誰でもできる！カーボカウント<実践編>

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誰でもできる！カーボカウント<実践編>

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  izumip@糖尿病内分泌内科

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  本スライドの対象者  糖尿病に興味がある初期研修医、専攻医の先生  カーボカウントは知っているけど、外来で導入す るにはハードルが高いと思っている専門医の先生  導入編を読んでいただいた方すべて 1型糖尿病の診療経験豊富な糖尿病専門医が イラストを交えて分かりやすくお伝えします！

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  目次 1. インスリンの選び方 • 各栄養素による血糖値の上昇…スライド4 • 各種インスリンの特徴…スライド5~7 2. 糖質量の見積もり • 主食の見積もり…スライド8 • 主菜・副菜の見積もり…スライド9~11 3. CIR、ISFの調整 • • CIRの調整 • 計算方法…スライド15~17 • 注意点…スライド18~20 ISFの調整…スライド21

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  1. インスリンの選び方  主要な栄養素による血糖上昇のイメージ図 血糖値 糖質 タンパク質 ０ • • 2 4 6 脂質 8 10 12 14 糖質は食後2時間、タンパク質は食後2.5~5時間、脂質は少 なくとも食後7時間以上血糖値の上昇に影響する。 ただし、糖尿病性胃腸運動障害の有無、体格、体調などに より変動する可能性がある。

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  1. インスリンの選び方  各種インスリンの作用時間のイメージ図 ｲﾝｽﾘﾝの作用 超速効型 速効型 中間型 • 2 4 6 8 10 12 〰 ０ 持効型 14 24 インスリンの効果持続時間を把握することはインスリン量 の調整において非常に重要。血糖の上昇（または低下）が、 どのインスリンが不足（または過剰）していたかを探るの に役立つ。

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  1. インスリンの選び方 血糖値 糖質摂取による急激な血糖上昇 を抑えるには、超速効型インス リンが適している。 糖質 タンパク質 ０ 2 ｲﾝｽﾘﾝの作用 4 6 脂質 8 10 12 14 胃腸運動障害により血糖上昇が緩や かな場合、皮下脂肪が少なく超速効 型が早く効きすぎる場合は速効型を 選択することも。 超速効型 速効型 中間型 2 4 6 8 10 12 〰 ０ 持効型 14 24

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  1. インスリンの選び方  超速効型インスリンの種類 • • • 従来、ノボラピッド、ヒューマログ、アピドラが使われて いた。 近年、ノボラピッドを改良したフィアスプ、ヒューマログ を改良したルムジェブが使用できるようになった。 作用発現時間・最大効果発現時間が速い順に並べると ルムジェブ>フィアスプ>ヒューマログ・ノボラピッド・アピドラ1,2) 1) T Heise. Diabetes Obes Metab. 2020 2) CEM De Block. Diabetes Obes Metab. 2022 新規 従来 速い方が食後血糖の上昇を抑えられますが、速すぎ て食事中に低血糖になるという場合もあるので、症 例によってどれが適しているか吟味しましょう。

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  2. 糖質量の見積もり  主食の見積もり 大体の見積もりを知って おきましょう 米飯 ≒重量×0.4 食パン ≒重量×0.5 うどん(ゆで) ≒重量×0.2 中華麺(ゆで) ≒重量×0.3

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  2. 糖質量の見積もり  おかずの見積もり（主菜） お刺身≒0g 焼き魚≒0g ステーキ≒0g ゆで卵≒0g

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  2. 糖質量の見積もり  おかずの見積もり（主菜） <甘い味付け> 生姜焼き≒10g 西京焼き≒10g 唐揚げ1個≒5g 天ぷら1個≒5~10g <揚げ物>

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  2. 糖質量の見積もり  おかずの見積もり（副菜） <糖質の少ない野菜> ほうれん草のお浸し ≒0g 冷ややっこ1丁 ≒5g <糖質の多い野菜> かぼちゃの煮物 100g≒25g ポテトサラダ 100g≒10g

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  2. 糖質量の見積もり  主食の見積もりは重量から大体計算できる。  主菜、副菜の見積もりのポイントは • 揚げ物かどうか（ころもの糖質） • 糖質の多い野菜かどうか • 味付けが甘いかどうか  中食（買い食い）の時は栄養成分表示を見る。  外食の時は、飲食店チェーンでは栄養成分を公開して いる場合も多いので確認すること。  ネットの情報もある程度参考に。

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  2. 糖質量の見積もり（おまけ）  Glycemic Index (GI値)について • GI値とは…糖質50gを含む食品を摂取した場合、 摂取後2時間の血糖がどれくらい上昇するかを 示す。GI値が高い=急激に血糖が上昇する。GI 値が低い=緩やかに血糖が上昇する。 • GI値に影響する因子(の例) • 食物繊維…多いと消化しにくい • 脂質、酢…胃排出速度、小腸からの消化吸 収を遅くする ⇒食後血糖上がりにくい

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  2. 糖質量の見積もり（おまけ）  Glycemic Index (GI値)について • こんな経験ありませんか？ 糖質の量は同じなのに、食パン よりごはんを食べたときの方が 血糖が上がる気がするんです… 白米はGI値が高く、血糖値が急激に 上昇します。白米を食べる時は食直 前ではなく5分前とか10分前にイン スリンを打ってもいいかもしれませ んね。

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  3. CIR、ISFの調整 ※ICRでも考え方は同じですが、 今回はCIRで統一します  ISF50mg/dl、CIR10-10-10、目標血糖値150mg/dl でカーボカウントするとき • 朝食前血糖値200㎎/dl、50gの糖質を摂取する 食事インスリン…50g÷10=5 補正インスリン…(200-150)÷50=1 ⇒合計6単位打てば良い • 朝食前血糖値100㎎/dl、80gの糖質を摂取する 食事インスリン…80g÷10=8 補正インスリン…(100－150)÷50=－1 ⇒合計7単位打てば良い

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  3. CIR、ISFの調整  ISF50mg/dl、CIR10-10-10、目標血糖値150mg/dl でカーボカウントするとき • 朝食前血糖値200㎎/dl、50gの糖質を摂取する 食事インスリン…50g÷10=5 補正インスリン…(200-150)÷50=1 ⇒合計6単位注射したところ、 4時間後の血糖値が200㎎/dlと高かった。 ⇒食前と食後で血糖値が同じ、つまり食事イン スリンは6単位でちょうどいい ⇒CIRは50÷6≒8

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  3. CIR、ISFの調整  ISF50mg/dl、CIR10-10-10、目標血糖値150mg/dl でカーボカウントするとき • 朝食前血糖値200㎎/dl、50gの糖質を摂取する 食事インスリン…50g÷10=5 補正インスリン…(200-150)÷50=1 ⇒合計6単位注射したところ、 4時間後の血糖値が100㎎/dlと低かった。 ⇒食後が食前に比べて100mg/dl(=インスリ ン2単位分)血糖が低下した。つまり、食事に必要 なインスリンは6-2=4単位 ⇒CIRは50÷4≒13

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  3. CIR、ISFの調整  CIRの調整を行う時の注意点 • CIRは同じ時間帯の何回か分を算出して平均する。 …1度の計算で修正するのではなく、同じ時間帯で何度 か計算し、平均をとる。計算が大変なときは、毎回食後 血糖値が上がっていればCIR1下げる、食後血糖値が下 がっていればCIR1上げるでもOK。 • 運動による血糖の低下の可能性はないか？ …ウィンドウショッピングや散歩でも案外血糖値は下が ります。 • 月経前や体調不良による血糖上昇の可能性は？ …月経前1週間はプロゲステロンの影響で血糖上昇！ • 糖質の見積もりはあっているか？ …そもそも見積もりが間違っていたらどうにもならない

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  3. CIR、ISFの調整  CIRの調整を行う時の注意点 • 基礎インスリンの量は合っているか？ 血糖 血糖 基礎インスリンが足りてい ないと、何も食べなくても 血糖値が上昇する。 追加インスリンの量が足りていても 血糖値が上がってしまう。 日本人では、総インスリン量の25~30%が基礎インスリン になることが多いが、運動量や体格、年齢にも影響される。 Kuroda A. Diabetes Care 2011, Mitsui Y. J Diabetes Investig 2022

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  3. CIR、ISFの調整  CIRの調整を行う時の注意点 • 脂質・タンパク質の過剰摂取はないか？ 血糖値 ｲﾝｽﾘﾝの作用 糖質 超速効型 速効型 タンパク質 中間型 脂質 2 4 6 8 10 12 14 ０ 2 4 6 8 〰 ０ 持効型 10 12 14 脂質やタンパク質の過剰摂取があると、超速効型インスリンの 効果が切れてから血糖値が上昇する。中間型インスリン1~2単 位や、インスリンポンプなら一時的に基礎インスリン量を増や すことなどで対応するが、何単位打てば良いか計算が難しい （実際は勘や経験で値を決めることが多い）。 24

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  3. CIR、ISFの調整  ISFの調整 • 一番正確なのは、何も食べずに超速効型インス リンを打って4時間後に血糖がどれくらい下が るか見ること（導入編スライド13参照） • 時間帯によってISFを変える場合もあるが、ISF とCIR両方変更するとややこしいので、最初は CIRだけ調整するのでも良い。 例えば、 ・朝はカウンターホルモンが出るので血糖値が下がりにくい=ISFは低い ・日中は活動量が多いので血糖値が下がりやすい=ISFは高い

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  Take Home Message 食事の栄養素による血糖上昇とインスリンの血糖 降下作用の時間的関連を理解しよう。 食事の中の糖質量の見積もりをしてみよう（練習 あるのみ！）。 CIR、ISFの調整をするときには糖質量以外の要因 で血糖値が変動していないか確認しよう。