不登校は要注意！起立性調節障害（OD）ー 朝起きられないのは心？身体？ ー

どっと@小児科さんの他の投稿スライド

このスライドと同じ診療科のスライド

診療科ごとのスライド

不登校は要注意！起立性調節障害（OD）ー 朝起きられないのは心？身体？ ー

1. 不 ︕ 意 注 要 登校は 起⽴性調節障害（OD） ー 朝起きられないのは⼼︖⾝体︖ ー どっと＠⼩児科

2. はじめに どっと＠⼩児科医 です 今回は、不登校の原因としても話題になることの多い 「起⽴性調節障害（OD）」についてまとめます ー このスライドの主な対象者 ー ・初期研修医の先⽣ ・⼩児科後期研修医 ・不登校児の診療をされる先⽣

3. OD診療のポイント • 中学⽣の約1割に認められる common disease • ⼼的要因も⼩さくないが、基本的には ⾝体疾患 である • 症状が⽬に⾒えにくく、想像以上に本⼈の疾病負担は⼤きい • 薬物療法の効果は限定的で、⾮薬物療法が重要 • 運動不⾜による デコンディショニングの悪循環 に要注意 まずは疑って、診断することが第⼀歩 治療の基本は疾病教育と環境整備

4. もくじ 1. 起⽴性調節障害（OD）とは 2. ODの診断 3. ODの治療 4. 症例提⽰ 近年話題になることが増えていますが、 実際に外来でもかなり増えている印象 があります。 ⼀筋縄ではいかないことも多いですが、 ⼀般的な流れを確認しましょう。

5. part.1 起⽴性調節障害（OD）とは • ODは頭痛や倦怠感、起床困難、動悸、失神などの症状 を呈し、思春期に好発する ⾃律神経機能不全 の⼀つ • 思春期に伴う体の変化に、何らかの理由で上⼿く適応で きないことが主な原因と考えられている ＊遺伝的素因、⼼理社会的ストレスの過剰など • 成⻑とともに改善し、予後は良いと考えられていたが、 ⻑期的な不登校・引きこもり により、学校や社会への 復帰に⼤きな⽀障となることが明らかになってきた

6. ODの基本病態 寝ていれば ⾎流が保たれる 起⽴に伴う体内の変化 1. 起⽴時に約500-700mLの⾎液が下半⾝にシフトする 2. 代償として、⾎管収縮と⼼拍上昇 などが起こる 3. この際に健常者でも⼼拍出量は約20％低下するが、 ⾎圧は⼀定に維持 される ODではこの 代償機構が障害 され 起き上がると ⾎流が保てない 特に 脳⾎流の循環不全を引き起こす 脱⽔や筋⼒低下がある場合には、特に代償が 働きにくく、症状が顕著に現れる傾向がある

7. ODは⼼の問題か、体の問題か ODの中に⼤きく3つの傾向があり、変化しうる ⼼ 理 社 会 的 因 ⼦ の 関 与 影 響 が 強 い O D ⼼ 理 社 会 的 因 ⼦ の ① ⾝体疾患の要素が強いOD ⼼ ⾝ 症 と し て の O D ⾝体疾患としてのOD ⽣物学的機能障害 ⼼⾝医学的視点からみたODの理解 ② ⼼理社会的因⼦の影響が強いOD ③ ⼼⾝症としてのOD ・パターンA ① → ③ 元来健康な児。起床困難、倦怠感など⾝体症状が強く現れ、 登校が困難に。⽋席が増えたことで学校への不安が⾼まり、 ⼼理的にも登校が困難になった。 ・パターンB ② → ③ もともと登校に困難があった児。家では元気があったが、 ゴロゴロ過ごす時間が増え、起⽴耐性が低下。家の中でも 頭痛や倦怠感などが続く状態になった。

8. デコンディショニング について理解しておく 過度な安静による⾝体機能の低下 ≒ 廃⽤症候群・フレイル 動けません︕ 健常な若者であっても 過度な安静で⾝体機能が低下 • 悪循環 J Appl Physiol.2004 Jun;96(6)2179-2186 • う、動けません… 健常者を10⽇間安静にすると 起⽴耐性が低下する 安静にします COVID-19による学校閉鎖で 健常⼩児の運動耐容能が低下した Pediatr Cardiol.2021 Mar;42(3):554-559

9. part.2 ODの診断 ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 p 立ちくらみ・めまい p 顔色が青白い p 起立時の気分不快・失神 p 食欲不振 p 入浴や嫌なことがあった p 腹痛がある 場合に気分が悪くなる p 倦怠感・易疲労感 p 動悸、息切れがする p 頭痛がある p 朝なかなか起きられず、 p 乗物に酔いやすい 午前中の調子が悪い ⼼⾝症チェックリスト 上記項⽬の 診断 3つ以上 、あるいは 2つでも強く疑われる場合 他疾患の鑑別とともに 新起⽴試験 を⾏い、診断する

10. 基礎疾患の評価 ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 除外が必要な基礎疾患 ・甲状腺機能亢進症 ・鉄欠乏性貧血 ・副腎機能低下 ・心筋症 ・脳腫瘍 ・肺動脈性肺高血圧症 ⾏うことが検討される検査 検尿、便潜⾎、⾎液検査⼀般、電解質 腎機能、肝機能、甲状腺機能、⼼電図 胸部X線（または⼼臓超⾳波検査）など 実際には、うつ病や不安障害との鑑別も悩ましい問題である

11. 新起⽴試験 新起⽴試験 ODを疑う⾝体症状 従来の起⽴試験＋起⽴後⾎圧回復時間の測定 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 時間 ⾎圧 臥位（3回測定の中間値） / ⾎圧回復時間 ( 1分後 / 3分後 / 5分後 / 7分後 / 10分後 / ⼼拍数 ) 秒 重症例では気分不快や意識消失など症状誘発に注意する ＊正確な診断のためには午前中に検査を⾏う必要がある

12. サブタイプの分類 ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 新起⽴試験の結果から4つのサブタイプに分類 起⽴直後性低⾎圧 (INOH) 体位性頻脈症候群 (POTS) 起⽴直後に強い⾎圧低下あり ⾎圧低下を伴わない ⾎圧回復に時間がかかる 著しい⼼拍数増加 ⾎圧回復≧25秒 または 起⽴後3分以降 ⼼拍数≧115/分 ⾎圧回復≧20秒＋⾎圧低下≧60％ または、⼼拍数増加≧35/分 ⾎管迷⾛神経性失神 遷延性起⽴性低⾎圧 (VVS) 起⽴中に突然の⾎圧低下 意識低下や意識消失を⽣ずる (delayed OH) 起⽴直後は正常 3-10分で⾎圧が低下する 頻度は INOHが最も多く、2番⽬がPOTS とされているが 近年、廃⽤（運動不⾜）に伴う POTSの増加 が指摘されている

13. ⾝体的重症度 ⾝体的重症度分類 ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 軽症-中等症 重症 起⽴直後性低⾎圧 （INOH） ⾎圧が回復 3-7分で15％以上の ⾎圧低下が持続 体位性頻脈症候群 （POTS） ⼼拍数≧115/分 または ≧+35/分 ⼼拍数≧125/分 または ≧+45/分 ⾎管迷⾛神経性失神 （VVS） INOH・POTS（-） INOH・POTS いずれかを併発 症状や⽇常⽣活状況から⾒る重症度 ・軽症︓⽇常⽣活・学校への影響は少ない ・中等症︓午前中に症状強く、週に1-2回遅刻や⽋席あり ・重症︓強い症状のため、ほとんど毎⽇⽣活に⽀障あり

14. ⼼⾝症のチェックリスト ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 ⼼⾝症としてのODチェックリスト p 学校を休むと症状が軽減する p 身体症状の再発・再燃を繰り返す p 気にかかっていることを言われると症状が悪化 p 1日の内で症状の程度が変化する p 身体症状が2つ以上ある p 日によって身体症状が変化する 4項⽬以上 が 週に1-2回以上 みられる場合 ⼼理社会的因⼦の関与あり と判断する

15. part.3 ODの治療 児の状態によって、6種類の治療 を組み合わせて対応する ⾝体的重症度 軽 症 中 等 症 重 症 ⼼理社会的因⼦ 治 療 の 組 み 合 わ せ ⑥ ⼼理療法 ⑤ 環境調整 (友達・家庭) ④ 薬 物 療 法 ③ 学校への指導や連携 ② ① ⾮薬物療法 （⾝体操作・⽔分/塩分・運動など） 疾 病 教 育

16. 治療の基本︓疾病理解（疾病教育） 疾病理解（疾病教育） • 思春期に多い ⾝体疾患 であり 気合や根性の問題ではない • 特効薬はないが、時間経過で症状の改善が期待できる • ⽣活の⼯夫 によって症状を緩和することが可能である 診断がついてからが本当の始まり 今までの苦労を労いつつも、すぐに治るものではないことを伝える 児が⾃分らしく⽣活するために、どうしていくかを考えていくには 学校を含め関わる⼈の多くが 疾病について理解することが⼤切 である

17. 治療の基本︓⽣活の⼯夫（⾮薬物療法） ⽣活の⼯夫（⾮薬物療法） ・⽔分は1⽇ 最低でも 1.5L 脳の⾎流の維持 ・塩分は1⽇ 今より＋3g 運動 塩分・⽔分摂取 ・寝る前に強い刺激は減らす ⾃律神経を整える ・なるべく22時までに⼊眠 睡眠時間の確保 苦⼿な環境を知る ・活動できる時間に30分は体を動かす 学校と連携 ・学校には必要に応じて診断書作成 ・調⼦が悪くなりやすい状況を知り、 内服薬や⽔分、塩分などで対策 暑さ・低気圧・直⽴不動に注意

18. 薬物療法 単独での効果は⾼くなく、 ⾮薬物療法などの併⽤ が基本 効果が出るまで少なくとも 1-2週間はかかる ものと理解する 第⼆選択 第⼀選択 ミドドリン塩酸塩 メチル硫酸アメジニウム INOH 10mg 1錠分2 起床時・⼣⾷後 ＊ POTSには増悪の可能性あり 2mg 2錠分2 起床時・⼣⾷後 POTS プロプラノロール 10mg 1錠分1 起床時 ＊喘息には禁忌 その他 漢⽅薬 （半夏⽩朮天⿇湯や苓桂朮⽢湯など） 合併症の治療 （⽚頭痛、過敏性腸症候群など）

19. 特に重要な2つの要素 ⽔が⾜りないペットボトルで考えてみる ⽔分 運動 循環⾎液量の増加 ポンプ機能の向上 1⽇の推奨⽔分摂取量 デコンディショニングを防⽌する ⽇本︓1.5 L以上 → 倦怠感 → ⻑期臥床 → 欧⽶︓2-3 L以上 rescue therapy → ⽣理⾷塩液静注 500-1000 mLを1-2時間かけて投与 実際に多くが短時間で効果を感じる ⼩川禎治. ⼦の⼼とからだ. 2020, 29(3):277-280 筋⼒低下 → 症状悪化 → 活動できる時間に 運動 が必要 ・ゲームは⾜踏みしながらやる ・好きなアイドル動画でダンス

20. part.4 症例提⽰ Case 中学1年⽣・男児・⽣来健康で基礎疾患なし ６⽉ 朝起きるのに時間がかかるようになり、朝⾷がとれなくなる ８⽉ 倦怠感が出現、学校・部活は参加していたが緊急事態宣⾔で部活動休⽌ ９⽉ 倦怠感が悪化し、頭痛や⽴ちくらみが出現 部活が再開されたが、体⼒的についていくことが困難に １１⽉ 倦怠感のため部活を休部し、以後は登校⾃体が困難になる 起⽴性調節障害の疑いで当院紹介

21. ⽣活歴・⾝体所⾒ ⽣活歴 ⾝体所⾒ 睡眠︓23時 - 9時 BP 102/68mmHg, HR 62/min ⽣活︓ほぼ寝たきり ときにTVや動画の視聴 顔⾊やや不良、⼝腔内乾燥 運動︓休部後は全く⾏っていない ⾷事︓1⽇2⾷（11時・19時） 排泄︓尿 2回/⽇、便 2⽇に1回 ⽔分摂取量︓1⽇200-300mL その他特記すべき異常所⾒なし 検査結果 ⾎液・尿検査に異常所⾒なし 胸部X線で明らかな異常所⾒なし 明らかな運動不⾜と⽔分摂取不良・脱⽔を認める

22. ODのチェックリスト n 立ちくらみ・めまい n 顔色が青白い n 学校を休むと軽減する n 起立時の気分不快・失神 n 食欲不振 p 症状の再発・再燃がある p 入浴や嫌なことがあった n 腹痛がある p 気にかかっていることを 場合に気分が悪くなる n 動悸、息切れがする n 朝なかなか起きられず、 午前中の調子が悪い n 倦怠感がある n 頭痛がある p 乗物に酔いやすい ９項⽬あり (11項⽬中3項⽬以上で陽性) 言われると症状が悪化 n 1日の内で症状が変化 n 身体症状が2つ以上ある n 日によって症状が変化 4項⽬あり (6項⽬中4項⽬以上で陽性)

23. 新起⽴試験 時間 ⾎圧 ⼼拍数 臥位（3回の中間値） 107/69 64 ⾎圧回復時間 ( 18 ) 秒 1分後 107/71 96 3分後 106/80 105 5分後 103/72 115 7分後 103/79 128 10分後 102/80 120 ・⾎圧は低下せず ・⼼拍数が 128/分に増加（+64/分） 診断 体位性頻脈症候群 （POTS） ⾝体的重症度︓重症 ⼼理社会的因⼦の関与︓あり

24. 実際の指導例 今回の検査から、〇〇さんの体調不良は「起⽴性調節障害(OD)」という 病気が原因だとわかりました。特に体位性頻脈症候群といい、⽴ち上がる だけで全⼒疾⾛と同じくらい⼼臓がバクバクする状況で、かなり体に負担 はかかっているようです。程度についても重症だと判断します。 ODは10代前半の⾝⻑がよく伸びる頃に起こりやすい病態で、年齢ととも に少しずつ良くなることが期待できますが、今より元気に⽣活するには、 これから説明する「⽣活での⼯夫（⾮薬物療法）」がとても⼤切です。 飲み薬もありますが、⾮薬物療法なしでは残念ながらあまり効果を期待 できません。また、少しずつ活動できるようになっても、実際に短期間で 完治することは難しいため、学校との関わり⽅の相談や、治療をかねて⼼ 理カウンセリングも検討していきましょう。・・・・

25. Take Home Message • ODは基本的には ⾝体疾患 である • 運動不⾜による デコンディショニング に要注意 • 薬物療法の効果は限定的 疾病理解と⾮薬物療法の指導 が重要

26. 参考⽂献 • ⼩児起⽴性調節障害診断・治療ガイドライン （⼩児⼼⾝医学会ガイドライン集 改定第2版 南江堂） • ⽥中⼤介 監修. 起⽴性調節障害(OD) 朝起きられない⼦どもの病気がわかる本. 講談社 • ⽇本⼩児⼼⾝医学会監修︓起⽴性調節障害対応ガイドライン. 2019年３⽉. 岡⼭県教育委員会 • ⼤野幸⼦ら︓当院における⼩児・思春期体位性頻脈の臨床的特徴. 東医⼤誌 2022; 80(1):11-20