入れたとき 明らかに診断エラーを減らすことができた！ BMJ Qual Saf. 2020 Jul;29(7):550-559.
#101.
知識が足りない＝診断エラーではないが、 知識を増やすと診断エラーの最大要因の認知バイアスを防げる でも総合内科/診療医の広い守備範囲の知識の強化は大変 他に方法はないんだろうか？？？
#102.
認知バイアスを防ぐには知識力のみ アイディアとして個々人への対策は効果的？？？ 日本の医師8千人へのアンケートを行い 誠実さと神経質症が高い人は、 認知バイアスを経験しにくい傾向があった。 性格特性はデバイアスの新たなカギ？？ Miyagami T, et al. Submitting NEXT research:診断不確実性×性格特性
#103.
診断関連の教育について (Diagnosis (Berl). 2020;7(3):151-159) Past Future 臨床推論のコン • 状況判断の視点からの ピテンシーを教 臨床推論を教える える • 患者,家族,多職種ふくむ チームベースの要素 • システム関連の要素
#104.
診断エラー教育について • 医学生に診断エラー教育をしたところ 診断エラーは誰しも起こし得て、罪深いことだと思わなくなった。 Yamashita S, et al. Cureus. 2024 Mar 13;16(3):e56117. • 診断エラー教育を受けている人は診断エラーに気が付く傾向 Miyagami T, et al. Diagnosis (Berl). 2023 Oct 9;11(2):192-194. システム/臨床推論/診断不確実 に関する教育が特に関連 Miyagami T, et al. BMJ QS submitting
#105.
診断エラーの動画教育 全国の医学生121人を対象に RCTを施行 (両群50人程度) 自記式アンケートではあるが、紙ベースの教育と比較して ハイリスク / レッドフラッグな兆候に気が付きやすい Miyagami T, et al. Sci Rep. 2025 Dec 11;16(1):2432.
#106.
診断戦略という方法も
#107.
PIVOT AND CLUSTER STRATEGY 獨協医科大学 憩室炎 総合診療科 PID 腸炎 虫垂炎 帯状疱疹 胆嚢炎 志水太郎先生
#108.
鉛直/水平方向へのトレース 梅毒の症例を見たら 水平 併存疾患を見る 鉛直 既往や元となる疾患を見る Postgrad Med J. 2020 Oct;96(1140):581-583.
#109.
診断エラーを減らすために多職種連携も重要
#110.
ちなみに・・・ 看護師さんは 我々の診断に疑問を感じてるでしょうか？
#111.
看護師が医師の診断懸念と伝えられた頻度 看護師の 61.2%が医師の診断に懸念を持ち 懸念を持ったが 52.5%は医師に伝えられなかった 伝えられない理由で最も多かったのが 医師のプライドを傷つけてしまうから Miyagami et al. Scientific Report 2024
#112.
Colorado Ver 171人のNurseが参加 43.9%が懸念を感じ64.2% が懸念を伝えられた。 懸念を伝えたときのリアクションは、 半数が感謝/イライラ、であった。 そしてインタビューの分析では、看護師の懸念内容を伝えても 医師がその懸念を理由もなく軽視する傾向。 Miyagami T, et al. Submitting
#113.
看護師の診断エラーの知識調査 Ｄ-KATと呼ばれる診断エラーの知識を評価したところ 13点満点で 米国研修医 日本の研修医 日本の看護師 7点±1.2 6点±1.1 5点±0.9 この三群に大きな差はない！？ BMC Nursing Revising
#114.
つまり・・・ 看護師の診断を嗅ぎ分けるスキルはそれなりに高く 看護師は ・医師の伝えたときのリアクションを見ている ・医師側は伝えやすい環境を作る
#115.
診断エラーの要因 100誤診例の検討 原因割合 7% 過失なし 19% システム関連のみ 46% 認知バイアスのみ 28% システムと認知バイアス両方 知識の誤りは３％程度のみ!! Arch Intern Med. 2005;165(13):1493-1499. doi:10.1001/archinte.165.13.1493より引用
#116.
システム関連のエラーとは？ 組織レベルの問題であることがほとんど 例えば ・当直明けに午後外来を続けなければならない ・コンサルテーションが煩雑 ・バウンスバック(QQ受診後24時間以内の再受診)が多い などなど
#117.
システム関連のエラーを減らすには Quality Improvement(医療の質の向上:QI)がカギ QIは米国の研修医の必須要綱になっておりとても大切 米国Hospitalistは入院期間の短縮や、入院費の削減など医療の質に寄与。 J Hosp Med. 2011 Mar;6(3):115-21. Intern Med. 2019 Dec 1;58(23):3385-3391. また、日本の病院総合医の重要視しているTOP5は以下の通り Evidence-based Medicine Diagnostic Reasoning Inpatient medical management Patient Safety(Diagnostic Safety) Inter-professional work 0 5 10 15 BMC Prim Care. 2023 Jul 7;24(1):139.
#118.
QIについて QIの最初で最大のステップ 組織内の問題点を ①知ろうとする ➁データにアクセスする そのうえで具体的な戦略を立てる。 ・全体に周知(意外とメールの送り方も大事) ・最低でも1ヶ月に1回は評価 目標設定のキャリブレーションを行う ③データを評価する
#119.
事例1: 65歳以上の肺炎球菌ワクチン接種率 侵襲性肺炎球菌による死亡患者が複数 ワクチン接種率が低いことが判明 50％を目標に設定 2018年より肺炎球菌ワクチン接種率の向上を周知 2018年 28.8% 2022年 41.5% 2024年 50.5%
#120.
事例1: 65歳以上の肺炎球菌ワクチン接種率 どのようにして目標を達成したのか？ ①教授が周知 医局員毎の接種率を掲示 (2022年) ➁医局内でのワクチン教育(実は教育はQIであまり効果がない・・・) ③外来看護師から接種の提案 ➃入院患者全員のワクチン接種状況を確認
#121.
例2: 緊急アラート時の報告 当院では検査データは2015年から 画像検査は2018年から 報告 発見 対応を記載 これらを1時間以内に100%完了する
#122.
例2:緊急アラート時の報告 どのようにして100%を達成したのか？ ①院長が周知 既読後の返信必須 返信していない人には教授から指導 ➁複数部署の複数回のチェック ③報告漏れ時の要因分析
#123.
#124.
越谷病院での新たな取り組みについて • 50年以上続く精神科単科の病院からリニューアル • 総合診療を中心とした高齢者医療に特化した病院へ 採用ページ • 地域密着型の訪問診療と病棟を強化した診療体制 (急性期から慢性期までを繋ぐ) • うちの科じゃない/専門外 という言葉を無くす診療姿勢
#125.
越谷病院での新たな取り組みについて • 200床未満の病棟診療のスペシャリスト育成 採用ページ • 医師がやるべき良質な病院経営やQIの検討 • 新病院のフィールドを生かした臨床研究(QIや診断エラー) • 時間内の質を強化し、残業0目標(残業を徹底して無くす戦略) • 海外とのコネクションもあり
#126.
越谷病院はこんな人を待っています！ ・埼玉県出身者 ・総合診療/総合内科医になりたい人 (いずれも専門医取得可) Recurrent 教育をご希望の方も大歓迎 ・200床未満(日本の病院の約70%)の病院で今後勤務/院長をしたい方 採用ページ ・病院経営や病院立ち上げに興味がある人 ・研究に少しでも興味がある人
#127.
診断エラーの活動や越谷病院に興味を持った方は LINEに連絡ください。 LINE 採用ページ
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