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@KI77消化器外科

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取って終わりじゃない!!消化器外科医の再建手技

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@KI77消化器外科

総合病院

内容

多くの消化器外科手術は「取って終わり」ではなく再建を要します。このスライドで、消化器外科医の先生が最も多く行うこととなる消化器吻合について、理解が深まるようまとめました。

◎目次

・はじめに

・吻合の種類

・吻合の方法

・代表的な手縫い吻合法

・手縫い吻合のメリット・デメリット

・リニアステープラーの仕組み

・リニアステープラーを用いた特殊な吻合

・機能的端端吻合の実際の手順

・FEEAのメリット・デメリット

・サーキュラーステープラーの仕組み

・サーキュラーステープラーのメリット・デメリット

・機械吻合と手縫い吻合 どう使い分ける?

・Takw Home Message

・おまけ 実際の手技でのQ&A"

本スライドの対象者

研修医/専攻医/専門医

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内容

多くの消化器外科手術は「取って終わり」ではなく再建を要します。このスライドで、消化器外科医の先生が最も多く行うこととなる消化器吻合について、理解が深まるようまとめました。

◎目次

・はじめに

・吻合の種類

・吻合の方法

・代表的な手縫い吻合法

・手縫い吻合のメリット・デメリット

・リニアステープラーの仕組み

・リニアステープラーを用いた特殊な吻合

・機能的端端吻合の実際の手順

・FEEAのメリット・デメリット

・サーキュラーステープラーの仕組み

・サーキュラーステープラーのメリット・デメリット

・機械吻合と手縫い吻合 どう使い分ける?

・Takw Home Message

・おまけ 実際の手技でのQ&A"

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その他(279)


取って終わりじゃない!!消化器外科医の再建手技

  • 1.

    取って終わりじゃない!! 消化器外科医の再建手技 @Ki77surgery 日本外科学会 専門医 日本消化器外科学会 専門医

  • 2.

    はじめに  消化器外科手術では多くの手術で「取って終わり」 ではなく、再建を要します。  本スライドでは消化器外科医にとって最も多く行うこ ととなる、消化管吻合(以下、吻合) について解説しま す。

  • 3.

    吻合の分類  吻合の形式により、端端吻合、側側吻合、 端側(側端)吻合に分類される。 端端吻合 ・腸管の切離端同士を吻 合する最もオーソドック スな吻合法。 ・小腸、結腸、直腸切除 後の吻合に使われる。 側側吻合 端側吻合 ・腸管の側壁同士を吻合す る吻合法。 ・腸管の切除端を側壁に吻合する 吻合法。 ・切除を行わない手術(バ イパス手術)で使われるこ とが多い。 ・胃全摘(切除)後の食道空腸吻合 や小腸-小腸吻合に使われる。

  • 4.

    吻合の方法 手縫い吻合 器械吻合 ・その名の通り、手術者の 手で針と糸を用いて縫いつ なげる方法。 ・自動縫合器や吻合器を使 用して、ホチキスで留める ことでつなげる方法。 ・3-0あるいは4-0の吸 収糸(バイクリル®やPDS® など)を使用する。 自動縫合器(リニアステープラー) 自動吻合器(サーキュラーステープラー)

  • 5.

    代表的な手縫い吻合法 3つの手縫い吻合の運針(針と糸の動き) を紹介します。後壁⇒前壁の順に縫う ポイントは粘膜と漿膜筋層(以下、漿筋)それぞれを圧着させること。 前壁 後壁 Ganbee 法 ギャンビー 前壁は漿筋⇒粘膜⇒粘膜⇒漿筋 の順、後壁は粘膜⇒漿筋⇒漿筋 ⇒粘膜の順で縫合する。 1本の糸で吻合できる。 連続縫合はやや煩雑となる。 Albert-Lembert (AL)法 アルベルト-レンベルト 全層と漿筋の二層をそれぞれの 糸で縫合する。 2本の糸を用いる必要がある。 連続縫合も容易にできる。 層々二層法 粘膜と漿筋の二層をそれぞれの 糸で縫合する。 2本の糸を用いる必要がある。 連続縫合も容易にできる。

  • 6.

    手縫い吻合のメリット・デメリット メリット ・糸を絞める強さを自身で調節できるため、特に浮腫 の強い腸管の吻合に向いている。ただし、きちんと調 整しないと糸による挫滅がおこるので腕の見せ所。 ・器械を使わないため、低コスト。 デメリット ・手が届かないようなところでの吻合は難易度が非常 に高くなる。=縫合不全のリスクが高くなる。 ・時間がかかる。

  • 7.

    リニアステープラーの仕組み 電動 手動 握りこむことで腸を圧着する。 腸同士を留めるステープル(ホチキス)が入っている。 溝部分に刃が走ることで腸を切離する。 ・電動、手動、腹腔鏡用(長い)といろいろな種類があるが、 仕組みは同じ。

  • 8.

    リニアステープラーの仕組み ①腸間膜を処理した後に ステープラーで腸管を挟 む。 ②レバーを握ることで、ス テープル(緑)が腸管壁をつな ぎ合わせ、刃(青)が腸壁を切 り取る。 ③ステープル(緑)で閉じられ た2つの腸管が出来上がる。

  • 9.

    リニアステープラーを用いた特殊な吻合 機能的端端吻合:FEEA(Functional End to End Anastomosis) ◆ リニアステープラーを複数回使うことで吻合することが できる。 ◆ 見た目上は側側吻合ですが、腸内容の動きは端端吻合と 同じなので、機能的端端吻合といいます。 ◆ 「FEEA」とか「ファンクショナル」と呼ぶことが多い。

  • 10.

    機能的端端吻合の実際の手順 ①リニアステープラー で切離した2つの腸管 に行う。 吻合したい腸管の腸間 膜対側に孔をあける。 ②リニアステープラー を両腸管の孔に挿入し、 腸間膜対側を挟むよう にして使用する。 ③両方の腸管がステー プルによってつながる。 ステープラーの長さ分 の腔が出来上がる。 ステープラー挿入部の ことを共通孔という。

  • 11.

    機能的端端吻合の実際の手順 ④ステープルが重な らないようにずらし て共通孔を持ち上げ る。 ⑤リニアステープラー で持ち上げた共通孔を 切り取る。 ⑥腸間膜背側同士で吻 合される。 ステープラーが複数か かっている部位を補強 する。

  • 12.

    FEEAのメリット・デメリット メリット ・腸管側壁を吻合するため、特に径の異なる腸管の 吻合に向いている。 ・腸管血流の維持に優れる。 デメリット ・浮腫のある腸管では機械的圧挫が強く、腸管壁を 損傷する可能性がある。=縫合不全のリスクが高く なる。 ・3本あるいは4本のステープラーが必要であり、コ ストが高くなる。

  • 13.

    サーキュラーステープラーの仕組み 回すことで、アンビルと本体と を近づけて腸を圧着できる。 ここに円周状の刃が入っており、 レバーを握ると刃が出て腸壁を打 ち抜く。 アンビルと呼ばれ、外すことが で、これを片側(多くは口側)の腸 管にいれる。 腸同士を止めるステープルが入ってい る。同心円状に3列配置されている。 赤色のストッパーを外して握ることで吻合する。 電動のものもある。 吻合時に「ファイヤー!!!」と叫びます。 (「叫ばないと吻合されない」ということではない。)

  • 14.

    サーキュラーステープラーの仕組み ①吻合腸管それぞれにアン ビルと本体を挿入し連結さ せ、引き寄せて圧着させる。 ②レバーを握ることで、ス テープル(緑)が腸管同士をつ なぎ合わせ、刃(青)が腸壁を くりぬく。 ③腸管が吻合される。

  • 15.

    サーキュラーステープラーのメリット・ デメリット メリット ・アンビルが挿入できれば吻合できるため、手の届き にくい部位(おもに直腸、食道)の吻合に用いられる。 デメリット ・浮腫のある腸管では機械的圧挫が強く、腸管壁を 損傷する可能性がある。=縫合不全のリスクが高く なる。 ・腸管内に器械を挿入するため、機械の径を著しく 逸脱する腸管には使用できない。

  • 16.

    手縫い吻合と器械吻合 手縫い 吻合 正常腸管 むくんだ 腸管 手が 届きにくい 口径差が 大きい どう使い分ける? 器械吻合 FEEA サーキュラー ステープラー

  • 17.

    Take Home Massage ✓ 手縫い吻合は浮腫腸管の吻合に強い。 ただし、糸による挫滅に注意しよう。 ✓ 器械吻合は口径差が大きい吻合や手が届かない場所の 吻合に有効。 ✓ それぞれの吻合法の特徴を理解して使い分けよう!!

  • 18.

    おまけ 実際の手技でのQ&A① Q. 手縫い吻合で糸を等間隔でかけれません。 A. 支持糸をかけて中点に糸をかける操作を繰り返す 方法だと比較的等間隔に縫うことができます。 私のテクニックは、支持糸のすぐ横に先に1針ず つかけたのちに、中点に糸をかけていきます。 支持糸とその隣の糸は離れがちになりますので、 縫合不全予防に良いと考えています。 イメージ(上から見た図) 支 支 2 1 3 支 1 4 3 5 2 支

  • 19.

    おまけ 実際の手技でのQ&A② Q. 手縫い吻合は連続縫合と単結節縫合の どちらがいいですか? A. 連続縫合のメリットは何よりも「時間短縮」です。 気を付けるポイントとして、糸を引っ張りすぎる と腸管壁をたぐりよせるため、吻合径が小さく なってしまうことになります。逆に引きが弱いと 縫合不全となります。私は連続縫合は玄人向けと 思っています。

  • 20.

    おまけ 実際の手技でのQ&A③ Q. リニアステープラーの刃の種類はどのように使い 分けているんですか? A. リニアステープラーにはステープルの高さに応じ た種類があり、それぞれ色分けされています。低 いものは薄い臓器である血管(静脈)を、高いもの は厚い臓器である膵臓を切るのに使うことが多い です。腸管を切るものはだいたい真ん中ぐらいの 高さのステープラーを使うことが多いです。

  • 21.

    おまけ 実際の手技でのQ&A④ Q. 腹腔鏡手術で腹腔内でよくわからない器械吻合を していたけど、あれはなんですか? A. 腹腔鏡下幽門側胃切除術や胃全摘術では、完全腹 腔鏡下手術のため、体腔内リニアステープラー吻 合を行います。胃切除では「デルタ吻合」、胃全 摘では「オーバーラップ法」とよばれる吻合法を 用います。どちらも原理としてはFEEAと同じで、 側側吻合⇒共通孔閉鎖の手順となります。

  • 22.

    おまけ 実際の手技でのQ&A⑤ Q. はじめて直腸の吻合をします。 どこに注意すればいいですか? A. サーキュラーステープラーは、肛門が支点となっ て動きます。ほとんどの場合、挿入長<体外長と なります。体外では小さく動かしたとしても、体 内では大きく動いてしまい、腸管損傷のリスクが 高まります。術者から「右~」とか「腹側~」と か指示があると思いますが、考えているよりも小 さな動きを心掛けましょう。 肛 短 門 長

  • 23.

    参考資料 • 製品画像は コヴィディエンジャパン株式会社及び、 Johnson & Johnson株式会社(順不同) より提供。

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