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乳酸高値。その輸液、本当に必要？～蘇生輸液のコンテクストを読み解き 「とりあえず輸液」の一歩先へ～／Antaaウェビナー2026/7/2
飯塚病院
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概要
乳酸高値の患者さんを前に、「追加で輸液すべきか」「昇圧薬を調整すべきか」「もう少し評価すべきか」と迷う場面は少なくありません。
本スライドでは、蘇生輸液を「とりあえず入れるもの」としてではなく、病態・指標・時間経過の中でどう考えるかを整理しました。
輸液の目的は、前負荷を増やし、心拍出量を上げることです。
ただし、輸液をして心拍出量が上がること、つまり輸液反応性があることと、その患者さんに本当に輸液が必要であることは同じではありません。
乳酸値、ScvO₂/SvO₂、PvaCO₂ギャップ、CRT、mottlingなどから輸液必要性を評価し、輸液反応性、さらに過剰輸液による害を踏まえた輸液忍容性まで考慮して、追加輸液の判断につなげる流れをまとめています。
救急外来、病棟急変、ICUでの初期蘇生後の再評価など、循環管理に関わる場面で参考になれば幸いです。
※本スライドは、Antaa Channelにて2026/7/2に実施したウェビナーの講演資料となります。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
講師紹介と経歴の概要
#1.
-
#2.
Daisuke Kawakami 大分大学医学部 卒業 聖マリアンナ医科大学 救急医学 博士号取得 2009 飯塚病院 初期研修医 → 内科専修医・総合診療科 2013 神戸市立医療センター中央市民病院 初代集中治療フェロー → ICU専属医師 2021 飯塚病院 集中治療科 資格 総合内科専門医・集中治療専門医・呼吸療法専門医 学会 日本集中治療医学会 評議員、その他PICS対策、機関誌編集・用語委員会など 受賞 日本集中治療医学会 優秀論文賞、 第50回日本集中治療医学会 最多WEB視聴賞 など 他 FCCSインストラクター、JSEPTICアシスタント DSK（@Dice_2k） 2027年度〜集中治療フェロー募集します
ICU関連図書と新しい輸液論
#3.
ICU関連図書
蘇生輸液の重要性と考慮点
ショック時の酸素需給バランスの理解
灌流圧の維持とその重要性
輸液の目的とケーススタディ
ROSE conceptと輸液のフェーズ
乳酸値と酸素需給バランスの指標
血行動態の非一貫性とその影響
ショック時の輸液必要性の評価
輸液の意思決定プロセスとまとめ
#4.
日本集中治療医学会準機関誌 Intensive Care NEXT フェーズで深める、新しい輸液論 とにかくわかる凝固異常 10年後も活きる気道管理の考え方 ICUトラブルシューティングの勘どころ 至極のPEEPを探す旅へ
#5.
なぜ今、蘇生輸液を学び直すのか？ 輸液量 死亡率 過ぎたるは及ばざるが如し 「適切な輸液量」
#6.
なぜ今、蘇生輸液を学び直すのか？ 蘇生時に何のために輸液をするのか？ 輸液はフェーズによって戦略を変える 乳酸値が高い＝輸液からもう少し考える 輸液必要性？輸液反応性？輸液忍容性？
#7.
ショックの2つの目標 ① 酸素需給バランス ② 灌流圧
#8.
① 酸素需給バランス 組織 VO2 DO2
#9.
DO2の規定因子 組織 （＋0.0031×PaO2） 酸素供給量（DO2） = 動脈血酸素含有量（CaO2） 1.34×Hb×SaO2 Hbにくっついてる酸素 血液そのものに溶けてる酸素 × 心拍出量（CO）
#10.
DO2の規定因子 組織 （＋0.0031×PaO2） 酸素供給量（DO2） = 動脈血酸素含有量（CaO2） 1.34×Hb×SaO2 Hbにくっついてる酸素 血液そのものに溶けてる酸素 × 心拍出量（CO）
#11.
VO2の規定因子 DO2 VO2
#12.
VO2の規定因子 DO2 VO2 発熱 感染 体動、リハビリ 不穏 痙攣 など…
#13.
酸素需給バランスが破綻すると… 組織 乳酸値↑ SvO2↓ ScvO2↓
#14.
② 灌流圧 V1 V2 R I MAP-CVP = CO × SVR オームの法則 V1-V2 = I × R MAP CVP CO SVR (全身血管抵抗) 灌流圧
#15.
autoregulation (自動調節能) Meng L, et al. Crit Care Med. 2019;47:436-48., Husain-Syed F, et al. ESC Heart Failure 2021; 8: 183–203 灌流圧＝MAP−CVP （冠灌流圧＝DAP−LVEDP） （脳灌流圧＝MAP−ICP）
#16.
循環の維持に必要な2つの目標 (まとめ) 灌流圧はMAPに注目！ MAP-CVP = CO × SVR DO2とVO2のバランス CO、Hb、SaO2で規定 灌流圧 酸素需給バランス 酸素需給バランスの指標：ScvO2・SvO2 組織低酸素の指標：乳酸値
#17.
Hemodynamic tree 循環の維持 酸素需給バランス 灌流圧(MAP-CVP) DO2 VO2 Hb CO SaO2 CO SVR
#18.
Hemodynamic tree 循環の維持 酸素需給バランス 灌流圧(MAP-CVP) DO2 VO2 Hb CO SaO2 CO SVR
#19.
輸液の目的とは？ 輸液 前負荷↑ CO↑ 前負荷 心収縮力 後負荷 CO 輸液の目的＝COを上げるため HR SV
#20.
Case_1 ADL自立した独居の75歳女性 160cm、50kg 【既往】高血圧、慢性心不全（HFpEF） 自宅で倒れているところを発見され救急要請 来院時バイタルサイン：E3V4M5、HR 120bpm、BP 75/32(46)mmHg RR 24/min、SpO2 98%(M5L/min)、BT 39.3℃ ABG：pH 7.3、PaO2 80mmHg、PaCO2 24mmHg、HCO3- 15mEq/L Lac 6mmol/L、AG 18
#21.
とるべきアクションはどちらか？ A. ルート確保し輸液 B. 輸液反応性を評価
#22.
とるべきアクションはどちらか？ A. ルート確保し輸液 B. 輸液反応性を評価
#23.
ROSE concept：輸液のフェーズを意識する Malbrain MLNG, et al. Ann Intensive Care. 2018;8:66. 血管収縮薬 ボーラス 利尿 持続点滴 Rescue期 Optimization期 Stabilization期 Evacuation期 総輸液量 時間 分単位 時間単位 日単位 日〜週単位
#24.
Case_2 2ルート確保し、細胞外液投与、NAD開始 心エコー：心収縮過収縮、asynergyなし、左室虚脱なし、右室拡大なし 心膜液なし、IVC 15/7mm 採血、CT評価、培養採取、抗菌薬投与→結石性腎盂腎炎疑い 気管挿管、Aライン、CVC挿入、尿管DJカテーテル留置 【2時間後ICU入室時】 NAD 0.2γ、AVP 1.8U/hr、ハイドロコルチゾン200mg/日投与 バイタルサイン：E1VTM1、HR 105bpm、BP 105/46(66)mmHg RR 20/min、SpO2 96%（FiO2 0.4） 血液ガス：乳酸値 6mmol/L→ 5.5mmol/Lと低下
#25.
ROSE concept：輸液のフェーズを意識する 血管収縮薬 ボーラス 利尿 持続点滴 Rescue期 Optimization期 Stabilization期 Evacuation期 総輸液量 時間 分単位 時間単位 日単位 日〜週単位
#26.
2時間で乳酸値6→5.5mmol/Lをどう解釈する？ A. 順調に下がっている B. 組織低酸素はない C. よく分からない D. 組織低酸素がある
#27.
2時間で乳酸値6→5.5mmol/Lをどう解釈する？ A. 順調に下がっている B. 組織低酸素はない C. よく分からない D. 組織低酸素がある
#28.
そもそも組織低酸素か？＝輸液必要性 ① 乳酸値 ② SvO2・ScvO2 ③ PvaCO2ギャップ CRT Mottling
#29.
① 乳酸値 グルコース ピルビン酸 乳酸 アセチルCoA ミトコンドリア TCA回路 解糖系 2ATP 36ATP 低酸素 組織低酸素で乳酸値↑ 乳酸値上昇＝死亡率↑
#30.
① 乳酸値 グルコース ピルビン酸 乳酸 アセチルCoA ミトコンドリア TCA回路 解糖系 2ATP 36ATP 過度な運動、WOB↑ カテコラミン Sepsis、白血病、ARDS Sepsis Vit B1欠乏 エタノール ケトアシドーシス 肝不全 腎不全 人工心肺手術
#31.
① 乳酸値 Suetrong B et al. CHEST. 2016;149:252-61. DO2 VO2 局所
#32.
② SvO2・ScvO2 SvO2・ScvO2は 酸素需給バランスの指標である 組織 VO2 DO2 SvO2・ScvO2 SaO2
#33.
② SvO2・ScvO2 Molnar Z, et al. Hemodynamic Monitoring, Lessons from the ICU. Pinsky MR et al.(eds.) SvO2・ScvO2 死亡率 Normal Low High 酸素需給バランスの障害 DO2↓ VO2↑ シャント 酸素利用障害
#34.
③ PvaCO2ギャップ VCO2＝CO×(CvCO2ーCaCO2) ↓ VCO2＝k×CO×P(v-a)CO2 ↓ P(v-a)CO2＝k×VCO2/CO COが低下すると、CO2をwash outできない ＝COが絶対的・相対的に足りていない VO2/VCO2 VO2/VCO2 P(v-a)CO2＝k×VCO2/CO > 6mmHgで開大！
#35.
MacrocirculationとMicrocirculation Guven G, et al. Blood Purif. 2020;49:143-50. Loss of hemodynamic coherence 血行動態の非一貫性
#36.
microcirculationの直接的な観察 Ince C, et al. Intensive Care Med. 2018;44:281-99., 川上大裕. 有益な輸液の話. 金芳堂2023. P99 Sepsis 血液希釈 うっ血・過剰輸液 血管透過性亢進
#37.
③ PvaCO2ギャップ 川上 大裕. 「時系列で紐解く有益な輸液の話」金芳堂. 2023 開大する例外 PaO2高値（ホールデン効果） 高度の代謝性アシドーシス 高体温 Hb上昇 PvaCO2は Perfusionの指標である
#38.
CRTの測定 CRT “微小血管反応性” Perfusion指標 × Average 圧迫 10 〜15 3 カットオフ
#39.
ショックの3つの窓 Vincent JL, et al. N Engl J Med. 2013;369:1726-34., Ait-Oufella H, et al. Intensive Care Med. 2011;37:801-7. 1. 皮膚 2. 尿量 3. 意識 → CRT (Capillary Refill Time) Skin mottling
#40.
組織低酸素は総合的に判断する 乳酸値 → 組織低酸素 SvO2・ScvO2 → 酸素需給バランス PvaCO2ギャップ CRT → Perfusion Mottling 例外：Type B 例外：シャント・利用障害 マクロ・ミクロ 例外（PvaCO2ギャップ）： PaO2高値、高体温、Hb上昇 高度の代謝性アシドーシス
#41.
実際にどう使うか ショック 乳酸アシドーシス PvaCO2ギャップ<6mmHg 低い ScvO2 PvaCO2ギャップ>6mmHg 高い ScvO2 低い 高い Hb SaO2 type B マクロ(CO) ミクロ CRT・Mottling 輸液必要性あり
#42.
Case_3 Lac 5.5mmol/L ScvO2 68% PvaCO2 gap 9mmHg CRT延長 Skin mottlingあり
#43.
取るべきアクションは？ A. 輸液負荷 B. ドブタミン投与 C. 経過観察 D. 何らかの評価を追加 Lac 5.5mmol/L ScvO2 68% PvaCO2 gap 9mmHg CRT延長 Skin mottlingあり
#44.
取るべきアクションは？ A. 輸液負荷 B. ドブタミン投与 C. 経過観察 D. 何らかの評価を追加
#45.
実際にどう使うか ショック 乳酸アシドーシス PvaCO2ギャップ<6mmHg 低い ScvO2 PvaCO2ギャップ>6mmHg 高い ScvO2 低い 高い Hb SaO2 type B マクロ(CO) ミクロ CRT・Mottling 輸液必要性あり
#46.
実際にどう使うか ショック 乳酸アシドーシス PvaCO2ギャップ<6mmHg 低い ScvO2 PvaCO2ギャップ>6mmHg 高い ScvO2 低い 高い Hb SaO2 type B マクロ(CO) ミクロ CRT・Mottling 輸液必要性あり
#47.
輸液の意思決定プロセス 輸液必要性 輸液反応性 1 2
#48.
輸液の目的とは？ 輸液 前負荷↑ CO↑ 前負荷 心収縮力 後負荷 CO 輸液の目的＝COを上げるため HR SV
#49.
輸液反応性＝輸液をしてCOが上がる CO 前負荷 ＝輸液反応性がある ＝輸液反応性がない Frank-Starling曲線
#50.
輸液チャレンジ Vincent JL. Crit Care. 2020;24:703., Messina A, et al. Intensive Care Med. 2024;50:548-60. CO 前負荷 ＝輸液反応性がある ＝輸液反応性がない 輸液反応性＝4mL/kg (200-250mL)の晶質液を10分で投与し10%上昇 （Mini fluid challenge：100mLの晶質液を1分で投与し5-6%上昇）
#51.
輸液反応性指標 動的指標 輸液チャレンジ = Gold standard PLR(受動的下肢挙上テスト) PPV、SVV VTI呼吸性変動 IVC呼吸性変動 静的指標 PAWP、CVP 左室拡張末期径 呼吸性変動を見る！ CO変化を見る！ → 輸液反応性の評価 → 心不全の血行動態・害の評価
#52.
輸液の意思決定プロセス 輸液必要性 輸液反応性 輸液忍容性 輸液負荷 1 2 3 4
#53.
循環指標 動的指標 輸液チャレンジ = Gold standard PLR(受動的下肢挙上テスト) PPV、SVV VTI呼吸性変動 IVC呼吸性変動 静的指標 PAWP、CVP 左室拡張末期径 呼吸性変動を見る！ CO変化を見る！ → 輸液反応性の評価 → 心不全の血行動態・害の評価
#54.
過剰輸液の害（＝輸液忍容性） Nieto ORP, et al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2021; 53: 162-178. 肺水腫・臓器うっ血・間質浮腫・腹腔内圧上昇 血液希釈・凝固異常・電解質異常 死亡率上昇
#55.
輸液の安全マージン 適切な前負荷は点ではなく範囲で捉える CO 前負荷＝CVP, PAWP 組織低酸素 過剰輸液の害
#56.
Hemodynamic × Clinical Gheorghiade M, et al. Am J Med. 2006;119:S3-10. LVEDP・CVP Clinical congestion Hemodynamic congestion Hemodynamic congestion Clinical congestion
#57.
輸液忍容性 “fluid tolerance” Kattan E, et al. J Crit Care. 2022;71:154070. 輸液反応性あり 害 “Fluid tolerance” = 肺水腫 肝うっ血 腎うっ血 など “Fluid intolerance” CO 前負荷
#58.
輸液忍容性 “fluid tolerance” Kattan E, et al. J Crit Care. 2022;71:154070. 輸液反応性あり 害 “Fluid tolerance” = 肺水腫 肝うっ血 腎うっ血 など “Fluid intolerance” CO 前負荷 血管透過性亢進 心機能低下（拡張障害）
#59.
輸液の意思決定プロセス 輸液必要性 乳酸値 SvO2/ScvO2 CRT, mottling 輸液反応性 動的指標 輸液忍容性 肺水腫、うっ血 フェーズ 心機能 再評価 輸液負荷 再評価 1 2 3 4
#60.
System 1思考とSystem 2思考 志水 太郎 著. 「診断戦略：診断力向上のためのアートとサイエンス」医学書院 2014
#61.
まとめ 輸液のフェーズ “ROSE” を意識する 乳酸値、ScvO2、PvaCO2、CRT、mottling＝輸液必要性 輸液の目的はCOを上げること＝輸液反応性 うっ血リスクを考える＝輸液忍容性 輸液必要性→輸液反応性→輸液忍容性を考慮し輸液負荷
#62.
Fin.
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