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女性の救急外来ただいま診断中_女性の腹痛の診方、考え方

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【日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン(JATEC)準拠】Tertiary survey のススメ

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三谷雄己

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投稿者

新米外科医

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テキスト全文

  • #1.

    急性腹症のCT

  • #2.

      Air 遊離ガス (肺野条件F5を並べて検索する、気胸・後腹膜気腫も一緒に確認)   Bowel 腸管 (腸管拡張:小腸3・結腸6・盲腸9cm以上、先細り像の有無)   Dirty fat 脂肪織濃度上昇 (左右差がないか確認する、加えて腹水などの液体貯留も)   Obturator 閉鎖孔ヘルニア (痩せてる女性の腸閉塞で要注意、鼠径部も確認)   Mune 肺・心臓 (下肺野は肺野条件F5で気胸・胸水を検索、心臓は心嚢水の有無)   Ischemic 腸管虚血 (疑わしければ造影されている腸管と比較、早期後期の比較も)   Nephro 腎臓・尿路 (尿管結石・腎盂拡張の有無を確認、腎梗塞による造影不良領域)   Artery 大動脈・SMA解離/塞栓 (偽腔形成、SMAの分枝が追えるか)   Lady 婦人科疾患 (卵巣の造影不良、周囲の脂肪織濃度上昇があるか) 急性腹症のCT:ABDOMINAL ※腹腔内液体貯留のCT値 腹水:0-15HU 血性腹水:20-40HU 血腫・凝血塊:40-70HU 活動性出血:85-350HU 肺野条件・単純・造影早期・造影後期 並べて読影 4画面モードで[Shift]を押しながら各画面を選択 → スクロールが連動する

  • #3.

    82歳 女性 主訴:鮮血便 既往歴 なし 内服歴 なし

  • #4.

    画像 腹部CT (単純・造影)

  • #5.

    画像 Extravasation (血管外漏出像)

  • #6.

    内視鏡所見

  • #7.

    診断 S状結腸憩室出血

  • #8.

    Extravasation (血管外漏出像) ↓ 0.5ml/min以上の動脈性出血 ↓ 1day (1440min) … 720ml以上出血 ↓ 循環血漿量 (体重の7%=50kgとして3500ml) ↓ 20%以上の失血 画像

  • #9.

    Shock Index (心拍数/収縮期血圧) 心拍数と収縮期血圧が逆転すれば“ヤバい” → そうなる前に治療開始が必要! バイタルを安定させてから造影CT(造影剤による末梢血管拡張で心停止し得る)

  • #10.

    Take home message ・造影CTでextravasation(+)は活動性出血を示唆する。  →緊急事態であり、モニター装着・外液負荷・輸血準備 ・単純CTと造影CT(早期・後期)を並べて比較する。 ・結腸憩室出血は24時間以内の内視鏡が推奨。  一方で、自然止血率70-90%とも報告される。 ・NSAIDs、アスピリンは(再)出血率を高める。

  • #11.

    Supplement

  • #12.

    Air 遊離ガス (単純CT&F5で検索、気胸・後腹膜気腫も一緒に確認) Bowel 腸管 (腸管拡張:小腸3・結腸6・盲腸9cm以上、先細り像の有無) Dirty fat 脂肪織濃度上昇 (左右差がないか確認する、加えて液体貯留も) Obturator 閉鎖孔ヘルニア (痩せてる女性の腸閉塞で要注意、鼠径も確認) Mune 肺・心臓 (下肺野は単純CT&F5で検索、心臓は心嚢水の有無) Ischemic 腸管虚血 (疑わしければ造影されている腸管と比較する) Nephro 腎臓・尿路 (尿管結石・腎盂拡張の有無を確認、腎梗塞も) Artery 大動脈・SMA解離/塞栓 (偽腔形成、SMAの分枝が追えるか) Lady 婦人科疾患 (卵巣の造影不良、周囲の脂肪織濃度上昇があるか) 急性腹症のCT:ABDOMINAL ※腹腔内液体貯留のCT値 腹水:0-15HU 血性腹水:20-40HU 血腫・凝血塊:40-70HU 活動性出血:85-350HU

  • #13.

    Supplement 『活動性出血:85-350HU』? 違うじゃん…

  • #14.

    Supplement ・腸管内容液・内容物は、その性状(出血・便塊・薬剤)に  よってあらゆるCT値を示す。 維持透析患者 急性胆嚢炎で入院 Ca製剤長期内服歴あり CT値:200-300HU

  • #15.

    Supplement ・腸管内容液・内容物は、その性状(出血・便塊・薬剤)に  よってあらゆるCT値を示す。 便塊 Ca製剤

  • #16.

    Supplement ・腸管内容液・内容物は、その性状(出血・便塊・薬剤)に  よってあらゆるCT値を示す。 食道裂孔ヘルニア 吐血で救急搬送 CT値:50-60HU

  • #17.

    Supplement ・腸管内容液・内容物は、その性状(出血・便塊・薬剤)に  よってあらゆるCT値を示す。 凝血塊 血腫・凝血塊:40-70HU EGD:マロリーワイス症候群

  • #18.

    Supplement ・腹腔内貯留液も同様。 肝細胞癌 貧血 CT値:40-50HU

  • #19.

    Supplement 肝細胞癌破裂 腹腔内出血 (血腫) ・腹腔内貯留液も同様。

  • #20.

    Supplement ・腸管内容液・内容物、腹腔内貯留液は その性状(出血・便塊・薬剤)によって様々なCT値を示す。 ・あくまでもコレ↓は…  『腸液なのか出血なのか』  『腹水なのか出血なのか』  を鑑別する判断材料なので注意。 ※腹腔内液体貯留のCT値 腹水:0-15HU 血性腹水:20-40HU 血腫・凝血塊:40-70HU 活動性出血:85-350HU

急性腹症のCT

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投稿者プロフィール
新米外科医

信州大学医学部附属病院

概要

急性腹症のCT

本スライドの対象者

研修医/専攻医

テキスト全文

  • #1.

    急性腹症のCT

  • #2.

      Air 遊離ガス (肺野条件F5を並べて検索する、気胸・後腹膜気腫も一緒に確認)   Bowel 腸管 (腸管拡張:小腸3・結腸6・盲腸9cm以上、先細り像の有無)   Dirty fat 脂肪織濃度上昇 (左右差がないか確認する、加えて腹水などの液体貯留も)   Obturator 閉鎖孔ヘルニア (痩せてる女性の腸閉塞で要注意、鼠径部も確認)   Mune 肺・心臓 (下肺野は肺野条件F5で気胸・胸水を検索、心臓は心嚢水の有無)   Ischemic 腸管虚血 (疑わしければ造影されている腸管と比較、早期後期の比較も)   Nephro 腎臓・尿路 (尿管結石・腎盂拡張の有無を確認、腎梗塞による造影不良領域)   Artery 大動脈・SMA解離/塞栓 (偽腔形成、SMAの分枝が追えるか)   Lady 婦人科疾患 (卵巣の造影不良、周囲の脂肪織濃度上昇があるか) 急性腹症のCT:ABDOMINAL ※腹腔内液体貯留のCT値 腹水:0-15HU 血性腹水:20-40HU 血腫・凝血塊:40-70HU 活動性出血:85-350HU 肺野条件・単純・造影早期・造影後期 並べて読影 4画面モードで[Shift]を押しながら各画面を選択 → スクロールが連動する

  • #3.

    82歳 女性 主訴:鮮血便 既往歴 なし 内服歴 なし

  • #4.

    画像 腹部CT (単純・造影)

  • #5.

    画像 Extravasation (血管外漏出像)

  • #6.

    内視鏡所見

  • #7.

    診断 S状結腸憩室出血

  • #8.

    Extravasation (血管外漏出像) ↓ 0.5ml/min以上の動脈性出血 ↓ 1day (1440min) … 720ml以上出血 ↓ 循環血漿量 (体重の7%=50kgとして3500ml) ↓ 20%以上の失血 画像

  • #9.

    Shock Index (心拍数/収縮期血圧) 心拍数と収縮期血圧が逆転すれば“ヤバい” → そうなる前に治療開始が必要! バイタルを安定させてから造影CT(造影剤による末梢血管拡張で心停止し得る)

  • #10.

    Take home message ・造影CTでextravasation(+)は活動性出血を示唆する。  →緊急事態であり、モニター装着・外液負荷・輸血準備 ・単純CTと造影CT(早期・後期)を並べて比較する。 ・結腸憩室出血は24時間以内の内視鏡が推奨。  一方で、自然止血率70-90%とも報告される。 ・NSAIDs、アスピリンは(再)出血率を高める。

  • #11.

    Supplement

  • #12.

    Air 遊離ガス (単純CT&F5で検索、気胸・後腹膜気腫も一緒に確認) Bowel 腸管 (腸管拡張:小腸3・結腸6・盲腸9cm以上、先細り像の有無) Dirty fat 脂肪織濃度上昇 (左右差がないか確認する、加えて液体貯留も) Obturator 閉鎖孔ヘルニア (痩せてる女性の腸閉塞で要注意、鼠径も確認) Mune 肺・心臓 (下肺野は単純CT&F5で検索、心臓は心嚢水の有無) Ischemic 腸管虚血 (疑わしければ造影されている腸管と比較する) Nephro 腎臓・尿路 (尿管結石・腎盂拡張の有無を確認、腎梗塞も) Artery 大動脈・SMA解離/塞栓 (偽腔形成、SMAの分枝が追えるか) Lady 婦人科疾患 (卵巣の造影不良、周囲の脂肪織濃度上昇があるか) 急性腹症のCT:ABDOMINAL ※腹腔内液体貯留のCT値 腹水:0-15HU 血性腹水:20-40HU 血腫・凝血塊:40-70HU 活動性出血:85-350HU

  • #13.

    Supplement 『活動性出血:85-350HU』? 違うじゃん…

  • #14.

    Supplement ・腸管内容液・内容物は、その性状(出血・便塊・薬剤)に  よってあらゆるCT値を示す。 維持透析患者 急性胆嚢炎で入院 Ca製剤長期内服歴あり CT値:200-300HU

  • #15.

    Supplement ・腸管内容液・内容物は、その性状(出血・便塊・薬剤)に  よってあらゆるCT値を示す。 便塊 Ca製剤

  • #16.

    Supplement ・腸管内容液・内容物は、その性状(出血・便塊・薬剤)に  よってあらゆるCT値を示す。 食道裂孔ヘルニア 吐血で救急搬送 CT値:50-60HU

  • #17.

    Supplement ・腸管内容液・内容物は、その性状(出血・便塊・薬剤)に  よってあらゆるCT値を示す。 凝血塊 血腫・凝血塊:40-70HU EGD:マロリーワイス症候群

  • #18.

    Supplement ・腹腔内貯留液も同様。 肝細胞癌 貧血 CT値:40-50HU

  • #19.

    Supplement 肝細胞癌破裂 腹腔内出血 (血腫) ・腹腔内貯留液も同様。

  • #20.

    Supplement ・腸管内容液・内容物、腹腔内貯留液は その性状(出血・便塊・薬剤)によって様々なCT値を示す。 ・あくまでもコレ↓は…  『腸液なのか出血なのか』  『腹水なのか出血なのか』  を鑑別する判断材料なので注意。 ※腹腔内液体貯留のCT値 腹水:0-15HU 血性腹水:20-40HU 血腫・凝血塊:40-70HU 活動性出血:85-350HU

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