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概要
Part2では肥厚性瘢痕やケロイドの特徴を紹介しました。今回は、肥厚性瘢痕・ケロイドの治療に関して解説していきます！外傷を診るすべての 医学生・研修医・専攻医、ケロイドの治療が知りたい人を対象としています。
◎目次
・本スライドの対象者
・一般施設と専門施設の治療
・ステロイドの薬剤
・ステロイドテープ剤
・ステロイド注射
・内服薬 トラニラスト
・内服薬 柴苓湯
・一般施設での治療（小児）
・安静・固定療法（テープ・ジェルシート）
・圧迫療法（包帯、サポーターなど）
・一般施設での治療（成人）
・専門施設での治療
・手術療法
・放射線療法(術後照射)
・放射線単独療法
・レーザー治療
・その他
・まとめ 専門施設での治療
・鑑別疾患
・Take home message
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
形成外科診療ガイドライン 2021年版.金原出版,2021.
瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
小川令. 傷あと治療.克誠堂出版, 2021.
小川令. ここまでできるケロイド・肥厚性瘢痕の予防と治療. 日本医事新報社, 2019.
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ケロイド治療の概要と注意点
#1.
よくあるきずの質問 Part 3 ケロイドの治療 ・一般施設で可能な治療 ・専門施設の行われる治療 ・ケロイド治療を始める時の注意点 shun@形成外科
#2.
本スライドの対象者 ・外傷を診るすべての 医学生・研修医・専攻医 ・ケロイドの治療が知りたい人 ・こんにちは！ shun＠形成外科 です ・形成外科は、体表のキズや熱傷、難治性潰瘍を扱います ・Part2では肥厚性瘢痕やケロイドの特徴を紹介しました ・今回は、肥厚性瘢痕・ケロイドの治療に関して解説して いきますね！ Twitter ID @shun46618111
#3.
目 次 ＜Contents＞ ケロイドの治療 一般施設の治療 ・小児・成人の治療の流れ ・ステロイド（テープ剤・注射薬） ・内服薬（トラニラスト・柴苓湯） ・安定・固定・圧迫療法 専門施設の治療 ・放射線療法 ・手術 ・レーザー
一般施設でのケロイド治療法
ステロイド治療の種類と効果
小児におけるケロイド治療法
成人の一般施設での治療法
専門施設での治療法と手術
レーザー治療とメイクアップセラピー
ケロイド治療のまとめと鑑別疾患
ケロイド治療の重要ポイントと参考文献
#4.
一般施設と専門施設の治療 ケロイド・肥厚性瘢痕と診断した場合、治療をどうするか教えて ・治療は、ケロイド・肥厚性瘢痕の原因である炎症を抑えるものです ・種類はたくさんあり、複合的な治療をおこないます ・まず一般施設で初期治療を行い、改善しない場合に専門施設へ紹介します 一般施設での治療 ・ステロイド（テープ剤、ケナコルト注射） ・各種外用剤 ・内服薬（トラニラスト、柴苓湯など） ・安静・固定療法（テープ、ジェルシート） ・圧迫療法（包帯、サポーター、ガーメント） 専門施設での治療 ・手術 ・放射線治療 ・レーザー治療（色素レーザー・Nd:YAGなど） ・その他・メイクアップ治療・精神的ケア まずは一般施設で主に使用されるステロイドから見ていきましょう 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#5.
ステロイドの薬剤 ステロイドの薬剤っていろいろあるけどどう違うの？ 注 射 強 テ ー プ 剤 軟 膏 弱 ケナコルト ・最も効果が高い ・頻度は2週間以上開ける ・痛い エクラープラスター (strong クラス) ・強めのテープ ドレニゾンテープ （mild ～ weakクラス） ・弱めのテープ ・毎日貼付が必要（やや面倒） ・痛くない ・ステロイド軟膏の外用はあまり使用しない ・理由：① 外用はわずかしか吸収されない ② 1日数回の塗布と密封を要する ③ 周囲の正常皮膚への副作用の問題 など 基本的にはケナコルト局注、エクラープラスター、ドレニゾンテープを使用します それぞれの特徴を理解して、使用しましょう。もう少し詳しく見ていきます 参考文献：形成外科診療ガイドライン 2021年版.金原出版,2021. 瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#6.
ステロイドテープ剤 薬剤 ・ステロイドのテープは2種類 ①エクラープラスター（デプロドンプロピオン酸エステル）：強いテープ（ステロイドのクラスはstrong） ②ドレニゾンテープ（フルドロキシコルチド製剤） ：弱いテープ（クラスはmild～weak） ※ステロイドテープは密閉療法(ODT)の効果で、1~2ランク上の効果が期待される 頻度 ・1日1回貼付（12～24時間毎）。平坦化し、柔らかくなったら、貼付頻度や時間を減らしていく 適応 ・小児はドレニゾン、成人はエクラープラスターを第一選択とする 方法 ・できるだけ周囲の正常皮膚に付かないように、形に切る ゴール ・病変の平坦化、硬さの消失。赤さは残存しても良い ※赤さのみに対して貼り続けると、副作用の皮膚の菲薄化、毛細血管拡張が出現する 注意点 ・接触性皮膚炎やアレルギー性皮膚炎を生じることがある ※ 刺激性接触皮膚炎は張替頻度を減らすと改善することあり ※ アレルギー性皮膚炎がでたら他の外用剤を使用する ・ステロイドざ瘡発症時には、ざ瘡の治療を並行でするかやめる ・眼の周囲は白内障・緑内障の影響を避けるため最小限の使用とする ・長期での広範囲の使用は避ける テープ剤のメリットは痛くないこと、デメリットは毎日張るのが面倒で続かない人がいます 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#7.
ステロイド注射 薬剤 ・ケナコルト-A（トリアムシノロンアセトニド）を使用する ※ ①皮内用関節腔内用 10mg/ml ②筋注用関節腔内用 40mg/ml の ２種類あり濃度が違うので注意 ・使用例：ケナコルト皮内用5～10mg(0.5～1ml)を1％キシロカインEで希釈(全量2～5ml)して注射 頻度 ・注射の頻度は２週以上あけることが望ましい 適応 ・ケロイド・肥厚性瘢痕の治療、手術後の再発予防目的にも使用可能 方法 ・中央の硬い部位に注射すると痛い ※ 病変が軟らかい場合は痛くない人もいます 正常皮膚の境界部から、ケロイドの最深部や炎症の強い辺縁部を狙うように刺入します ・注射に伴う疼痛を予防に麻酔テープを使用する場合もあるが、保険適用外のため注意しましょう ※ケロイドは硬いため薬剤が入りにくく、また、圧が高くなるとシリンジと針が外れやすい 硬くて薬が入りにくい場合は、1mlなどの細いシリンジに細い針(30・27G)を用いると良い ロック付きシリンジやオレンジキャップの針埋め込み型インスリン用針付きシリンジも 針が外れなくて使用しやすい • メリット 月に1～２回程度（テープを毎日交換するより楽） • デメリット 痛みが強い （効果は強く、症状が改善するため継続してくれる人が多い） 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#8.
ステロイド注射 ゴール ・病変の平坦化、硬さの消失、成熟瘢痕化 ・改善したら注射の間隔をあける、 または、テープ剤へ変更する 注意点 ・脂肪組織に刺入すると、脂肪萎縮が生じ、陥凹するので注意 ・生理不順に注意 ※5mgだと生理不順は少ない ・顔面周囲への注射では、塞栓による失明の報告があり注意 ・妊婦は禁忌 ・高齢者の骨粗しょう症などに注意 ・糖尿病、緑内障、白内障の場合は極力注射を控える ケナコルト局注は、効果も大きいですが、その分副作用もあります 開始時にステロイドの副作用（皮膚の菲薄化、毛細血管拡張、陥凹、生理不順）などの 説明をしましょう 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#9.
内服薬 トラニラスト たしか、内服薬は トラニラスト(リザベン)と柴苓湯の2種類があったよね まずは、トラニラストから教えて！ 薬剤 ・トラニラストは、ケロイド・肥厚性瘢痕症状の改善効果が認められている 作用 ・肥満細胞の脱顆粒を抑制することで、ヒスタミンなどの遊離を抑制する ・線維芽細胞のコラーゲン産生抑制や血管内皮細胞の抑制作用 処方 ・成人：1日 300ｍｇ 1日3回分服 ・小児：1日 5mg/kg 1日3回分服 適応 ・単発の小さなものには効果が小さいため、広範囲の場合に処方を検討する ・内服薬単独ではなく、他の治療と併用する ゴール ・自覚症状の改善（掻痒・疼痛・紅潮など） 注意点 ・膀胱炎様症状、肝・腎機能障害、消化器症状など生じることあり ※膀胱炎様症状と肝機能障害は投与後8週目までに90％発言の報告有り ・妊婦には禁忌 トラニラストの副作用は、投与開始時に忘れずに患者さんへ説明しましょう 参考文献：形成外科診療ガイドライン 2021年版.金原出版,2021. 瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#10.
内服薬 柴苓湯 次は、柴苓湯を教えて！ 薬剤 ・柴苓湯（保険適用外） 作用 ・炎症を軽減する効果 ・線維芽細胞の増殖抑制 処方 ・成人：1日 9ｇ 1日2～3回分服 適応 ・症状が強い場合は処方を検討する 注意点 ・頻度は高くないが、間質性肺炎の報告がある 次に、ここまで紹介した治療が主である 一般施設での小児の治療を確認しましょう 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018. 小川令. 傷あと治療.克誠堂出版, 2021.
#11.
一般施設での治療（小児） 小児は何歳まで？特徴はあるの？ 小児は20歳までです。痛くない治療のドレニゾンテープからはじめましょう ドレニゾン・エクラープラスター・内服の３つを覚えましょう ・ドレニゾンテープ（弱いステロイドのテープ剤）を３か月貼付 ・内服薬（トラニラストなど）：広範囲・自覚症状が強い時は処方しても良い 〇 × 効果あり ドレニゾンテープ継続 効果なし エクラープラスター（強いステロイド）を３か月貼付 〇 効果あり エクラープラスター継続 × 効果なし 専門施設に紹介 平坦化したら、貼付時間、間隔を徐々に減らし、保湿剤などの外用剤に変更し、維持する 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018. から改変して引用
#12.
安静・固定療法（テープ・ジェルシート） 他にも一般施設でできることはないの？ 皮膚への張力を減らすテーピングなどは安価で簡単に始めやすいです 薬剤 ・固定は2種類 ①テープ（紙・シリコーン） 紙テープは安価 ②ジェルシート（シリコーン、ポリエチレン） 例 ３Mのマイクロポア―など かぶれにくい、高い 作用 ・ケロイド・肥厚性瘢痕は張力で悪化する ・テープ・ジェルシートで固定すると、張力を軽減できる ・保湿の効果も期待される 処方 ・テープは刺激や表皮損傷を避けるため、毎日交換ではなく、剥がれたら交換で良い ※夏など汗をかいた場合は、交換する ・ジェルシートは毎日、洗浄します ゴール ・瘢痕の赤さの改善など 注意点 ・紙テープでかぶれてしまう場合は、シリコーンテープやジェルシートに切り替える 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018. 小川令. 傷あと治療.克誠堂出版, 2021.
#13.
圧迫療法（包帯、サポーターなど） 方法 ・四肢・関節部：サポーター、二―ブレス ・胸腹部 ：胸帯、腹帯、コルセット ・下顎 ：チンキャップ ・その他 ：包帯、ガーメント（適度に圧迫できる衣類。ガードル、バンドなど多数あり） 作用 ・血管の圧迫による血流の減少、炎症の軽減 ・力学的刺激 ※圧迫によるものか、実は安静・固定によるものではとの考えもあり、詳細は不明 適応 ・肥厚性瘢痕で、圧迫療法は、瘢痕の厚みと赤みを減少し、平坦化させると報告有り ※ 痒みなどの自覚症状の改善には効果が乏しい ゴール ・瘢痕の赤さなどの他覚症状の改善、成熟瘢痕となるまで 注意点 ・通気性の良い物を使用する。※ 夏は暑くて使用しづらい場合がある ・かゆみなど皮膚症状が出た場合は一度中止する ・褥瘡に注意 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018. 形成外科診療ガイドライン 2021年版.金原出版,2021. 小川令. 傷あと治療.克誠堂出版, 2021.
#14.
一般施設での治療（成人） 次は、一般施設での 成人（20才以上）の治療法を教えて ①エクラープラスターから開始 ②ケナコルト注射 ③安静・圧迫・固定 が小児と違います。エクラープラスターが無効ならケナコルト注射を検討しましょう ・エクラープラスター（強いステロイドのテープ剤）を3か月貼付 ※関節・可動部は包帯、サポーターなどで圧迫・安静・固定を行うと良い ※軽症例にはドレニゾンテープ（弱いステロイドのテープ剤）を使用しても良い ※広範囲・自覚症状が強い時は内服薬（トラニラストなど）を処方しても良い ※希望者には適宜ケナコルト注射を行ってもよい 〇 × 効果あり エクラープラスターの継続 効果なし エクラープラスター（強いステロイド）＋ケナコルト 〇 効果あり エクラープラスター継続 × 効果なし 専門施設に紹介 平坦化したら、貼付時間、間隔を徐々に減らし、保湿剤などの外用剤に変更し、維持する 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#15.
専門施設での治療 専門施設に紹介すると、どんな治療を行うの？ ・一般施設で初期治療を行い、改善しない場合は、専門施設へ紹介します ・専門施設だと、手術、放射線、レーザーなどの治療の選択肢が増えます ・いろいろな治療を組合せ、複合的な治療をおこないます 一般施設での治療 ・ステロイド（テープ剤、ケナコルト注射） ・各種外用剤 ・内服薬（トラニラスト、柴苓湯など） ・安静・固定療法（テープ、ジェルシート） ・圧迫療法（包帯、サポーター、ガーメント） 専門施設での治療 ・手術 ・放射線治療 ・レーザー治療（色素レーザー・Nd:YAGなど） ・その他・メイクアップ治療・精神的ケア ここからは見るだけでもいいかもしれません。まずは、手術から解説します 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#16.
手術療法 昔はケロイドの手術はダメと言われていましたが、最近は放射線療法の併用で再発率が 下がってきています。症例によりますが、手術も治療の選択肢になります 適応 ・ケロイド ：排膿を繰り返す、疼痛や掻痒など自覚症状が強い、厚みがあり保存的治療が困難 ・肥厚性瘢痕：長時間持続する機能的・整容的に患者のQOLの低下を招くもの 創縁部に緊張や瘢痕拘縮を伴う場合 作用 ・ケロイドや肥厚性瘢痕は、真皮網状層の慢性炎症に起因するので、真皮網状層にかかる張力を 減弱させる手術をおこない、緊張や拘縮を解除する 方法 ・皮膚が足りなくて突っ張っている部分に、他の部位から皮膚を持ってきて補充する ・植皮術：他部位の皮膚を移植する ・皮弁術：局所皮弁は周囲の皮膚を移動させることで拘縮を解除する 遊離皮弁は、血管付きの組織を採取し、移動後に血管吻合をおこなう ・くりぬき法：ケロイドを全切除すると緊張が強くなる場合に辺縁は残して切除する方法 注意点 ・ケロイドの手術を行う場合は、術後放射線照射など、複合的治療を行う ※ ケロイドは手術のみを行うと再発率は45～100％との海外報告がある ※ 術後照射を行うと再発率は30％以下程度に抑えられる ・ 肥厚性瘢痕は、ケロイドと比較して予後は良好で再発リスクも低い 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#17.
放射線療法(術後照射) 種類 ・手術後に放射線照射を併用する ①術後照射 と ②放射線単独治療 があります 通常は、手術と併用の術後照射が推奨され、術後照射でケロイドの再発率が低下します ・日本では電子線照射が多い ※皮膚表面を通過すると減衰し、深部に届かないので安全 作用 ・放射線は、炎症を担う血管にダメージを与えることで、炎症を抑制する 方法 ・術後照射の照射線量 再発率が高い部位(前胸部、肩甲部、恥骨上部) 20Gy/4分割/4日間・18Gy/4分割/3日間 再発率が低い部位（耳垂） 10Gy/2分割/2日間・8Gy/1分割/1日間 その他 15Gy/3分割/3日間・15Gy/2分割/2日間 ・再発率により部位で照射線量が変わる ※15Gy/3分割/3日間→1日5Gyずつで3日間照射の意味 ・電子線の場合は、5-10mmのマージンをとって照射 ・10～20Gyでは発がんのリスクは極めて少なく、二次性発がんの報告はない ※可能性を説明することは推奨されている 注意点・1回線量や総線量が多いと色素沈着などの合併症が増える ・放射線感受性の強い小児・放射線による発がんリスクの高い組織（甲状腺や乳腺など）が 皮膚直下にある場合は行うべきではない ※高齢者では検討することもあり 参考文献：2018.形成外科診療ガイドライン 2021年版.金原出版,2021. 小川令. 傷あと治療.克誠堂出版, 2021. 瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#18.
放射線単独療法 適応 ※放射線単独療法はエビデンスの高い報告がまだありません ・放射線単独治療は、手術実施が困難な場合、疼痛や掻痒の改善目的で行うことが あります 方法 ・放射線単独治療の照射線量 放射線単独療法 ・24～30Gy/4～5分割/2～5週 ・37.5Gy/5分割/5週 ・例：25Gy/5分割/5週 なら 1週間に1回5Gyを５回行います ゴール ・炎症の抑制、瘢痕の成熟化 注意点 ・術後照射より総線量が多く、発がんリスクが懸念されるので、若年者には推奨 されない 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#19.
レーザー治療 種類 ・色素レーザー(585・595nm) Nd:YAGレーザー(532・1064nm) フラクショナルレーザー の報告がある ・色素レーザー(595nm)が最も高い有効性を示している ・他のレーザーでも有効との報告はあり 適応 ・薄く、柔らかく、ほぼ平坦で赤さのみが残っているような ほぼ炎症が消失しかかっているケロイド・肥厚性瘢痕 作用 ・微小血管の破壊、熱によるコラーゲンへの影響が示唆 注意点 ・保険適用外であり、回数もかかるため、費用が高くなります ・基本的には、保険の治療を優先して行う 参考文献：2018.形成外科診療ガイドライン 2021年版.金原出版,2021. 小川令. 傷あと治療.克誠堂出版, 2021.
#20.
その他 ＜メイクアップセラピー＞ 適応 ・露出部の瘢痕が気になる人 ※ケロイド、肥厚性瘢痕の治療は長期間かかります また、成熟瘢痕になってもキズアトは残るため、気になる場合は化粧という選択肢もあります 方法 ・メイクでキズアトを隠す ・リハビリメイクという薄いテープの上から化粧をする方法もある ＜フラクショナルレーザー＞ 適応 ・成熟瘢痕をさらに改善したい人 方法 ・フラクショナルレーザーとは、炭酸ガスレーザーで無数の小さい穴をあけ、傷が治癒する時に コラーゲン産生されキズアトが改善します ・輪郭がぼやける、凹凸が平坦になる、皮膚のテカリが改善などによって 傷あとが少しずつ目立たなくなる ※ 劇的に改善するものではない 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#21.
まとめ 専門施設での治療 専門施設だと、治療の選択肢がかなり増えるのね ・以前は、ケロイドは治療してもなかなか良くならないと考えられていました ・現在は、手術の方法が工夫され、薬剤や放射線治療、その他の治療を組み合わせて 治療可能な疾患になってきています ・症状に困っている患者さんがいたら、可能であれば一般施設での治療を開始し 難しければ専門施設に紹介しましょう 一般施設での治療 ・ステロイドによる治療（副腎皮質ホルモンテープ剤、ケナコルト注射） ・各種外用剤 ・内服薬（トラニラスト、柴苓湯など） ・安静・固定療法（テープ、ジェルシート） ・圧迫療法（包帯、サポーター、ガーメント） 専門施設での治療 ・手術 ・放射線治療 ・レーザー治療（色素レーザー・Nd:YAGなど） ・その他・メイクアップ治療・精神的ケア 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#22.
鑑別疾患 実際に、ケロイドの治療をする時に気を付けることはありますか？ ・治療を始める前に、その病変はケロイド・肥厚性瘢痕か診断しましょう ・外観・発症機転・増大速度などから良性・悪性腫瘍を疑う場合は生検を行いましょう ・ケロイド治療をしていたら、実は癌だったなんてことにならないように注意！ ・ケロイド・肥厚性瘢痕の治療は時間がかかることを事前に説明しましょう 見通しがわかると患者さんも安心すると思います ・偽リンパ腫 ・皮膚混合腫瘍 良性腫瘍の鑑別診断 ・黄色肉芽腫 ・皮膚平滑筋腫 ・皮膚線維腫 など ・隆起性皮膚線維肉腫（DFSP） 悪性腫瘍の鑑別診断 ・有棘細胞癌（SCC） ・無色素性悪性黒色腫（メラノーマ） 参考文献：瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018.
#23.
Take home message • 一般施設では、まずテープ剤から開始しよう ※ 小児はドレニゾンテープ、成人はエクラープラスター • テープ剤が無効なら、ケナコルト注射をしよう • 治療を開始する前に、良性・悪性腫瘍を疑う場合は生検で診断しよう ケロイド・肥厚性瘢痕の一般施設での治療は理解できましたか？ 患者さんで困っている人がいたら、早速治療を実践してみましょう
#24.
参考文献 • 形成外科診療ガイドライン 2021年版.金原出版,2021. • 瘢痕・ケロイド治療研究会. ケロイド・肥厚性瘢痕 診断・治療指針 2018. 全日本病院出版会, 2018. • 小川令. 傷あと治療.克誠堂出版, 2021. • 小川令. ここまでできるケロイド・肥厚性瘢痕の予防と治療. 日本医事新報社, 2019.
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