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概要
透析患者の重要な合併症には心不全、心筋梗塞、不整脈、感染症などが挙げられ、特に心不全と感染症は透析患者の1位、2位を争う死因です。特に心血管疾患や不整脈などの予防のためにCKD-MBD、腎性貧血、高カリウム血症などの管理が重要です。上記の管理は他疾患ではあまり用いることの少ない特殊な薬が多いので本スライドで概要について説明します。
◎目次
・はじめに
・目次
・CKD-MBDとは
・Pの管理について
・Pの下げ方
・P吸着薬について
・P吸着薬の代表例
・Caの管理について
・PTHの管理について
・ビタミンD製剤とカルシミメティクス
・注意点
・調整の例
・腎不全と貧血
・ESAの使い方
・ESAの例
・忘れてはいけない鉄欠乏
・ESA低反応性貧血
・HIF-PH阻害薬 (低酸素誘導因⼦プロリン⽔酸化酵素阻害薬)
・腎不全と高カリウム
・昔ながらのカリウム吸着薬
・ジルコニウム（ロケルマ®️）①
・Take Home Message
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン2012 日本透析医学会
J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-96 Am J Kidney 2012; 60: 90-101 Kidney Int 2013; 84: 998-1008
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透析患者の合併症と薬剤管理の概要
#1.
腎臓内科 ミント
#2.
はじめに Ø 透析患者の重要な合併症には心不全、心筋梗塞、不整脈、感染症などが挙げられ 特に心不全と感染症は透析患者の1位、2位を争う死因である Ø 特に心血管疾患や不整脈などの予防のためにCKD-MBD（骨-ミネラル代謝 異常）、腎性貧血、高カリウム血症などの管理が重要である Ø 上記の管理は他疾患ではあまり用いることの少ない特殊な薬が多いので 本スライドで概要について説明する
#3.
目次 1. CKD-MBD (骨-ミネラル代謝異常) 2. 腎性貧血 3. 高カリウム血症 4. Take Home Message
CKD-MBDの定義と管理方法
CKD-MBDにおけるビタミンD製剤とカルシミメティクス
CKD-MBDの調整例と症例
腎性貧血の原因とESAの使用法
HIF-PH阻害薬の基本と副作用
高カリウム血症の管理と新薬ジルコニウム
透析患者特有の薬剤管理の重要性
#4.
1. CKD-MBD CKD-MBDとは 定義 Ø 生体のミネラル調整システムを司っている腎臓の機能が低下することによる代謝異常 Ø 骨や副甲状腺に加え、血管の石灰化にも関わっている ⇨心血管合併症や骨イベントを予防する意図で管理する 慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン2012 日本透析医学会 概要 ü P, Ca, I-PTHの管理 ü ü ü ü 優先順位：P > Ca > I-PTH 主に透析量、食事、内服薬で管理 患者個々の患者背景、副甲状腺機能、骨代謝回転を考慮 あくまで長期的合併症の予防を目的とする
#5.
1. CKD-MBD Pの管理について 方法 前提 Ø 腎不全では主に高P血症をきたすことが多い ü 十分な透析量を確保 Ø 血清P値を低下させること自体が生命予後を改善 ü 適切な食事制限 させるかについてのエビデンスは乏しいが高Pも低P ü P吸着薬 も予後不良 Ø 透析期、保存期のいずれにおいても過度なP低下は 予後を増悪させうる 目標値 Ø 3.5-6.0 mg/dL (日本のCKD-MBDガイドライン）
#6.
1. CKD-MBD Pの下げ方 方法 Ø 十分な透析量の確保 ü 透析不足ではないか：BUNやK、β2ミクログロブリンなどを確認 ü 透析不足を疑う場合は血流量や膜面積、透析時間などの調整をする Ø 食事などの調整 ü P制限食：ただし、タンパク質制限につながるため注意 ü サプリメントや内服薬などの医薬品もPの摂取源であり注意 Ø P吸着薬 次項
#7.
1. CKD-MBD P吸着薬について Ø P吸着薬の投与が生命予後を改善しうるという研究は複数あるがいずれも観察研究である J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-96 Am J Kidney 2012; 60: 90-101 Kidney Int 2013; 84: 998-1008 Ø 十分な透析量を確保し、食事制限もした上でなお高P血症が残存する場合に服用を検討 Ø 基本的にはCa非含有のP吸着薬を用いる 理由：高Caや血管石灰化などを避ける、副作用が少ない
#8.
1. CKD-MBD P吸着薬の代表例 p 炭酸ランタン（ホスレノール®） p クエン酸第二鉄水和物（リオナ®） ü Caを上げずにPを下げる ü Caを上げずにPを下げる ü レントゲンで写ることがある ü 鉄分が含まれており鉄補充も兼ねている ü 副作用：悪心（便秘は少ない） ü 下痢の副作用が多い ü 副作用を減らすために食直後内服が薦められる p 炭酸カルシウム（カルタン®） ü Caを上げてPを下げる ü 食事中のPを吸着し腸管吸収を阻害することで作用 PPIなどで吸着効果が低下 ü 炭酸ランタンよりP吸着効果弱い（炭酸カルシウム 3g≒炭酸ランタン 1.5g）
#9.
1. CKD-MBD Caの管理について 前提 方法 Ø 腎不全では主に低Ca血症をきたすことが多い ü VitD製剤の投与 Ø 死亡リスクへの関与：高Ca血症＞低Ca血症 ü カルシミメティクス Ø 逆に治療により高Ca血症をきたし、血管石灰化などに ü Ca含有P吸着薬 より生命予後の低下をきたすことのないように 注意する 目標値 Ø 8.4-10 mg/dL (日本のCKD-MBDガイドライン）
#10.
1. CKD-MBD PTHの管理について 前提 方法 Ø 腎不全では主に高intact PTHとなる ü VitD製剤の投与 Ø 血液透析患者では健常者の2-3倍のPTHが必要と考え ü カルシミメティクス られている（健常者 Intact PTH 上限: 65 pg/mL) 目標値 Ø Intact PTH: 60-240 pg/mL (日本のCKD-MBDガイドライン） Ø 実臨床では上記考えのもと、150-300pg/mLを目安とする
#11.
1. CKD-MBD ビタミンD製剤とカルシミメティクス p ビタミンD製剤（アルファロール®、ワンアルファ®、ロカルトロール®、オキサロール®） ü PもCaも上げる PTHを下げる ü Intact-PTHが100pg/mL以下になる場合は中止 p カルシミメティクス シナカルセト（レグパラ®）、エテルカルセチド（パーサビブ®）、エボカルセト（オルケディア®） ü CaもPもPTHも下げる ü 副甲状腺細胞の膜表面のCa受容体に直接作用 ü 副作用：悪心・嘔吐などの消化器症状が最も多い ü エボカルセトは消化器症状が少なめ（とされている）
#12.
1. CKD-MBD 注意点 ① 達成しやすさ、予後の観点からP>Ca>PTHの順に管理 ② ただし、3つの指標は連動しており、1つの指標を調整すると他の指標も変動する ③ また昨今ではそれぞれの指標を単独で考慮するよりも患者個々の臨床背景、副甲状腺機能 骨代謝回転などを考慮してCKD-MBDの管理を行う必要があるとされている ④ それぞれの測定値は空腹時の値か、食事摂取後なのか、日内変動、最後の透析からの経過時 間など測定条件によって差が出やすいため、1度の結果を鵜呑みにしてはいけない
#13.
1. CKD-MBD 調整の例 症例１ 週初めの透析前採血でCa 7.8mg/dL、P 7.0mg/dL、intact-PTH 140pg/mL、血清Alb 4.0g/dL であった。CKD-MBD関連の内服薬は使用していない。投与する薬剤は何か。 高P血症、低Ca血症でありP下げてCaを上げる炭酸カルシウム（カルタン®）の適応となる 症例2 週初めの透析前採血でCa 10.3mg/dL、P 5mg/dL、intact-PTH 700pg/mL、血清Alb 3.9g/dL であった。CKD-MBD関連の内服薬は使用していない。投与する薬剤は何か。 P至適範囲、Ca高値、intact PTH高値であり、Caとintact PTHを下げるために カルシミメティクスの適応となる
#14.
2. 腎性貧血 腎不全と貧血 基本 p 腎不全〜透析患者ではエリスロポエチン(EPO)産生能の低下、赤血球寿命の短縮 EPO反応性の低下、栄養障害、回路内残血などの要因で貧血となる p 治療の主体は赤血球造血刺激因子製剤(ESA)の投与である p 鉄欠乏の有無の確認も重要である p 反応性のEPO濃度上昇が認められにくいため腎性貧血ではEPO濃度は貧血の程度に 比して低くなる (貧血を認めるもののEPO<50mIU/mLが目安） 治療開始基準と目標値 p 複数回の検査でHb 10g/dL以下になった時が推奨されている p 週初めの採血でHb 10-12g/dLを維持することを目標とする
#15.
2. 腎性貧血 ESAの使い方 基本 p 皮下注射もしくは静脈注射で投与 p 透析患者では透析後に透析回路から経静脈投与する p 投与量はESAの種類、貧血の程度、目標とする数値などを総合的に勘案する 副作用 p 高血圧 p 血栓塞栓症：どういう人で避けた方がいいかや予防的抗凝固薬 などのエビデンスはない p 癌の進行：ただ、癌の患者にESAを避けるほどの根拠もない 必要最小限に抑えるくらいが現実的 p 赤芽球癆：抗EPO抗体が誘因
#16.
2. 腎性貧血 ESAの例 エポエチンβ （エポジン®） ダルベポエチンα エポエチン ベータ ペゴル （ミルセラ®） 作用時間 1週間 2週間 4週間 血液透析での投与量 1500-3000単位 を1-3回/週 30-120μg を1回/週 50-100μgを2週に1回 薬価 922円/筒 （3000単位） 4370円/筒 (30μg) 8,872円/筒 （50μg) 換算 6000単位 30μg 25μg
#17.
2. 腎性貧血 忘れてはいけない鉄欠乏 基本 Ø 透析患者は失血など様々な理由で鉄欠乏状態になりやすい Ø TSAT(Fe/TIBC)<20% かつ フェリチン<100 ng/mLで鉄補充対象 片方だけでも鉄補充を考慮する Ø 鉄補充は経口ないし静注で行うが、透析患者では静注が多い Ø フェリチンが300 ng/mL以上となる鉄補充は推奨されない Ø 静注：フェジン40mg 週1回 (最大13回投与） 使用中は最低月1回TSAT、フェリチンを評価する
#18.
2. 腎性貧血 ESA低反応性貧血 定義 p 一定量のESAを投与しても1ヶ月後にHb値が上昇しないこと (KDIGO ガイドライン2012) ü 一定量の例 300 単位/kg/週のエポエチンあるいは1.5μg/kg/週のダルベポエチン 原因 p p p p p p 鉄欠乏（最多） 感染・炎症 透析不足 慢性失血 ビタミン・微量元素欠乏 低栄養 p 悪性腫瘍 p 血液疾患 などなど…
#19.
2. 腎性貧血 HIF-PH阻害薬 (低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素阻害薬) 基本 p HIF-PHを阻害することで疑似的に低酸素のような状態を起こし エリスロポエチンなどを発現させ貧血を改善する p 経口投与の薬剤（ESAは皮下注射 or 静脈注射） p 鉄動態が改善するため鉄欠乏にならないように注意 副作用 薬剤例 p ロキサデュスタット（エベレンゾ®） p 悪性腫瘍の増悪 p 糖尿病網膜症・加齢黄斑変性の増悪 p 肝機能異常 p 高血圧 p バダデュスタット（バフセオ®） p ダブロデュスタット（ダーブロック®） p エナロデュスタット（エナロイ®） p モリデュスタット（マースレッド®） p 血栓塞栓症 使用前に日本腎臓学会 HIF-PH 阻害薬適正使用に関する recommendation (2020)に目を通す！
#20.
3. 高K血症 腎不全と高カリウム l 透析患者ではKの尿排泄はほぼ廃絶しており、食べ物などからのKの摂取で容易に高K血症となる l 高K血症は致死的不整脈の原因となりうるためその管理は重要である l 管理のためには食事、K吸着薬や透析効率（血流量やダイアライザーの膜面積など）の調整が 必要である l Kを多く含む食品は生野菜や果物であり、とはいっても他の栄養素は必要なため水にさらしたり 茹でこぼしたりということがKを減らす工夫である l 特にレニンアンギオテンシン系阻害薬やアルドステロン受容体拮抗薬を内服している患者では 注意が必要である
#21.
3. 高K血症 昔ながらのカリウム吸着薬 薬剤名・商品名 ポリスチレン スルホン酸Ca ex)アーガメイトゼリー® 作用機序・使用法など ・カリウムイオンとカルシウム イオンを交換 ・ゼリー剤があり、水分制限や カリメートが使用できない例 で使用 副作用 ・便秘（8.3％）、嘔気（6.3％） ・頻度不明で腸管穿孔、腸閉塞など カリメート® ・アーガメイト20%ゼリー25g/個 1日最大6個まで ポリエチレン スルホン酸Na ex) ケイキサレート® ・カリウムイオンとナトリウム イオンを交換 ・下痢(2.3%)、悪心(2.9%) ・Na負荷による心不全増悪 ・ケイキサレート散1包 (5g) 1日最大6包まで ・便秘を起こしにくい
#22.
3. 高K血症 ジルコニウム（ロケルマ®）① 背景 p いずれのK吸着薬も剤形や味、消化器症状からなかなか飲みにくくアドヒアランスが問題になりやすい p そこで2020年から使用できるようになったK吸着薬のジルコニウム（ロケルマ®）が多用されている K吸着薬の適応では45年ぶりの新規薬剤 p 様々なstudyでほぼ確実に、素早く、副作用少なくカリウムを低下させることが示された (HARMONIZE-Global試験、DIALIZE試験など） 使い方 弱点 薬価が高い 1回10gを水で懸濁し1日3回、2日間投与（最長3日） 以降は5gを水で懸濁し1日1回投与 開始用量：1601x3=4803円/日 →これを2日間 透析患者では1回5gを水で懸濁し非透析日に1日1回経口投与 維持量: 1059.2円/日
#23.
3. 高K血症 ジルコニウム（ロケルマ®）② 特徴 p GI療法と比較して、経口であり使用しやすく、血糖値のフォローも不要 継続投与もしやすく、 リバウンドの懸念も少ない p ただし、速効性・確実性の面ではGI療法に分があり、GI療法に替わるものではない p 透析療法を希望されない致命的な高K血症の症例へは良い選択肢となる p 無味無臭で従来のK吸着薬と比較して飲みやすい p 水も少量で内服可 p 副作用も少ない（浮腫や低K血症、消化器症状が少し認められる） p 全消化管に効くので、即効性が高い
#24.
4. Take Home Message Take Home Message Ø 慢性腎不全〜透析患者特有の薬剤管理にはCKD-MBD（骨-ミネラル代謝異 常）、腎性貧血、高カリウム血症などが挙げられる Ø 種々の合併症の予防のためにそれぞれの管理が重要である Ø ここ数年間の中で保険適応になった薬もあり、日常診療でもよく用いられるので いくつか知っておく必要がある
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