本当にあった診断エラーの話～症例から考える、見逃しを減らすための振り返りとQI～

今回のスライドでは、診断エラーについて、実際に経験した症例や身近で起きた症例をもとに整理しました。

「精神的なもの」に見えた四肢麻痺、胃腸炎に見えた腹痛・嘔吐、腎盂腎炎に見えた発熱・腰痛。

診断エラーは、知識不足だけでなく、認知バイアス、疲労、感情、引き継ぎ、検査や読影のコミュニケーション、多職種との関係性などが重なって起こります。

大切なのは、エラーを起こした人を責めて終わるのではなく、診療過程を振り返り、同じエラーを減らすために教育・多職種連携・QIにつなげていくことです。

また、今後立ち上がる順天堂越谷病院の総合診療科でも、こうした診断エラーの振り返りやQI、多職種連携を大切にした診療・教育に取り組んでいきたいと考えています。

外来・救急・病棟での診断を見直すきっかけとして、ぜひご覧ください。