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マレットフィンガーなどなど
ゆきあかり診療所
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マレットフィンガーなどなど
マレットフィンガーなどなど ゆきあかり診療所 管理者 小林聡史
スライド作成のきっかけ 突き指の方が来院したときに、レントゲンを撮って、簡易で固定して、後日整形外科に紹介させて頂きました。 ただ解剖学的な知識が曖昧だったり、マネジメントにいまいち自信が持てなかったので、改めて勉強してみることにしました。
American Family Physicianの「Acute Finger Injuries: Part I. Tendons and Ligaments」を元にスライドを作成しました。 Am Fam Physician. 2006 Mar 1;73(5):810-816. 元論文
基礎的な解剖 DIP関節での伸筋腱損傷（マレットフィンガー） 深指屈筋腱の損傷 背側伸筋腱正中索損傷 側副靭帯損傷 掌側板損傷 基礎的な解剖
末節骨 中節骨 基節骨 中手骨 掌側板＝掌側靱帯（高密度の繊維状結合組織に付着した側副靱帯） 側副靱帯 DIP関節 PIP関節 MCP関節
背側伸筋腱の正中索： PIP関節を延長する 背側伸筋腱の側索： DIP関節を延長する 深指屈筋腱： ・浅指屈筋腱の下に位置し、分割されている ・末節骨の基部に付着し、DIPを屈曲させる 浅指屈筋腱： ・中節骨の基部に付着 ・PIP関節を屈曲させる
基礎的な解剖 DIP関節での伸筋腱損傷（マレットフィンガー） 深指屈筋腱の損傷 背側伸筋腱正中索損傷 側副靭帯損傷 掌側板損傷 DIP関節での伸筋腱損傷（マレットフィンガー）
背側伸筋腱の側索： DIP関節を延長する
DIP関節での伸筋腱損傷（マレットフィンガー） 指の腱損傷の中で最多。 ボールなどが指に当たり、DIP関節を強制屈曲させることで発症。 結果として、伸筋腱が伸展したり、部分的～完全に断裂したり、剥離骨折になったりする。 剥離骨折 腱断裂 多くの場合で 屈曲変形を呈する
臨床的評価 DIP関節背側の痛みや、能動的伸展の障害を呈する。 多くの場合、特徴的な屈曲変形を呈する。 診察の際には、PIP関節を伸展位にした状態で、伸筋腱正中索の影響を最小限にして評価することが重要である。 完全な受動的伸展が見られない場合は、骨や軟部組織の絞扼を起こしている可能性があり、外科的介入が必要となるかもしれない。 剥離骨折はマレット指患者の1/3に見られる。
救外ではBuddy Taping（隣の指と一緒にテープで巻くだけの固定）でも良い。 スプリント固定をする場合、PIP関節は動かせる状態にしておく。 スプリント毎の有意差なし、サージカルワイヤーとの有意差なし。 治療：6週間のDIP関節固定
こちらがBuddy Taping
治療中の注意 治療中にDIP関節を屈曲させないように指導する。 屈曲してしまったら、スプリント固定をやり直す必要がある。 コクラン・レビューでは、患者のコンプライアンスがスプリント治療の成功に最も重要な要素であることが示されている。 スプリントの交換時には末節骨を支える必要がある。 患者単独では難しいため、受診が必要である。 固定中のDIP関節を過度に伸展させると、皮膚の壊死が起こる可能性がある。 皮膚が蒼白になっている場合は、DIP関節が過伸展しているため注意。 スプリントの交換時には、10～20分間皮膚を「呼吸」させることで、皮膚の浸軟のリスクを最小限に抑えることができる。
フォロー 患者はスプリント期間中も運動のイベントに参加することができるが、医師は2週間ごとに患者をフォローアップし、コンプライアンスを確認する必要がある。 スプリントを開始してから6週間後に、関節を再評価する必要がある。能動的な伸展が見られる場合は、スプリントを患者が寝ているときと運動のイベントのときだけ、更に6週間継続する。
予後、紹介基準 治療開始が遅れた場合でも、最大で３か月程度は保存的治療が成功しうる。 紹介基準としては、関節腔の30％以上を占める骨剥離、または完全な受動伸展ができないことが挙げられる。 適切な治療をしても、指先が永久に屈曲してしまうこともある。 治療せずに放置すると、指が変形する可能性が高い。
基礎的な解剖 DIP関節での伸筋腱損傷（マレットフィンガー） 深指屈筋腱の損傷 背側伸筋腱正中索損傷 側副靭帯損傷 掌側板損傷 深指屈筋腱の損傷
深指屈筋腱： ・浅指屈筋腱の下に位置し、分割されている ・末節骨の基部に付着し、DIPを屈曲させる
深指屈筋腱損傷の概要 ジャージフィンガーとも呼ばれる。 通常、サッカーやフットボールなどの接触スポーツ中に選手の指が他の選手の衣服に引っかかったときに、DIP関節の過伸展が起きて発症する。 薬指が最も多く、症例の75%を占める。 中節骨や末節骨に強く圧がかかった場合に発症する。
深指屈筋腱損傷の評価や治療 DIP関節の掌側に疼痛と腫脹を認める。 評価のために、MCP関節とPIP関節を伸展させた状態でDIP関節を屈曲させる。 深指屈筋腱損傷の場合にはDIP関節は動かない。 一方で、「浅」指屈筋腱評価のためには、損傷した指以外を伸展位で動かないようにした状態で、損傷した指を屈曲するように指示する。 「浅」指屈筋腱損傷の場合には指は動かせない。 深指屈筋腱損傷が疑われる患者は、整形外科に紹介すべき。
基礎的な解剖 DIP関節での伸筋腱損傷（マレットフィンガー） 深指屈筋腱の損傷 背側伸筋腱正中索損傷 側副靭帯損傷 掌側板損傷 背側伸筋腱正中索損傷
背側伸筋腱の正中索： PIP関節を延長する
背側伸筋腱正中索損傷の概要と評価 PIP関節を能動的に伸展させているときに強制屈曲させた時に発症する。 バスケットボール選手に多い。 PIP関節の掌側脱臼も背側伸筋腱正中索損傷の原因となる。 PIP関節を15-30度屈曲させた状態で評価する。 背側伸筋腱正中索損傷時は、能動的伸展はできないが受動的伸展は可能。 中節骨の背側に圧痛を認める。
boutonnière変形 治療が遅れるとboutonnière変形（PIP関節の屈曲＋DIP・MCP関節の過伸展）を引き起こす可能性がある。 損傷を免れた背側伸筋腱側索が下方に滑ることにより、数週間かけて発症する。
背側伸筋腱正中索損傷の治療：概ねマレット指と同様 スプリント固定によりPIP関節が伸展した状態を維持する。 完全な受動的伸展ができなければ、整形外科への紹介が必要。 治療期間はマレット指と同様。
基礎的な解剖 DIP関節での伸筋腱損傷（マレットフィンガー） 深指屈筋腱の損傷 背側伸筋腱正中索損傷 側副靭帯損傷 掌側板損傷 側副靭帯損傷
側副靱帯
側副靱帯損傷の概要 どの指節間関節でも、尺側や橈側への圧力により、側副靱帯損傷を起こしうる。 PIP関節に発症することが最も多い。
側副靱帯損傷の評価 MCP関節を90度に屈曲し、罹患関節を30度に屈曲した状態で、外反・内反ストレスをかけることにより損傷の程度を評価する。 MCP関節が伸展した状態だと側副靱帯が締め付けられ、評価しづらい。 損傷していない指と比較して、損傷の程度を評価する。 レントゲンでは、剥離骨折が認められることがある。
関節が安定していて大きな骨折がなければ、Buddy tapingで治療する。 環指が負傷した場合は小指とともに固定する。 小指が単独で露出していると屈曲できず負傷しやすい。 側副靱帯損傷の治療：基本はBuddy Taping
側副靱帯損傷のフォローと紹介 側副靭帯を損傷した患者は、症状が許す限り運動を続けることができる。 関節の可動域が不安定な場合は、整形外科または手の外科医に紹介すべきである。 小児の側副靭帯損傷は、成長板が関与していることが多いため、紹介の閾値を下げるべきである。
基礎的な解剖 DIP関節での伸筋腱損傷（マレットフィンガー） 深指屈筋腱の損傷 背側伸筋腱正中索損傷 側副靭帯損傷 掌側板損傷 掌側板損傷
掌側板＝掌側靱帯（高密度の繊維状結合組織に付着した側副靱帯）
掌側板損傷の概要 背側脱臼のような指の関節の過伸展は、掌側板を損傷する可能性がある。 通常はPIP関節が罹患することが多く、側副靱帯損傷もしばしば合併する。 掌側板が部分的～完全に断裂し、剥離骨折を伴うこともある。 関節の安定性が失われると、伸筋腱が徐々に過伸展方向に関節を引っ張り、変形を引き起こす可能性がある。
掌側板損傷の評価 罹患関節の掌側面に圧痛がみられる。 関節が安定していれば、完全な屈曲伸展は可能である。 側副靱帯損傷も合併しうるので、そちらの評価も必要である。 レントゲン検査では剥離骨折片がみられることがある。
掌側板損傷の治療 大きな剥離片がない安定した関節であれば、徐々に伸展させるスプリント（block splint）を用いる。 そうでない場合は紹介を考慮。 30度の屈曲から開始し、2-4週行う。 その後はbuddy tapingにする。
まとめ
まとめ 受傷起点からどの腱や靱帯損傷、骨傷が疑われるかを考えて診療に当たる。 罹患してない関節の影響が最小限になるようにして診察する。 マレット指では受動的伸展ができない場合には外科的介入を要する可能性あり。救急対応としてはBuddy tapingが簡便。