眼科のカルテ分かりづらい！

テキスト全文

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  眼科のカルテ 分かりづらい！ ドクターK@眼科医 twitter: @doctorK1991

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  ある日の眼科カルテを見てみよう S)左眼が乾燥する O) cor spk+/spk++(short BUT) AC shallow clear lens G2/G2 fds np OCT ERM/np 視力 Vd=0.2（1.0×S-1.00D=C-0.25D Ax 90°） Vs=0.2（1.0×S-1.25D） A/P) DED→ヒアレインL)4× 2w ・・・よく分からん！

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  このスライドの目的 • 眼科医が書いたカルテをざっくり理解する • 重要な所見も紛れているので見逃さない 研修医の頃、眼科を研修しましたが眼科のカルテはよ く分からなかったので、読み方を解説したいと思います

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  基本中の“き” cor spk+/spk++(short BUT) 右眼の所見 左眼の所見 眼科の所見は右眼→左眼の順に書か れています

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  視力検査 視力検査の結果です↓ ここ↓ Vd= 0.2（ 1.0 ×S-1.00D=C-0.25D Ax 90°） Vs= 0.2（ 1.0 ×S-1.25D） ※Vd=右眼視力、Vs=左眼視力 視力は矯正視力を必ず見ています この値の変動が大きいと精査します

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  前眼部所見（角膜、前房、水晶体etc） ① 角膜(cornea；cor) ・異常が無ければ “cor clear” と書いています S)左眼が乾燥する O) cor spk+/spk++(short BUT）・・・① AC shallow clear ・・・② lens G2/G2 fds np OCT ERM/np ・・・③ ・ドライアイがある場合はspk+やshort BUTなど記載がある ②前房（anterior chamber；AC） ・異常が無ければ “AC deep clear” と書いています →次のページで詳しく解説します ③水晶体(lens) ・白内障が無ければ “lens clear” と書いています ・白内障があればG○（G1～G5；GはGrade）と記載します

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  これだけは見逃してはいけない記述 ②前房（anterior chamber；AC） a. AC deep b. AC not so deep c. AC shallow （前房が深い） （前房があまり深くない） （前房が狭い） 前房は角膜と水晶体の間のスペースですが、ここの広さが非常 に重要な所見となります 特に、AC deepではない患者に抗コリン作用 のある薬剤を使うと、急性緑内障発作を生じ えます。必ず眼科医に相談ください。

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  後眼部所見（硝子体、網膜、視神経etc） S)左眼が乾燥する O) cor spk+/spk++(short BUT）・・・① AC shallow clear ・・・② lens G2/G2 ・・・③ fds np ・・・④ OCT ERM/np ・・・⑤ ④眼底（fundus；fds） • 目の奥（眼底）の所見に異常がなければ “fds np”と書いてい ます • fdsは硝子体・網膜・視神経・血管などを観察し、その所見を記 載します ⑤光干渉断層撮影（optical coherence tomography；OCT） • 現在の眼科診療にはなくてはならない検査機器です • 網膜と視神経などの状態を断層像で観察できます • OCTの所見に異常がなければ “OCT np”と書いています

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  （おまけ）眼科のカルテ頻出単語一覧 疾患 所見 • • • • • • • • AC；前房 conj；結膜 cor；角膜 disc；視神経乳頭 fds；眼底 iris；虹彩 shallow；（隅角が）狭い spk；角膜上皮障害 • • • • • • • • • AMD；加齢黄斑変性症 cat；白内障 DED；ドライアイ DR；糖尿病網膜症 gla；緑内障 IOL；眼内レンズ挿入眼 ptosis；眼瞼下垂 RAO；網膜動脈閉塞症 RVO；網膜静脈閉塞症

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  Take home message • 眼科の所見は右眼→左眼の順に書かれている • AC deepではない患者には要注意 • 眼科医・施設による書き方の違いもあるので、その時は遠慮なく質 問してください