Morison窩の膿瘍を見つけたらコレをチェック!! 遺残胆石による合併症の画像診断

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和田 武

千葉大学医学部附属病院放射線科

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腹腔鏡下胆嚢摘出術後のまれな合併症である遺残胆石膿瘍の画像診断について解説しています.

1.遺残胆石による合併症の総論
2.遺残胆石とその合併症の画像診断

について学ぶことが出来ます.腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応が拡大されるにつれて,遭遇する頻度も増している合併症です.今回のスライドでしっかりと症例をみておきましょう.

■画像診断クラブとは?(グループの概要と登録ページ)
https://bit.ly/3lBc1tB

■画像診断クイズ Case 46 へのリンク(アプリで画像を確認)
https://qa.antaa.jp/threadId/1569

■10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #46 (動画での解説 2021/5/11 20:00 ~ open)
https://qa.antaa.jp/stream/contents/206

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Morison窩の膿瘍を見つけたらコレをチェック!! 遺残胆石による合併症の画像診断

1. 千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武
2. Case: 80代女性 右季肋部痛
3. Case: 80代女性 2ヶ月前からの右季肋部痛,発熱を主訴に受診した.
4. キー画像 単純CT 超音波検査 4
5. キー画像 単純CT 造影CT 5
6. Question 診断は? ①: 悪性腫瘍の腹膜播種 ②: 遺残胆石による膿瘍形成 ③: 腹腔内遊離体 ④: 肝細胞癌 6
7. 画像診断クラブでも読影することができます. (https://qa.antaa.jp/threadId/1569) 7
8. 正解は?
9. キー画像 単純CT 造影CT 9
10. キー画像 単純CT 造影CT 10
11. キー画像 単純CT 造影CT 11
12. キー画像 単純CT 造影CT Morison窩を主体とする不整腫瘤+内部に点状石灰化(+胆摘後) 12
13. 病歴を前医に確認すると.... Ø 半年前に腹腔鏡下胆嚢摘出術 を施行した. Ø 術中,胆嚢結石が腹腔内に落石 したため,腹腔鏡下のまま可能な 限り回収した. 13
14. 診断 遺残胆石による膿瘍形成(+異物肉芽腫) 14
15. TODAY’S MESSAGE 胆摘患者にMorison窩の液体貯留や不整腫瘤を 認めたら,遺残胆石による膿瘍形成を想起しよう.
16. 遺残胆石による合併症 遺残胆石の画像診断
17. 遺残胆石による合併症 遺残胆石の画像診断
18. 腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC: laparoscopic cholecystectomy) Ø 胆石症に対する標準術式. Ø 近年では胆嚢炎症例・既往手術 例などにも適応が拡大している. Ø 一方で,鏡視下手術特有の 合併症も報告されている. 18
19. 1) LCの合併症 Ø出血 (0.11-1.97%) Ø膿瘍 (0.14-0.3%) Ø胆汁漏/胆汁性腹膜炎 (0.3-0.9%) Ø胆道損傷 (0.26-0.6%) Ø腸管損傷 (0.14-0.35%)
20. 術中の胆石落下による合併症 Ø 術中に腹腔内に落下した胆石を 核として,腹腔内膿瘍や瘻孔 などの合併症が生じる2). Ø 胆石落下はしばしば生じ (5.7%), 落下した胆石により膿瘍などの 合併症が生じる (0.08%)2). Ø 結石による機械的圧迫や異物 反応,漏出した感染胆汁などが 膿瘍形成の原因とされる3). 20
21. 遺残胆石による膿瘍形成 Ø 手術から1年以内の発症が多い. Ø 発熱,疼痛,体重減少など,症状 は非特異的. Ø Morison窩や右横隔膜下に 好発する. Ø 1度膿瘍が形成されると,結石 が核となり難治性. 手術が必要なことが多い. 図は文献4より引用 21
22. 遺残胆石による 腹腔内膿瘍とは 遺残胆石の画像診断
23. 遺残胆石の画像診断 Ø 遺残胆石そのもの Ø 遺残胆石による合併症 Ø 類似した画像を示す 鑑別疾患 にわけて考えるとよい.
24. 5) 遺残胆石の画像診断 Ø CT: カルシウム含有結石は高吸収. 純粋なコレステロール結石や カルシウム含有量が少ない結石 は検出できない. Ø MRI: 通常はT1WI/T2WIともに低信号. 色素石はT1WI高信号を示す. 文献5より引用 Ø US: 音響陰影を伴う高エコー域. 24
25. 5) 遺残胆石による膿瘍形成 Ø 肝周囲(特にMorison窩や 右横隔膜下)に好発する. Ø CT/MRI/USでは,遺残胆石周囲 の液体貯留として描出される. Ø 遺残胆石が検出できれば診断 的価値は高いが,小さな結石は 検出されないこともある. 文献5より引用 25
26. 5) 遺残胆石による合併症(膿瘍以外) Ø 膿瘍に加え,瘻孔形成や異物 肉芽腫などが生じることもある. Ø 瘻孔形成の頻度はさらに低い. Ø 瘻孔は,腹壁から皮膚,臍部, 腰臀部などに生じることがある. 手術時のポート部に瘻孔を形成した症例 文献5より引用 26
27. 3,5) 遺残胆石膿瘍に類似する鑑別疾患 Ø 悪性腫瘍の腹膜播種,肝腫瘍, 後腹膜腫瘍,遊離体,深部感染 (放線菌症など)が鑑別となる. Ø 遺残胆石の証明は診断に有用 だが,石灰化があるからといって 遺残胆石とは限らない(左図). 鑑別疾患: 卵巣癌の腹膜播種 文献5より引用 Ø LCの既往や術中落石の有無, 手術前後の画像変化(術後に 石灰化出現)などが鑑別に有用. 27
28. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT 28
29. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT ① Morison窩に不整腫瘤 29
30. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT ① Morison窩に不整腫瘤 ② あれ,内部に石灰化ある... 30
31. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT ① Morison窩に不整腫瘤 ② あれ,内部に石灰化ある... ③ 胆摘してる... 31
32. 今回の症例で診断の流れを復習!! 単純CT ① Morison窩に不整腫瘤 ② あれ,内部に石灰化ある... ③ 胆摘してる... もしかして落石した? transcompartmentな腫瘤 だし,炎症っぽい?? 遺残胆石による膿瘍かも!! 32
33. TODAY’S MESSAGE 胆摘患者にMorison窩の液体貯留や不整腫瘤を 認めたら,遺残胆石による膿瘍形成を想起しよう.
34. Ø Morison窩などに小石灰化を含む液体貯留/腫瘤を認めたら, 腹腔鏡下胆嚢摘出術の既往と落石の有無を確認しよう.
35. 参考文献 1. Thurley PD, Dhingsa R. Laparoscopic Cholecystectomy: Postoperative Imaging. American Journal of Roentgenology. 2008;191(3):794-801. 2. Schäfer M, Suter C, Klaiber Ch, et al. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1998;12(4):305-309. 3. 光野重芝, 有薗茂樹. 【似て非なる画像"The mimickers"の鑑別診断】(第4章)肝胆膵領域 落下胆石による異 物性肉芽腫・膿瘍形成 Mimicker 肝腫瘍/肝表腫瘍. 画像診断. 2020;40(4):S100-S101. 4. 新井俊文, 高崎健, 大原敏哉ら. 腹腔鏡下胆嚢摘出術時の胆石腹腔内落下により腹腔内膿瘍,胃壁内肉芽腫を 形成した1例. 日本消化器外科学会雑誌. 2011;44(4):415-421. 5. Nayak L, Menias CO, Gayer G. Dropped gallstones: spectrum of imaging findings, complications and diagnostic pitfalls. Br J Radiol. 2013;86(1028).
36. 10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #46 動画での解説はこちら から!! https://qa.antaa.jp/stream/contents/206