テキスト全文
症例紹介：80代女性の右季肋部痛
#3. Case: 80代女性 2ヶ月前からの右季肋部痛，発熱を主訴に受診した．
画像診断のキー画像と質問
#6. Question 診断は？ ①: 悪性腫瘍の腹膜播種 ②: 遺残胆石による膿瘍形成 ③: 腹腔内遊離体 ④: 肝細胞癌 6
単純CTと造影CTの重要性
診断：遺残胆石による膿瘍形成
#12. キー画像 単純CT 造影CT Morison窩を主体とする不整腫瘤＋内部に点状石灰化（＋胆摘後） 12
#13. 病歴を前医に確認すると．．．． Ø 半年前に腹腔鏡下胆嚢摘出術 を施行した． Ø 術中，胆嚢結石が腹腔内に落石 したため，腹腔鏡下のまま可能な 限り回収した． 13
#14. 診断 遺残胆石による膿瘍形成（+異物肉芽腫） 14
胆摘患者における合併症の理解
#15. TODAY’S MESSAGE 胆摘患者にMorison窩の液体貯留や不整腫瘤を 認めたら，遺残胆石による膿瘍形成を想起しよう．
#16. 遺残胆石による合併症 遺残胆石の画像診断
#17. 遺残胆石による合併症 遺残胆石の画像診断
#18. 腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC: laparoscopic cholecystectomy） Ø 胆石症に対する標準術式． Ø 近年では胆嚢炎症例・既往手術 例などにも適応が拡大している． Ø 一方で，鏡視下手術特有の 合併症も報告されている． 18
遺残胆石による膿瘍形成の症状
#19. 1) LCの合併症 Ø出血 (0.11-1.97%) Ø膿瘍 (0.14-0.3%) Ø胆汁漏/胆汁性腹膜炎 (0.3-0.9%) Ø胆道損傷 (0.26-0.6%) Ø腸管損傷 (0.14-0.35%)
#20. 術中の胆石落下による合併症 Ø 術中に腹腔内に落下した胆石を 核として，腹腔内膿瘍や瘻孔 などの合併症が生じる2)． Ø 胆石落下はしばしば生じ (5.7%)， 落下した胆石により膿瘍などの 合併症が生じる (0.08%)2). Ø 結石による機械的圧迫や異物 反応，漏出した感染胆汁などが 膿瘍形成の原因とされる3)． 20
#21. 遺残胆石による膿瘍形成 Ø 手術から1年以内の発症が多い． Ø 発熱，疼痛，体重減少など，症状 は非特異的． Ø Morison窩や右横隔膜下に 好発する． Ø 1度膿瘍が形成されると，結石 が核となり難治性． 手術が必要なことが多い． 図は文献4より引用 21
遺残胆石の画像診断のポイント
#22. 遺残胆石による 腹腔内膿瘍とは 遺残胆石の画像診断
#23. 遺残胆石の画像診断 Ø 遺残胆石そのもの Ø 遺残胆石による合併症 Ø 類似した画像を示す 鑑別疾患 にわけて考えるとよい．
#24. 5) 遺残胆石の画像診断 Ø CT: カルシウム含有結石は高吸収． 純粋なコレステロール結石や カルシウム含有量が少ない結石 は検出できない． Ø MRI: 通常はT1WI/T2WIともに低信号． 色素石はT1WI高信号を示す． 文献5より引用 Ø US: 音響陰影を伴う高エコー域． 24
遺残胆石に関連する鑑別疾患
#25. 5) 遺残胆石による膿瘍形成 Ø 肝周囲（特にMorison窩や 右横隔膜下）に好発する． Ø CT/MRI/USでは，遺残胆石周囲 の液体貯留として描出される． Ø 遺残胆石が検出できれば診断 的価値は高いが，小さな結石は 検出されないこともある． 文献5より引用 25
#26. 5) 遺残胆石による合併症（膿瘍以外） Ø 膿瘍に加え，瘻孔形成や異物 肉芽腫などが生じることもある． Ø 瘻孔形成の頻度はさらに低い． Ø 瘻孔は，腹壁から皮膚，臍部， 腰臀部などに生じることがある． 手術時のポート部に瘻孔を形成した症例 文献5より引用 26
#27. 3,5) 遺残胆石膿瘍に類似する鑑別疾患 Ø 悪性腫瘍の腹膜播種，肝腫瘍， 後腹膜腫瘍，遊離体，深部感染 （放線菌症など）が鑑別となる． Ø 遺残胆石の証明は診断に有用 だが，石灰化があるからといって 遺残胆石とは限らない（左図）． 鑑別疾患: 卵巣癌の腹膜播種 文献5より引用 Ø LCの既往や術中落石の有無， 手術前後の画像変化（術後に 石灰化出現）などが鑑別に有用． 27
症例の診断フローの復習
#28. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT 28
#29. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT ① Morison窩に不整腫瘤 29
#30. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT ① Morison窩に不整腫瘤 ② あれ，内部に石灰化ある．．． 30
#31. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT ① Morison窩に不整腫瘤 ② あれ，内部に石灰化ある．．． ③ 胆摘してる．．． 31
#32. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT ① Morison窩に不整腫瘤 ② あれ，内部に石灰化ある．．． ③ 胆摘してる．．． もしかして落石した？ transcompartmentな腫瘤 だし，炎症っぽい？？ 遺残胆石による膿瘍かも!! 32
今日のメッセージと参考文献
#33. TODAY’S MESSAGE 胆摘患者にMorison窩の液体貯留や不整腫瘤を 認めたら，遺残胆石による膿瘍形成を想起しよう．
#34. Ø Morison窩などに小石灰化を含む液体貯留/腫瘤を認めたら， 腹腔鏡下胆嚢摘出術の既往と落石の有無を確認しよう．
#35. 参考文献 1. Thurley PD, Dhingsa R. Laparoscopic Cholecystectomy: Postoperative Imaging. American Journal of Roentgenology. 2008;191(3):794-801. 2. Schäfer M, Suter C, Klaiber Ch, et al. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1998;12(4):305-309. 3. 光野重芝, 有薗茂樹. 【似て非なる画像"The mimickers"の鑑別診断】(第4章)肝胆膵領域 落下胆石による異 物性肉芽腫・膿瘍形成 Mimicker 肝腫瘍/肝表腫瘍. 画像診断. 2020;40(4):S100-S101. 4. 新井俊文, 高崎健, 大原敏哉ら． 腹腔鏡下胆嚢摘出術時の胆石腹腔内落下により腹腔内膿瘍,胃壁内肉芽腫を 形成した1例. 日本消化器外科学会雑誌. 2011;44(4):415-421. 5. Nayak L, Menias CO, Gayer G. Dropped gallstones: spectrum of imaging findings, complications and diagnostic pitfalls. Br J Radiol. 2013;86(1028).
