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#4 心不全患者に貧血が出現したら【心不全診療ワンポイントレッスン】

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上原 拓樹

2020/12/17
(2020/12/22 更新)

上原 拓樹

勤医協中央病院

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心不全に併発する疾患について、その基礎から実際の診療での流れまでを解説するシリーズ。

今回は「心不全患者の貧血」をテーマに解説します。

<本スライドの目次>
心不全加療でよくある一例
なぜ循環器の貧血診療が重要か
一般的貧血の原因~循環器患者で多い貧血の原因
循環器診療での貧血の実際の流れ
総合的な貧血評価をしつつ、消化器評価をすべきか
結局抗血栓薬はどうするか?~まとめ

音声つきの解説動画は、以下のYouTubeで視聴できます
https://youtu.be/ytadvempke4

「心不全診療ワンポイントシリーズ」のスライド一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/710

「循環器疾患解説シリーズ」のスライドもぜひご覧ください
https://slide.antaa.jp/tagsearch/688

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#4 心不全患者に貧血が出現したら【心不全診療ワンポイントレッスン】

1. 貧血の実臨床とともに循環器医が解説します! 心不全患者に 貧血が出現したら 循環器内科医 “うし先生”の 心不全診療ワインポイントレッスン
2. 注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ<わかりやすさ 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録 お願いします!
3. 今回は全職種向けに (心不全中心に)貧血の考え方を 説明します! 血液内科か消化器内科に 丸投げね~ おねーちゃん内科医 辞めた方がいいよ!
4. ・心不全で定期通院している80歳代男性 ・軽い心不全増悪で入院予定 ・んんっ!「Hb 11.2→8.2 mg/dl」 ・緊急性はなさそうだけど… こんな症例よくありますよね 心不全加療でよくある一例 うっ血で薄まっただけだべ! 違ったらお前の血で 責任とれよ(笑)
5. なぜ循環器の貧血診療が重要か ①心不全の原因になる ②心不全治療の多くが貧血と関与 ③心不全は全身性疾患のため診断に寄与 しかたないから 貧血も診るか…
6. ①心不全の原因になる ・貧血は心不全の増悪因子になる  -Hb 8.0 mg/dLくらいからリスク ・貧血単独でも心不全の原因になる  -Hb 5.0 mg/dLあたりから?(頻脈になるはず…) 心不全が増悪しているなら貧血の改善が必要 貧血治療が心不全治療 貧血は循環器疾患だったか それは盛ったわ!
7. ②心不全の多くが貧血と関係 ・心筋虚血でPCI→ステント留置で抗血小板薬の影響 ・難治性出血の心房細動→脳梗塞予防にアブレーション ・高容量利尿剤長期投与→実は腎性貧血 ・severe AS → ハイド症候群で貧血(AS治療で改善?) 循環器の治療方針に貧血(の原因)が大きく関与
8. ③心不全は全身性疾患のため診断に関与 ・変な貧血、心不全 → 多発性骨髄腫+心アミロイドーシス ・変なIE、心不全  → SLE+悪性リンパ腫(+血球貪食症候群) ・狭心症、心不全疑い → 実は貧血での息切れ 貧血を窓口に病態が わかることもあるんだな! ってかタピオカうまいな…
9. 一般的な貧血の原因
10. ①溢水(希釈)  うっ血して血液が薄まる  →Albなどの他の項目も一緒に薄まることが多い ②消化管出血  抗血栓薬などで出血して貧血  →小球性、鉄欠乏性貧血、MCV低下(長期なら) BUN/Creも上昇 ③薬剤性  2系統(血小板など)と合わせて低下することが多い 溢水以外の貧血診療の基本は通常と同じ Hbはmg/dLで濃度である 循環器患者で多い貧血の原因 急性出血は逆に変化しにくく注意 PPIなど
11. 循環器診療での貧血の実際の流れ ①進行の速さや重症度が軽度(うっ血希釈や検査誤差で説明可能) ②採血項目吟味+追加検査+採血フォロー (MCV、血小板/白血球、網赤血球、フェリチン、血清鉄、鉄結合能、ハプトグロビン、  LDH、ビタミンB12、葉酸、腎機能、エリスロポイエチン、CRP、赤沈、クームス) 混合性もあり広く採血 少し経過観察(採血フォロー) ・小球性(MCV↓)…鉄欠乏性貧血 or 慢性炎症 ・大球性(MCV↑)…葉酸欠乏 or ビタミンB12欠乏 ・腎機能障害 …腎性貧血 /・ハプトグロビン低値 …溶血 ・汎血球減少 …血液疾患(悪性リンパ腫、MDS、再生不良性貧血、白血病)             SLEなどの膠原病、肝硬変/脾腫、薬剤性 NO YES フェリチン↓ フェリチン↑ 血小板、白血球も低値 LDH↑
12. 総合的な貧血評価をしつつ ・鉄欠乏性貧血        → 消化管評価必須 ・鉄欠乏性貧血合併否定できず → 消化管評価推奨 ・鉄分過剰の貧血       → 念のため消化管評価推奨 健診でもカメラやるもんな 特に抗血栓薬を処方するなら消化管評価はしたい 胃カメラ、便Hb、(大腸カメラ)
13. 結局抗血栓薬はどうするの? ・消化管出血で止血済み(胃潰瘍など)  →慎重に再開 ・消化管出血で腫瘤性(ポリープやがんなど)  →腫瘤切除後に再開(大至急!) ・消化管出血疑いだが出血源不明(何もなしや毛細血管拡張)  →メリットとリスクで相談 ・消化管出血以外の貧血  →慎重に再開 あくまでメリットとデメリットを個々で検討
14. まとめ ・心不全患者の貧血は見逃せない! ・進行の速さをみて内科医としての評価が重要 ・質問あればコメント欄にお願いします! うしも貧血気味だし チャンネル登録してやろう…