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不登校は要注意！起立性調節障害（OD）ー 朝起きられないのは心？身体？ ー
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概要
不登校の原因としても話題になることの多い「起立性調節障害（OD）」についてまとめます。 このスライドは主に初期研修医の先生、小児科後期研修医、不登校児の診療をされる先生を対象としています。
◎目次
・はじめに
・OD診療のポイント
・もくじ
・part.1 起立性調節障害（OD）とは
・ODの基本病態
・ODは心の問題か、体の問題か
・デコンディショニング について理解しておく
・part.2 ODの診断
・基礎疾患の評価
・新起立試験
・サブタイプの分類
・身体的重症度
・心身症のチェックリスト
・part.3 ODの治療
・治療の基本：疾病理解（疾病教育）
・治療の基本：生活の工夫（非薬物療法）
・薬物療法
・part.4 症例提示
・生活歴・身体所見
・ODのチェックリスト
・新起立試験
・実際の指導例
・Take Home Message
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
不登校と起立性調節障害（OD）の概要
#1.
不 ︕ 意 注 要 登校は 起⽴性調節障害（OD） ー 朝起きられないのは⼼︖⾝体︖ ー どっと＠⼩児科
#2.
はじめに どっと＠⼩児科医 です 今回は、不登校の原因としても話題になることの多い 「起⽴性調節障害（OD）」についてまとめます ー このスライドの主な対象者 ー ・初期研修医の先⽣ ・⼩児科後期研修医 ・不登校児の診療をされる先⽣
#3.
OD診療のポイント • 中学⽣の約1割に認められる common disease • ⼼的要因も⼩さくないが、基本的には ⾝体疾患 である • 症状が⽬に⾒えにくく、想像以上に本⼈の疾病負担は⼤きい • 薬物療法の効果は限定的で、⾮薬物療法が重要 • 運動不⾜による デコンディショニングの悪循環 に要注意 まずは疑って、診断することが第⼀歩 治療の基本は疾病教育と環境整備
起立性調節障害（OD）の基本病態と影響
ODの診断方法と基礎疾患の評価
ODの重症度分類と心身症チェックリスト
ODの治療法と生活の工夫
症例提示と実際の指導例
ODに関する参考文献と重要なメッセージ
#4.
もくじ 1. 起⽴性調節障害（OD）とは 2. ODの診断 3. ODの治療 4. 症例提⽰ 近年話題になることが増えていますが、 実際に外来でもかなり増えている印象 があります。 ⼀筋縄ではいかないことも多いですが、 ⼀般的な流れを確認しましょう。
#5.
part.1 起⽴性調節障害（OD）とは • ODは頭痛や倦怠感、起床困難、動悸、失神などの症状 を呈し、思春期に好発する ⾃律神経機能不全 の⼀つ • 思春期に伴う体の変化に、何らかの理由で上⼿く適応で きないことが主な原因と考えられている ＊遺伝的素因、⼼理社会的ストレスの過剰など • 成⻑とともに改善し、予後は良いと考えられていたが、 ⻑期的な不登校・引きこもり により、学校や社会への 復帰に⼤きな⽀障となることが明らかになってきた
#6.
ODの基本病態 寝ていれば ⾎流が保たれる 起⽴に伴う体内の変化 1. 起⽴時に約500-700mLの⾎液が下半⾝にシフトする 2. 代償として、⾎管収縮と⼼拍上昇 などが起こる 3. この際に健常者でも⼼拍出量は約20％低下するが、 ⾎圧は⼀定に維持 される ODではこの 代償機構が障害 され 起き上がると ⾎流が保てない 特に 脳⾎流の循環不全を引き起こす 脱⽔や筋⼒低下がある場合には、特に代償が 働きにくく、症状が顕著に現れる傾向がある
#7.
ODは⼼の問題か、体の問題か ODの中に⼤きく3つの傾向があり、変化しうる ⼼ 理 社 会 的 因 ⼦ の 関 与 影 響 が 強 い O D ⼼ 理 社 会 的 因 ⼦ の ① ⾝体疾患の要素が強いOD ⼼ ⾝ 症 と し て の O D ⾝体疾患としてのOD ⽣物学的機能障害 ⼼⾝医学的視点からみたODの理解 ② ⼼理社会的因⼦の影響が強いOD ③ ⼼⾝症としてのOD ・パターンA ① → ③ 元来健康な児。起床困難、倦怠感など⾝体症状が強く現れ、 登校が困難に。⽋席が増えたことで学校への不安が⾼まり、 ⼼理的にも登校が困難になった。 ・パターンB ② → ③ もともと登校に困難があった児。家では元気があったが、 ゴロゴロ過ごす時間が増え、起⽴耐性が低下。家の中でも 頭痛や倦怠感などが続く状態になった。
#8.
デコンディショニング について理解しておく 過度な安静による⾝体機能の低下 ≒ 廃⽤症候群・フレイル 動けません︕ 健常な若者であっても 過度な安静で⾝体機能が低下 • 悪循環 J Appl Physiol.2004 Jun;96(6)2179-2186 • う、動けません… 健常者を10⽇間安静にすると 起⽴耐性が低下する 安静にします COVID-19による学校閉鎖で 健常⼩児の運動耐容能が低下した Pediatr Cardiol.2021 Mar;42(3):554-559
#9.
part.2 ODの診断 ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 p 立ちくらみ・めまい p 顔色が青白い p 起立時の気分不快・失神 p 食欲不振 p 入浴や嫌なことがあった p 腹痛がある 場合に気分が悪くなる p 倦怠感・易疲労感 p 動悸、息切れがする p 頭痛がある p 朝なかなか起きられず、 p 乗物に酔いやすい 午前中の調子が悪い ⼼⾝症チェックリスト 上記項⽬の 診断 3つ以上 、あるいは 2つでも強く疑われる場合 他疾患の鑑別とともに 新起⽴試験 を⾏い、診断する
#10.
基礎疾患の評価 ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 除外が必要な基礎疾患 ・甲状腺機能亢進症 ・鉄欠乏性貧血 ・副腎機能低下 ・心筋症 ・脳腫瘍 ・肺動脈性肺高血圧症 ⾏うことが検討される検査 検尿、便潜⾎、⾎液検査⼀般、電解質 腎機能、肝機能、甲状腺機能、⼼電図 胸部X線（または⼼臓超⾳波検査）など 実際には、うつ病や不安障害との鑑別も悩ましい問題である
#11.
新起⽴試験 新起⽴試験 ODを疑う⾝体症状 従来の起⽴試験＋起⽴後⾎圧回復時間の測定 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 時間 ⾎圧 臥位（3回測定の中間値） / ⾎圧回復時間 ( 1分後 / 3分後 / 5分後 / 7分後 / 10分後 / ⼼拍数 ) 秒 重症例では気分不快や意識消失など症状誘発に注意する ＊正確な診断のためには午前中に検査を⾏う必要がある
#12.
サブタイプの分類 ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 新起⽴試験の結果から4つのサブタイプに分類 起⽴直後性低⾎圧 (INOH) 体位性頻脈症候群 (POTS) 起⽴直後に強い⾎圧低下あり ⾎圧低下を伴わない ⾎圧回復に時間がかかる 著しい⼼拍数増加 ⾎圧回復≧25秒 または 起⽴後3分以降 ⼼拍数≧115/分 ⾎圧回復≧20秒＋⾎圧低下≧60％ または、⼼拍数増加≧35/分 ⾎管迷⾛神経性失神 遷延性起⽴性低⾎圧 (VVS) 起⽴中に突然の⾎圧低下 意識低下や意識消失を⽣ずる (delayed OH) 起⽴直後は正常 3-10分で⾎圧が低下する 頻度は INOHが最も多く、2番⽬がPOTS とされているが 近年、廃⽤（運動不⾜）に伴う POTSの増加 が指摘されている
#13.
⾝体的重症度 ⾝体的重症度分類 ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 軽症-中等症 重症 起⽴直後性低⾎圧 （INOH） ⾎圧が回復 3-7分で15％以上の ⾎圧低下が持続 体位性頻脈症候群 （POTS） ⼼拍数≧115/分 または ≧+35/分 ⼼拍数≧125/分 または ≧+45/分 ⾎管迷⾛神経性失神 （VVS） INOH・POTS（-） INOH・POTS いずれかを併発 症状や⽇常⽣活状況から⾒る重症度 ・軽症︓⽇常⽣活・学校への影響は少ない ・中等症︓午前中に症状強く、週に1-2回遅刻や⽋席あり ・重症︓強い症状のため、ほとんど毎⽇⽣活に⽀障あり
#14.
⼼⾝症のチェックリスト ODを疑う⾝体症状 基礎疾患の評価 新起⽴試験 サブタイプ判定 重症度診断 ⼼⾝症チェックリスト 診断 ⼼⾝症としてのODチェックリスト p 学校を休むと症状が軽減する p 身体症状の再発・再燃を繰り返す p 気にかかっていることを言われると症状が悪化 p 1日の内で症状の程度が変化する p 身体症状が2つ以上ある p 日によって身体症状が変化する 4項⽬以上 が 週に1-2回以上 みられる場合 ⼼理社会的因⼦の関与あり と判断する
#15.
part.3 ODの治療 児の状態によって、6種類の治療 を組み合わせて対応する ⾝体的重症度 軽 症 中 等 症 重 症 ⼼理社会的因⼦ 治 療 の 組 み 合 わ せ ⑥ ⼼理療法 ⑤ 環境調整 (友達・家庭) ④ 薬 物 療 法 ③ 学校への指導や連携 ② ① ⾮薬物療法 （⾝体操作・⽔分/塩分・運動など） 疾 病 教 育
#16.
治療の基本︓疾病理解（疾病教育） 疾病理解（疾病教育） • 思春期に多い ⾝体疾患 であり 気合や根性の問題ではない • 特効薬はないが、時間経過で症状の改善が期待できる • ⽣活の⼯夫 によって症状を緩和することが可能である 診断がついてからが本当の始まり 今までの苦労を労いつつも、すぐに治るものではないことを伝える 児が⾃分らしく⽣活するために、どうしていくかを考えていくには 学校を含め関わる⼈の多くが 疾病について理解することが⼤切 である
#17.
治療の基本︓⽣活の⼯夫（⾮薬物療法） ⽣活の⼯夫（⾮薬物療法） ・⽔分は1⽇ 最低でも 1.5L 脳の⾎流の維持 ・塩分は1⽇ 今より＋3g 運動 塩分・⽔分摂取 ・寝る前に強い刺激は減らす ⾃律神経を整える ・なるべく22時までに⼊眠 睡眠時間の確保 苦⼿な環境を知る ・活動できる時間に30分は体を動かす 学校と連携 ・学校には必要に応じて診断書作成 ・調⼦が悪くなりやすい状況を知り、 内服薬や⽔分、塩分などで対策 暑さ・低気圧・直⽴不動に注意
#18.
薬物療法 単独での効果は⾼くなく、 ⾮薬物療法などの併⽤ が基本 効果が出るまで少なくとも 1-2週間はかかる ものと理解する 第⼆選択 第⼀選択 ミドドリン塩酸塩 メチル硫酸アメジニウム INOH 10mg 1錠分2 起床時・⼣⾷後 ＊ POTSには増悪の可能性あり 2mg 2錠分2 起床時・⼣⾷後 POTS プロプラノロール 10mg 1錠分1 起床時 ＊喘息には禁忌 その他 漢⽅薬 （半夏⽩朮天⿇湯や苓桂朮⽢湯など） 合併症の治療 （⽚頭痛、過敏性腸症候群など）
#19.
特に重要な2つの要素 ⽔が⾜りないペットボトルで考えてみる ⽔分 運動 循環⾎液量の増加 ポンプ機能の向上 1⽇の推奨⽔分摂取量 デコンディショニングを防⽌する ⽇本︓1.5 L以上 → 倦怠感 → ⻑期臥床 → 欧⽶︓2-3 L以上 rescue therapy → ⽣理⾷塩液静注 500-1000 mLを1-2時間かけて投与 実際に多くが短時間で効果を感じる ⼩川禎治. ⼦の⼼とからだ. 2020, 29(3):277-280 筋⼒低下 → 症状悪化 → 活動できる時間に 運動 が必要 ・ゲームは⾜踏みしながらやる ・好きなアイドル動画でダンス
#20.
part.4 症例提⽰ Case 中学1年⽣・男児・⽣来健康で基礎疾患なし ６⽉ 朝起きるのに時間がかかるようになり、朝⾷がとれなくなる ８⽉ 倦怠感が出現、学校・部活は参加していたが緊急事態宣⾔で部活動休⽌ ９⽉ 倦怠感が悪化し、頭痛や⽴ちくらみが出現 部活が再開されたが、体⼒的についていくことが困難に １１⽉ 倦怠感のため部活を休部し、以後は登校⾃体が困難になる 起⽴性調節障害の疑いで当院紹介
#21.
⽣活歴・⾝体所⾒ ⽣活歴 ⾝体所⾒ 睡眠︓23時 - 9時 BP 102/68mmHg, HR 62/min ⽣活︓ほぼ寝たきり ときにTVや動画の視聴 顔⾊やや不良、⼝腔内乾燥 運動︓休部後は全く⾏っていない ⾷事︓1⽇2⾷（11時・19時） 排泄︓尿 2回/⽇、便 2⽇に1回 ⽔分摂取量︓1⽇200-300mL その他特記すべき異常所⾒なし 検査結果 ⾎液・尿検査に異常所⾒なし 胸部X線で明らかな異常所⾒なし 明らかな運動不⾜と⽔分摂取不良・脱⽔を認める
#22.
ODのチェックリスト n 立ちくらみ・めまい n 顔色が青白い n 学校を休むと軽減する n 起立時の気分不快・失神 n 食欲不振 p 症状の再発・再燃がある p 入浴や嫌なことがあった n 腹痛がある p 気にかかっていることを 場合に気分が悪くなる n 動悸、息切れがする n 朝なかなか起きられず、 午前中の調子が悪い n 倦怠感がある n 頭痛がある p 乗物に酔いやすい ９項⽬あり (11項⽬中3項⽬以上で陽性) 言われると症状が悪化 n 1日の内で症状が変化 n 身体症状が2つ以上ある n 日によって症状が変化 4項⽬あり (6項⽬中4項⽬以上で陽性)
#23.
新起⽴試験 時間 ⾎圧 ⼼拍数 臥位（3回の中間値） 107/69 64 ⾎圧回復時間 ( 18 ) 秒 1分後 107/71 96 3分後 106/80 105 5分後 103/72 115 7分後 103/79 128 10分後 102/80 120 ・⾎圧は低下せず ・⼼拍数が 128/分に増加（+64/分） 診断 体位性頻脈症候群 （POTS） ⾝体的重症度︓重症 ⼼理社会的因⼦の関与︓あり
#24.
実際の指導例 今回の検査から、〇〇さんの体調不良は「起⽴性調節障害(OD)」という 病気が原因だとわかりました。特に体位性頻脈症候群といい、⽴ち上がる だけで全⼒疾⾛と同じくらい⼼臓がバクバクする状況で、かなり体に負担 はかかっているようです。程度についても重症だと判断します。 ODは10代前半の⾝⻑がよく伸びる頃に起こりやすい病態で、年齢ととも に少しずつ良くなることが期待できますが、今より元気に⽣活するには、 これから説明する「⽣活での⼯夫（⾮薬物療法）」がとても⼤切です。 飲み薬もありますが、⾮薬物療法なしでは残念ながらあまり効果を期待 できません。また、少しずつ活動できるようになっても、実際に短期間で 完治することは難しいため、学校との関わり⽅の相談や、治療をかねて⼼ 理カウンセリングも検討していきましょう。・・・・
#25.
Take Home Message • ODは基本的には ⾝体疾患 である • 運動不⾜による デコンディショニング に要注意 • 薬物療法の効果は限定的 疾病理解と⾮薬物療法の指導 が重要
#26.
参考⽂献 • ⼩児起⽴性調節障害診断・治療ガイドライン （⼩児⼼⾝医学会ガイドライン集 改定第2版 南江堂） • ⽥中⼤介 監修. 起⽴性調節障害(OD) 朝起きられない⼦どもの病気がわかる本. 講談社 • ⽇本⼩児⼼⾝医学会監修︓起⽴性調節障害対応ガイドライン. 2019年３⽉. 岡⼭県教育委員会 • ⼤野幸⼦ら︓当院における⼩児・思春期体位性頻脈の臨床的特徴. 東医⼤誌 2022; 80(1):11-20
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