赤い皮疹の見方/考え方/鑑別〜炎症、腫瘍、血管分けて考える〜

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青柳 直樹

青柳 直樹

千葉市立青葉病院

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皮膚科医でなくても、臨床でたくさん出会う赤い皮疹。その見方、考え方を炎症(感染、非感染)、腫瘍、血管異常に分け、今回は炎のうち非感染性の病態の対応の仕方について解説しています。接触皮膚炎、刺激性接触性皮膚炎、アレルギー性接触皮膚炎、NSAIDsによる光過敏症、蕁麻疹、薬疹、湿疹を具体的に紹介。ステロイドの使い分け、塗り方もわかります。

赤い皮疹の見方/考え方/鑑別〜炎症、腫瘍、血管分けて考える〜

1. 皮膚科Basic勉強会 第1回 「赤い皮疹」の見方
2. 臨床で皮疹を見る時殆どが赤い皮疹ではないですか?
3.
4. 赤い皮疹はなんかヤバイ気がする…
5. 赤い皮疹はなんで赤いのでしょうか
6. 人の身体で赤いもの
7. 人の身体で赤いもの ‘血液’
8. 皮疹が赤い 皮膚に血流が増えている
9. 血流が増える病態 1.炎症 2.腫瘍 3.血管の形態異常 非感染性 感染性
10. 血流が増える病態 1.炎症 2.腫瘍 3.血管の形態異常 非感染性 感染性 3つぐらいの病態しかない!!
11. 赤い皮疹の病態 1.炎症 2.腫瘍 3.血管の形態異常 非感染性 感染性
12. 病態別の疾患 1.炎症 2.腫瘍 3.血管の形態異常 非感染性 感染性 湿疹 etc 細菌,ウイルス,真菌 Bowen病,有棘細胞癌 etc 毛細血管拡張
13. 病態別の治療 1.炎症 2.腫瘍 3.血管の形態異常 非感染性 感染性 ステロイド 抗菌薬 etc 切除 経過観察 原病の治療
14. 各論 1.炎症 2.腫瘍 3.血管の形態異常 非感染性 感染性
15. 接触皮膚炎 薬、金属、着用物の位置に一致した紅斑 刺激性接触皮膚炎とアレルギー性接触皮膚炎に分けて考える 原因を避けるのが、基本にして大原則! ステロイド外用で治療
16. 刺激性接触皮膚炎 おむつ皮膚炎 口舐め症 接触物自体の”刺激性”による皮膚炎
17. ピアスによる皮膚炎 湿布による皮膚炎 接触物による”アレルギー反応”による皮膚炎(主にⅣ型) アレルギー性接触皮膚炎
18. ケトプロフェン、ジクロフェナクなどのNSAIDs外用薬は光過敏症を起こす 症状は強く、水疱形成が見られることも多い 使用してから長くて6ヶ月は光過敏症を起こす可能性 NSAIDs外用薬の光過敏症 遮光!! ステロイド外用!!
19. 蕁麻疹 地図状の膨疹、淡い紅斑掻痒感が強いことが多い 24時間以内に消失するのが原則 Ⅰ型アレルギーによる浮腫と血管拡張 4週間以内を急性蕁麻疹それ以上は慢性蕁麻疹 原因検索は大事!!しかし、9割は原因不明 あたらしい皮膚科学第2版 P121
20. 蕁麻疹 治療は抗ヒスタミン薬(ステロイド外用は無効) 4週間は内服を続けた方が再発が少ない 慢性蕁麻疹では完全に治癒するまでに平均6年 全身状態の有無を確認!呼吸苦、腹痛、低血圧など→ボスミンの適応 あたらしい皮膚科学第2版 P121
21. 抗ヒスタミン薬 眠気の少ない第2世代を使うのが基本 効果が乏しい時は倍量投与 効果は個人差が大きい別の抗ヒスタミン薬に変更すれば効く場合がある(抗ヒスタミンローテーション) 妊婦への安全性が確立されているのは”クラリチン"のみ http://kafunshotaisaku.blogspot.jp/2014/02/blog-post_26.html
22. 悪名高きセ●スタミン 開業医の先生がよく処方している薬 抗ヒスタミン薬だと思って処方している人はいませんか? 実は皮疹にめちゃめちゃ効きます!! なぜか??
23. 悪名高きセ●スタミン 実は…ベタメタゾン含有!!1錠あたりPSL換算で2.5mg 絶対に漫然と使用しないこと!っていうか必要ない! https://health.goo.ne.jp/medicine/セレスタミン配合錠より作成
24. 薬疹 薬剤に対するアレルギーⅠ型とⅣ型アレルギーが主 ありとあらゆる皮疹の形を取りうる。播種状紅斑丘疹型が多い 治療の原則は薬剤の中止 強めのステロイドで治療 あたらしい皮膚科学第2版 P141
25. 薬疹を疑ったら 必ず粘膜疹を評価!!目、口、陰部の粘膜を評価する目→目がゴロゴロする口→口内炎ができる陰部→おしっこするとき痛いですか?? http://takeikouhan.jp/sjs.html
26. 薬疹の重症化の所見 薬疹の重症化のサイン発熱粘膜疹紫斑びらん、水疱target lesion Target lesion
27. 薬疹を起こしやすい薬 4つは覚えよう!! 抗菌薬 抗けいれん薬 NSAIDs 高尿酸血症
28. 湿疹って何? 湿疹と皮膚炎は同義 臨床的にはそう痒、発赤、落屑、漿液性丘疹 皮膚科疾患の1/3を占める 治療はステロイド あたらしい皮膚科学第2版 P104
29. 湿疹って何? 湿疹三角ってさ… 日本でしか使われていないんですよね あたらしい皮膚科学第2版 P105
30. 湿疹って何? 皮膚科が”湿疹”と診断する時は 除外診断 です!!
31. 湿疹って何? 皮膚科が見て「これだ!」って診断が浮かばない時 湿疹 とつけるのです!
32. 皮膚の炎症の治療 ステロイドの強さ http://www.d1yk.co.jp/info_health/2016/05/post-30.html
33. 皮膚の炎症の治療 ステロイドの強さ 薬の名称 デルモベート アンテベート リンデロンV ロコイド ヒドロコルチゾン
34. 皮膚の炎症の治療 ステロイドの強さ 部位 手掌、足底 体 頸部 顔、陰部 乳児の顔など
35. 部位別のステロイド吸収率 引用:出展 www.maruho.co.jp
36. 適切なステロイド量 Finger tip unit http://www.kaiseihp.com/suzu-byoin/image/kenko-hiroba/yakuzai/k-h-y1-271.html
37. 適切なステロイド量 ティッシュが1枚付くぐらい
38. どれぐらい塗ればいいの? 適切な強さのステロイドを適切な量で 2Week 塗って治らなかったら、炎症性疾患以外もしくは原因が取り除けていない!
39. Bowen病 乳房外パジェット病 実は腫瘍かも…
40. 各論 1.炎症 2.腫瘍 3.血管の形態異常 非感染性 感染性
41. 続きは次回で!!
42. 番外編
43. “皮膚科のイメージって??”
44. 皮膚科のイメージ 見ただけで色々と診断がつけられる特殊な科。 皮疹のボキャブラリーが多くて複雑。漢字が難しい。疾患も多いから、全然見分けがつかない。 皮疹って見た目が気持ち悪い。臭い、汚い。だったら自分が見ないで、専門の皮膚科に最初から全部見てもらったほうがいい。
45. 皮膚科のイメージ 見ただけで色々と診断がつけられる特殊な科。 皮疹のボキャブラリーが多くて複雑。漢字が難しい。疾患も多いから、全然見分けがつかない。 皮疹って見た目が気持ち悪い。臭い、汚い。だったら自分が見ないで、専門の皮膚科に最初から全部見てもらったほうがいい。
46. “水疱”
47.
48. 帯状疱疹 単純疱疹 尋常性天疱瘡 類天疱瘡
49.
50. 帯状疱疹 単純疱疹
51. “どこに、何があるのか”
52. 殿裂部のカンジダ(カンジダ性間擦疹) 教科書:カンジダ性間擦疹境界明瞭な紅斑を形成し、辺縁に鱗屑を伴い、掻痒感の訴えがあることが多い。湿潤環境で発生することが多く、表面にはしばしば浸軟した角質を伴う。 鑑別:汗疹、おむつ皮膚炎
53. 皮膚科への他科まわし 症例:カンジダ皮膚炎 平素よりお世話になっております。臀部に掻痒感を伴う鱗屑を付す紅斑があり、一部白色に浸軟をしております。貴科的ご評価お願い致します。 平素よりお世話になっております。おしりの割れ目のところに皮膚の赤みがあり、表面がカサカサしていて、患者さんは痒いとおっしゃって言います。おむつ内でむれているので、一部ふやけた様になっています。貴科的ご評価お願い致します。
54. 皮膚科への他科まわし 症例:カンジダ皮膚炎 平素よりお世話になっております。臀部に掻痒感を伴う鱗屑を付す紅斑があり、一部白色に浸軟をしております。貴科的ご評価お願い致します。 平素よりお世話になっております。おしりの割れ目のところに皮膚の赤みがあり、表面がカサカサしていて、患者さんは痒いとおっしゃって言います。おむつ内でむれているので、一部ふやけた様になっています。貴科的ご評価お願い致します。
55. 臀部ってどこ?
56. 臀部ってどこ?
57. 臀部ってどこ? 尋常性乾癬
58. “どこに、何があるのか”
59. 皮膚科医の皮膚の見方  ①どこに皮疹があるのか、他に皮疹がある場所がないかを聞く ②皮疹の形、大きさ、性状を見る ③付随情報を聞く
60. 例えば  ①前胸部〜側胸部〜背部にかけて皮疹がある。右側だけ。 ②水疱、3mm大の水疱が集まっている。周りはなんか赤い ③痛いらしい。しびれるらしい。
61. 例えば  ①前胸部〜側胸部〜背部にかけて皮疹がある。右側だけ。 ②水疱、3mm大の水疱が集まっている。周りはなんか赤い ③痛いらしい。しびれるらしい。 あれ?帯状疱疹じゃね?
62. “国試ではどうなの??”
63. 105A25 56歳の男性。皮膚の角化性紅斑を主訴に来院した。 2年前から手指の関節と手関節に痛みと腫脹があった。 最近、手指の爪に変形が生じ、頭部、四肢関節部および 臍部に境界明瞭な角化性紅斑が生じた。リウマトイド因子(RF)陰性。手指と腹部の写真と紅斑部の生検組織のH-E染色標本を示す。
64. “尋常性乾癬” 正答率 86%
65. 解説 関節痛の鑑別で皮疹をともなうもののカテゴリーの問題ですね。問題文に角化性紅斑とあるのでまぁ素直に乾癬と行きたいところですね。
66. 105A25 56歳の男性。皮膚の角化性紅斑を主訴に来院した。 2年前から手指の関節と手関節に痛みと腫脹があった。 最近、手指の爪に変形が生じ、頭部、四肢関節部および 臍部に境界明瞭な角化性紅斑が生じた。リウマトイド因子(RF)陰性。手指と腹部の写真と紅斑部の生検組織のH-E染色標本を示す。
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68. “どこに、何があるのか” Take home message 臨床でも、国試でも常に意識しよう