ちゃんとできる！骨粗鬆症！

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ちゃんとできる！骨粗鬆症！

1. ちゃんとできる 骨粗鬆症

2. 自己紹介 総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 2000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル YouTube更新などお知らせ DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito

3. 症例

4. 76歳　女性　レビー小体型認知症 自宅内転倒による L1圧迫骨折 歩行可能だが転倒リスク高め 内服アドヒアランスは低め 薬物治療はどうする？

5. CHAPTER1 診断 CHAPTER2 治療 骨粗鬆症

6. 骨粗鬆症 CHAPTER1 診断 CHAPTER2 治療

7. スクリーニング 基本的に不要 脆弱骨折の既往 or リスク1つ以上 65歳 以上：全員 65歳 未満：リスク1つ以上

8. スクリーニング 骨折のリスク ＊副甲状腺機能亢進症、クッシング症候群、糖尿病、慢性腎不全など

9. 骨密度 MSD製薬

10. DXA法 (Dual-energy X-ray Absorptiometry) 北海道病院

11. 骨密度　覚えて欲しい用語 YAM Young Adult Mean:若年成人比較% T score 若年者の骨密度と比較した標準偏差 YAM 70% = T score -2.5

12. 診断基準　日本ガイドライン 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版

13. 疑問 骨密度だけで評価して いいんでしょうか？ 骨密度だけじゃなく 骨質も影響してくるよ その他サルコペニアなど 総合評価するのが大事！

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16. 骨密度なしでも 計算できる

17. 誰を治療するのか？ 脆弱骨折あり YAM < 70 % T score < -2.5 YAM 70 〜 80 % T socre -1.0〜-2.5 FRAX 全脆弱骨折 > 20 % or 大腿骨近位部骨折 > 3 % Grade 1A Grade 2B or and

18. あのおばあちゃんは？

19. 治療適応の判断 薬剤治療の対象！

20. 脆弱骨折 脆弱骨折 普通骨折しない外傷で骨折する(ex 転倒) 椎体骨折 大腿骨近位部骨折 橈骨遠位端骨折

21. 脆弱骨折 上腕骨骨折 肋骨骨折 骨盤骨折

22. 病的骨折 悪性腫瘍転移 化膿性脊椎炎 多発性骨髄腫 脆弱骨折との鑑別重要！

23. ステロイド骨粗鬆症　閉経後女性/50歳以上男性 脆弱骨折あり YAM < 70 % T score < -2.5 YAM 70 〜 80 % T socre -1.0〜-2.5 FRAX 全脆弱骨折 > 20 % or 大腿骨近位部骨折 > 3 % Grade 1B Grade 2B or and 中リスクに該当なし プレドニン≧7.5mg/日 3ヶ月以上 Grade 2C and 高リスク 中リスク 低リスク ビスホスホネート製剤で治療

24. CHAPTER1 診断 CHAPTER2 治療 骨粗鬆症

25. 骨粗鬆症 CHAPTER1 診断 CHAPTER2 治療

26. 大腿骨近位部骨折の予防 治療目標 CHAPTER2 治療 治療に手術が必要 ADL障害が大きい

27. 治療薬一覧

28. 治療薬一覧 実臨床では3剤だけでOK

29. ビスホスホネート製剤

30. ビスホスホネート製剤 安い！エビデンスあり！副作用そこそこ

31. あのおばあちゃんに使えるか？

32. ビスホスホネート製剤　注意点 腎不全はないか？ (CCr<30ml/分 NG) 座位保持ができるか？ 歯はきれいか？ (顎骨壊死のリスク)

33. いざ使おうとすると… どれを使えばいいかわからん…

34. ビスホスホネート製剤　選び方 ② 飲ませられるか？ ① エビデンスがあるか？ ③ 値段は高すぎないか？

35. ビスホスホネート製剤　選び方 ② 飲ませられるか？ ① エビデンスがあるか？ ③ 値段は高すぎないか？ 大腿骨近位部骨折予防にエビデンス があるのは アレンドロン酸、リセドロン酸、ゾレドロン酸のみ！

36. エビデンスのあるビス剤

37. エビデンスのあるビス剤

38. ビスホスホネート製剤　選び方 ② 飲ませられるか？ ① エビデンスがあるか？ ③ 値段は高すぎないか？ 内服には座位の保持・認知機能必要

39. 飲むの難しい ※ボンビバ®︎ (イバンドロン酸) 大腿骨近位部骨折 エビデンスなし

40. ビスホスホネート製剤　選び方 ② 飲ませられるか？ ① エビデンスがあるか？ ③ 値段は高すぎないか？ ジェネリックの有無

41. ジェネリックがある薬剤 ジェネリック：年間 0.8〜1.8 万円 先発薬：年間 2.5〜4.9 万円

42. ビス剤　まとめ ちゃんと飲める ちゃんと飲めない アレンドロン酸 週1回内服 (ジェネリック 年間1万円) リセドロン酸 週1回内服 (ジェネリック 年間0.8万円) アレンドロン酸 月1回点滴 (ジェネリック 年間1.8万円) ゾレドロン酸 年1回静注 (先発品 年間3.9万円)

43. 顎骨壊死　MRONJ(medication-related ONJ) ビス剤内服者の抜歯で生じる 10,000〜100,000人に1人発症 特徴 予防 ビス剤開始前の歯科受診は必須ではない 最低限口腔内の状態は自分でCHECK 3年以上の内服なら治療3ヶ月前から休薬

44. ビスホスホネート製剤　投与期間 最大期間を超えても治療したい場合は他剤へ変更

45. ビスホスホネート製剤　内服指導 起床時にコップ1杯の水とともに服用 飲んでから30分間は横にならずに飲食や他剤の摂取を避ける

46. デノスマブ

47. デノスマブ エビデンスOK！まぁまぁ使いやすい！ちょっとお高め

48. デノスマブ　プラリア®︎ 半年に1回 皮下注

49. デノスマブ　注意点 低カルシウム血症 中止後に骨折増える 男性にエビデンスなし ビタミンD併用 リスク高ければ継続 男性はビス剤

50. ビス剤+デノスマブ 　まとめ ちゃんと飲める ちゃんと飲めない アレンドロン酸 週1回内服 (ジェネリック 年間1万円) リセドロン酸 週1回内服 (ジェネリック 年間0.8万円) アレンドロン酸 月1回点滴 (ジェネリック 年間1.8万円) ゾレドロン酸 年1回静注 (先発品 年間3.9万円) デノスマブ 半年1回皮下注 (先発品 年間5.8万円)

51. カルシウム製剤 ビタミンD製剤

52. カルシウム製剤/ビタミンD製剤 カルシウムとビタミンDは どんな時に使うんですか？ ビス剤やデノスマブなど 基本的には他剤と併用して 使用するよ！ でも最近エビデンスが 変わってきているんだ！

53. 従来の考え方 カルシウム製剤 ビタミンD製剤 土台 デノス マブ ビス剤 上乗せ

54. カルシウム製剤の問題点 内服多い 心血管障害のリスク エビデンス微妙

55. ビタミンD製剤は… 内服少ない 転倒減らすかも 低カルシウム予防

56. 最近の推奨 カルシウム製剤 ビタミンD製剤 食事から摂る サプリを飲む 日本では 薬剤を使用

57. 従来の考え方 カルシウム製剤 ビタミンD製剤 土台 デノス マブ ビス剤 上乗せ

58. 新しいの考え方 カルシウム 豊富な食事 ビタミンD製剤 土台 デノス マブ ビス剤 上乗せ

59. カルシウム　食事 日本食品標準成分表2015年版

60. ビタミンD製剤　使い分け エルデカルシトール vs アルファカルシドール 基本はアルファカルシドールを使用

61. その他の薬剤

62. テリパラチド 骨密度への効果高い 年間 52万円！

63. テリパラチド　投与法 フォルテオ®︎：1日1回 皮下注 24ヶ月 テリボン®︎：週1,2回 皮下注 24ヶ月

64. テリパラチド　使い所 非専門医は基本的には使用しない 他剤使用できない場合考慮

65. SERM 選択的エストロゲン受容体調整薬 1日1回でOK 静脈血栓症に注意！

66. その他

67. まとめ

68. 治療への気合い 転ばなくなったら治療はやめよう！

69. まとめ ビス剤 or デノスマブ ＋ビタミンD製剤 ビタミンD製剤のみ 食事・運動のみ SERM

70. 76歳　女性　レビー小体型認知症 自宅内転倒による L1圧迫骨折 歩行可能だが転倒リスク高め 内服アドヒアランスは低め デノスマブ＋アルファカルシドール

71. おまけ 骨密度のフォロー間隔 腎不全での薬剤 2年毎の骨密度測定推奨 骨密度が5%/年以上低下なら治療変更 デノスマブで治療 エビデンスはまだない

72. 参考文献