【まとめ】非循環器医のための徐脈性不整脈（洞不全症候群・房室ブロック）

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【まとめ】非循環器医のための徐脈性不整脈（洞不全症候群・房室ブロック）

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  三浦 光太郎（慶應義塾大学病院 循環器内科） 非循環器医のための 徐脈性不整脈 (洞不全症候群･房室ブロック)

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  はじめに 病棟や外来で洞不全症候群や房室ブロックに出会った時、診断や対応に困ったことはありませんか？ 術前検査で房室ブロックだったが、どう対応したらよいのか分からない… 心電図をとったら洞不全症候群だったが、ペースメーカーの適応なのか判断がつかない… そうしたシチュエーションを経験した方も少なくないのではないでしょうか。 2

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  3 ※本スライドは、Antaaウェブサイト上に掲載されたバックナンバー記事を再編集して作成されました。 そこで本スライドでは「非循環器医のための洞不全症候群と房室ブロック」と題して徐脈性不整脈のポイントをまとめました。 具体的には、日本のガイドラインをもとに徐脈性不整脈の分類、それぞれの症状・原因・治療方法、補充調律について解説しています。

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  4 プロフィール 三浦 光太郎（みうら こうたろう） 慶應義塾大学病院 循環器内科 所属学会：日本循環器学会、日本成人先天性心疾患学会、日本心血管インターベンション治療学会 等 PCIや心房中隔欠損症・動脈管開存症・卵円孔開存に対するカテーテル治療、心臓リハビリテーションを専門としています。

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  徐脈性不整脈とは？

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  1. 徐脈の定義・症状と注意点 まずは、徐脈の定義からおさえましょう。 「心拍数が１分間に50回未満となること」が徐脈の定義です。 その一般的な症状としては、めまい、ふらつき、眼前暗黒感、労作時息切れ、失神、痙攣、心不全などが挙げられます（必ずしも症状を伴うわけではありません）。 6

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  徐脈により急激に心拍数が減少し、脳への血流が少なくなることで起きる症状は、一般的にアダムス・ストークス症候群と呼ばれています。 徐脈性不整脈は致死的となりえるので、速やかな原因検索と徐脈への対応が重要です。 心室細動（VF）などの致死性不整脈への移行のみならず、失神による致死的な外傷も起きえます。 7

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  2. 徐脈性不整脈のガイドライン 日本循環器学会が策定したガイドラインは、WEB上で誰でも閲覧可能です。 徐脈性不整脈については、以下の2つのガイドラインが参考になります 2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン 不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版） 8 参照：日本循環器学会　循環器病ガイドラインシリーズhttps://www.j-circ.or.jp/guideline/guideline-series/

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  また、徐脈性不整脈を診察した時点で循環不全の状態となっていれば、ACLS（二次救命処置）のアルゴリズムに則って、経皮的ペーシング、アトロピンやドパミン、エピネフリンの投与を検討します。 その上で、専門家へのコンサルト、経静脈的一時的ペーシングへと移行していく流れとなります。 9

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  徐脈性不整脈は基本的に、 洞不全症候群（Sick Sinus Syndrome：SSS） 房室ブロック（Atrio-Ventricular Block：AVB） の２つに大別されます。 以降では、徐脈性不整脈の特徴と治療のポイントをこの２つに分けて解説していきます。 10 3. 徐脈性不整脈の分類

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  洞不全症候群（SSS）

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  1. 洞不全症候群（SSS）とは 洞不全症候群（Sick Sinus Syndrome：SSS）とは、刺激伝導系の最上流に位置する“司令塔”である洞結節（sinus node）の機能障害により徐脈を呈する疾患です（図１）。 12 図１ 刺激伝導系と洞結節の位置（文献1より引用）

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  2. 洞不全症候群の分類 古くからの分類として、Rubenstein分類があります２）。 ①１型：洞性徐脈 ②２型：洞停止または洞房ブロック ③３型：徐脈頻脈症候群 以降では、洞不全症候群を上記の３つの型に分けて解説していきます。 13

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  ①１型：洞性徐脈 洞性徐脈（sinus bradycardia）は心拍数が50回/分未満の状態で、症状がないことが多く、経過観察をすることもあります。 スポーツをやっている運動量の多い人は「スポーツ心臓」と呼ばれ、平常時でも徐脈になっていることがあります。 14 P波は出現しますが、洞結節の機能障害のためP波の出る間隔が伸びています

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  ②２型：洞停止または洞房ブロック 洞停止（sinus arrest）では、P波とQRS波の欠如したポーズが出ます。 洞結節からの電気的リズムは規則的に発してはいますが、心房への伝達が起こらないことでP波は欠落し、そのためQRS波も欠落したポーズが出ます。 15 心房が興奮できないため一時的に「P波が出現しません」。もちろん心室も興奮できないので、QRS波も認めません

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  一方、洞房ブロック（sinoatrial block）では洞結節からは規則的な興奮は認めているため、P波の欠落間隔は整数倍となります（ディバイダーで間隔を計測すれば等間隔となっています）。 洞停止はそもそも洞結節の問題なので、欠落したP波の間隔に規則性はありません。 大まかにはこのように見分けますが、２つを区別することは難しい場合もあります。 16

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  ③３型：徐脈頻脈症候群 徐脈頻脈症候群（bradycardia-tachycardia syndrome）とは、頻脈性上室性不整脈（心房細動、心房粗動、PSVTなど）のあとにポーズを伴い徐脈を生じた状態です。 上室性の頻脈が出ることで洞結節が一時的に機能低下しP波が欠落してしまうため、以下のような心電図となります。 17 頻拍後のポーズが特徴的です。洞調律に復帰することが多いですが、途中補充調律（後述）が出てから復帰することも多いです（文献3より引用）

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  徐脈性と頻脈性の不整脈を同時に伴っているため、治療には根治的なカテーテルアブレーション、またはレートコントロール薬＋ペースメーカー留置が行われます。 18

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  3. 洞不全症候群の原因 原因としては主に下記が挙げられます4）。 19

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  この中で明らかに可逆性のものは、迷走神経緊張５）と薬剤性です。まずはこれらが原因であるかどうかが大切なので、問診で速やかに鑑別しましょう。 次にエコーなどを使用して虚血性心疾患や心筋症の関与があるかなどを精査していくことが多いです。 しかし、最終的には原因不明の場合や加齢に伴うことが最も多いとされています６）。 20

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  4. 洞不全症候群の治療法 洞不全症候群の治療は、血行動態が不安定な場合と安定している場合で対応方法が異なります。 そこで以降では、洞不全症候群の治療を ①血行動態不安定＝緊急の場合 ②血行動態安定＝待機的の場合 に分けて解説します。 21

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  ① 血行動態不安定＝緊急の場合 洞不全症候群により血行動態が不安定な場合には、ACLSのアルゴリズムに従い以下を投与します。 アトロピン ：0.5mg静注/3-5minごと ドパミン ：2-20μg/kg/min エピネフリン：2-10μg/min 22

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  他に、イソプロテレノールや一時的ペーシング（パッドによる経皮ペーシング or 経静脈的ペーシング）を使用することを考慮しましょう７）。 もちろん循環器内科を忘れずにコールですね！ 23

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  無症状の場合は、ペースメーカー治療を含めて基本的には治療適応はありません。 ただし、日中の心拍数が40回/分未満でごくわずかに症状がある場合はペースメーカーも考慮します８）（2012年 ACCF/AHA/HRSのガイドラインClassⅡb） 。 24 ② 血行動態安定＝待機的の場合

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  徐脈と症状の関連性が示され（ココ大事です！）可逆的な要素がなければ基本的な治療法はペースメーカー治療となります。 徐脈と症状の関連性が示されない場合、治療しても症状の改善は見込めません。 25

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  しかし症状や徐脈の出現度は個人差が大きく、薬剤治療を選択することもあります。 以下の薬剤は交感神経を刺激する作用があり、洞結節の興奮を高めて心拍数を上げる効果が期待できます。 シロスタゾール（プレタール®︎） ※ テオフィリン（テオドール®︎、ユニフィル®︎）※ ※ 両薬剤保険適応外です。テオフィリンは実臨床での使用は稀な印象です９） 26

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  房室ブロック（AVB）

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  28 1. 房室ブロック（AVB）とは？ 房室ブロック（Atrio-Ventricular Block: AVB）とは、心房と心室の興奮伝達のつなぎめである房室結節（AV node）の機能障害によって起こる病気です（図２）。 28 図２刺激伝導系と房室結節の位置（文献1より引用）

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  29 前半で解説した洞不全症候群は致死的となることは少ないですが、房室ブロックでは、完全房室ブロックなど致死的となることが十分にあり得るので、より確実な診断が必要です。 29

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  30 30 2. 房室ブロックの分類 房室ブロックは４つに分類されます。 ①１度房室ブロック ②２度房室ブロック ③ 高度房室ブロック ④ 完全房室ブロック この分類により治療方針が変わってくるため、治療必須な房室ブロックをしっかりと見極められるようにしましょう。

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  31 31 １度房室ブロックとは、洞結節から興奮が始まり、心房に興奮が伝わり、房室結節を介して心室に伝わる際に、房室結節での伝導障害によりP波とQRS波の間隔が延長した（>0.20秒）状態です。 ①１度房室ブロック P波は通常通り出現しますが、引き続くQRS波との間が延長しています 若年者で生理的に見られることも多く、基本的に症状が出ることはありません。

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  32 32 ②２度房室ブロック ２度房室ブロックは、「Wenckebach型」と「Mobitz型」の２つに大別されます。 Wenckebach型：生理的に生じることがあり、若年者の健診で見つかることも多いです。 Mobitz型：病的疾患で、完全房室ブロックに移行する可能性があり、基本的には治療が必要な疾患です。

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  33 33 PQ間隔が前後で変化しています。QRS波が抜ける前のPQ間隔が長いのが特徴です（文献１より引用） QRSが抜ける前後でP-QRS間隔が一定なのが特徴です（文献１より引用） Wenckebach型２度房室ブロック Mobitz型２度房室ブロック

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  34 34 ③ 高度房室ブロック 高度房室ブロック（advanced AVB）とは、P波のあとのQRS波の欠落が２個以上連続して認められる状態です。 房室結節の伝導が非常に不安定であり、基本的にはペースメーカー治療を要することが多いです。 QRSの欠落が連続しているのが分かります

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  35 35 ④ 完全房室ブロック 完全房室ブロック（complete AVB）とは、心房と心室の伝導が完全に遮断された状態です。 PP間隔とRR間隔がばらばらな心電図を認めます。 QRS波は、心室補充調律、もしくは接合部補充調律により維持されます。 ⇒ 後述する4. 補充調律も参照

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  36 36 心室補充調律は不安定なため、心室補充調律が消失してしまうと心室の収縮がなくなってしまい、失神や心停止を容易に引き起こす可能性があります。 P波とQRS波が全くばらばらなのが特徴です（文献1より引用）

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  3. 房室ブロックの原因 原因としては主に下記が挙げられます10~19） 37

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  房室ブロックは、洞不全症候群と同様に加齢とともに増加してくる疾患です20）。 一方で、薬剤性や高カリウム血症などの電解質による原因は可逆性であり、初診の時に問診、血液ガス採血などで速やかに除外することが大切です。 38

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  心筋梗塞に伴って引き起こされる完全房室ブロック等は致死的であり、見逃してはいけない原因です。 完全房室ブロックかつST上昇を認めることもあるので、注意が必要です。 また、比較的若年で完全房室ブロックを認めた場合、背景にサルコイドーシスが隠れている場合もあります。 39

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  4. 房室ブロック治療法 基本的にはMobitz型2度房室ブロック以上の房室ブロックは、ペースメーカー治療が必要です。 症状があれば、ガイドラインでは治療適応「ClassⅠ」です21）。 ペースメーカー治療適応は、循環器内科医へのコンサルトが必要な場合が多いです。 40

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  まずはバイタルが安定しているのか、そして可逆性か、さらに急性冠症候群に伴うものかの判別が一番重要になってきます。 41

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  補充調律とは？

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  補充調律（escaped rhythm）とは、洞不全症候群や房室ブロック等によって心室の興奮を認めない場合に、それを補充するように一定の電気的活動が生じる現象です。 一般的には、①房室接合部調律と②心室補充調律があります。 房室接合部調律は英語で“junctional escaped rhythm”であることから、口頭ではジャンクションと呼ばれることが多いです。 43 補充調律とは？

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  44 ① 房室接合部調律 QRS波は幅広く形状も洞調律の波形と著しく異なります（文献22より引用） ② 心室補充調律 QRS波の前にP波を伴っていません

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  心室補充調律は心室から出る自動能であり、非常に不安定で、容易に補充調律が途切れることもあります。 特に完全房室ブロックに伴っている場合は致死的な状況であることが多い（QRSがないと心収縮できず失神や心停止となる）ため、速やかに対応する必要があります。 45

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  最後に

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  心電図は非常に簡便で非侵襲的な検査であり、多くの医師が外来や術前、健診などで関わらなければならない検査です。 まずは心臓の電気の流れを理解し、徐脈となっている心電図の「どの箇所が異常なのか」を考えてみると分かりやすいでしょう。 47 最後に

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  どのような診断をするかにより治療法が変わってきますので、少しでも疑問な時には、循環器科医に相談してください。 周りに相談できる循環器科医がいらっしゃらない医師の方は、AntaaQAで相談してみるのもよいでしょう。 48 Antaa QA http://antaa.jp

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  1.『手にとるようにわかる心電図入門 改訂版』土居 忠文／著. ベクトル・コア社, 2005 2. Circulation. 1972 Jul;46(1):5-13. 3. Braunwald Heart Disease 10th edition D.P.Zipes ELSEVIER 2014 4. Am Fam Physician.2013 May 15;87(10):691-6. 5. BMJ. 2004 Aug 7;329(7461):336-41. 6. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 12;64(6):531-8. 7. Circulation. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S444-64. 8. Heart Rhythm. 2012 Oct;9(10):1737-53. 文献・WEBサイト 49

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  9. Circulation. 1997 Jul 1;96(1):260-6. 10. Ann Intern Med. 1989 Mar 1;110(5):339-45. 11. Rheumatology (Oxford). 2006 Oct;45 Suppl 4:iv39-42. 12. Am J Cardiol. 1992 May 1;69(14):1135-41. 13. Am J Cardiol. 1984 Feb 27;53(5):8B-16B. 14. Prog Cardiovasc Dis. 2010 Jan-Feb;52(4):336-46. 15. JAMA. 2009 June 24; 301(24): 2571–2577. 16. Br Med J. 1963 Nov 9; 2(5366): 1149-1153, 1154-4. 17. Am Heart J. 1980 Sep;100(3):281-94. 50

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  18. Heart. 2016 May;102(9):672-80. 19. Rhythm, Atrioventricular Block Anthony H. Kashou; Hisham E. Kashou. 20. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018 Jul;11(7):e006273. 21. 不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版） 22. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Mar 1;18(3):376. 51