テキスト全文
失神と心電図の重要性
#1. 症状 × ECG シリーズ 第3弾 その失神、ECGから危険を見抜ける？ 失神患者で見逃してはいけない心電図と初期判断 常見 勇太
札幌ハートセンター 札幌心臓血管クリニック 循環器内科 2026.6.23 (火) 20:00–
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#2. 73歳男性 血痰で受診。
肺癌の可能性を考えてCTを撮影した。
肺癌を示唆する所見がないか確認してください。
注意欠陥と臨床推論
#5. INATTENTIONAL BLINDNESS — Drew, Võ & Wolfe, 2013 · Psychol Sci 「見て」いたのに、「気づか」なかった
#6. WHY IT MATTERS — 臨床推論への示唆 「ただ見る」だけでは、見逃す 注意の“ライト”が当たる対象だけが意識にのぼる
失神のメカニズムと脳への影響
#7. OBJECTIVES 本日の目標 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 2
#8. CASES 0. 今日の3症例 ― すべて心電図に答えがあった 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 3
#9. WHY SYNCOPE HAPPENS なぜ意識を失うのか？ ―― 脳への DO₂ 低下 失神とは
突然発症する一過性の意識消失。その正体は 「一過性の全脳虚血」
＝ 脳への酸素供給（DO₂）が一時的に途絶した状態。 ショック回の式を、脳にあてはめる DO₂ = CO × CaO₂ × 10 （全身） 脳DO₂ = 脳血流 × CaO₂ （脳も同じ） 脳血流 は MAP = CO × SVR に依存 MAP（＝脳灌流圧）が脳血流を決める。
CO・SVR・CaO₂ のどれが破綻しても、脳の DO₂↓ → 失神。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 4
心原性失神のリスクと対応
#10. DO₂ DECOMPOSED DO₂ を分解する ―― どの因子の破綻が失神を起こすか DO₂ = CO × CaO₂ × 10 = [ SV(前負荷・後負荷・心収縮能) × HR ] × [ 1.34 × Hb × SaO₂ ] × 10 圧の側： MAP = CO × SVR（血管緊張） ← 脳灌流圧を決める 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 5
#11. THREE MECHANISMS 脳の DO₂ を落とす3つの病態 ―― どれを見逃すと致命的か 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 6
#12. DON'T MISS THE CARDIAC CAUSE 心原性失神を見逃してはいけない理由 心原性失神 死亡
心血管イベント
リスクが高い 初期対応での「見極め」がそのまま予後を分ける。 Soteriades ES, et al. N Engl J Med 2002 失神の背後に隠れる致死的疾患 正常心電図でも心原性失神を除外しない。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 7
失神の定義と心電図の読み方
#13. DEFINITION & HISTORY 失神の定義と、最重要の「病歴聴取」 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 8
#14. HOW TO READ THE ECG 失神患者での 12誘導心電図の読み方 ―― 毎回「型」で読む 型に従って読影することが、見逃しを減らす最短ルート。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 9
#15. CASE 1 症例1：72歳男性 ― 前駆症状に乏しい突然の失神 病歴 高血圧。労作中に前駆症状なく数秒間の意識消失を2回（Stokes-Adams様）。普段から軽い倦怠感。救急外来を受診。 着眼点 前駆症状に乏しい突然の失神は心原性、とくに徐脈性不整脈を疑う。受診時は無症状でも油断しない。 心電図所見：PR一定のまま突然のP波非伝導（QRS脱落）／QRS幅やや延長 → Mobitz II型2度房室ブロック 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 10
症例分析：心電図の解釈
#16. CASE 1 — INTERPRETATION 症例1 解説：Mobitz II型2度房室ブロックを見抜く 注目ポイント 最重要：PR一定のまま、突然 QRS が脱落する
鑑別：Wenckebach(I型)は PR が漸増してから脱落
― ここが決定的な違い Mobitz I（Wenckebach） vs Mobitz II 研修医の対応 可逆的要因（電解質・陰性変時作用の薬剤・虚血）を確認
心電図モニタリング＋循環器内科コンサルト
完全房室ブロック移行に備え、末梢静脈路を確保し経皮ペーシングを準備
症候性 Mobitz II・高度/完全房室ブロックは恒久ペースメーカーの適応 転帰 入院後に一過性の完全房室ブロックを認め、
恒久的ペースメーカーを植込んだ。 ※ 運動・アトロピンで悪化＝infranodal（Mobitz II）：JCS/JHRS 2018 で恒久ペースメーカー class IIa。 確定は電気生理検査（His束電位・HV間隔）。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 11
#17. CASE 2 症例2：68歳男性 ― 労作時失神 ＋ 著明な左室高電位 病歴 坂道・階段の途中で失神。以前から労作時の息切れ・胸部圧迫感あり。収縮期駆出性雑音（頸部に放散）を聴取。 着眼点 労作時失神＋著明な左室高電位 → 重症大動脈弁狭窄症・閉塞性肥大型心筋症を想起。聴診とエコーへつなぐ。 Sokolow-Lyon 陽性の高電位 ＋ 側壁誘導の strain 型 ST-T 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 12
#18. CASE 2 — INTERPRETATION 症例2 解説：高電位・strain から AS・HOCM へ ECG の左室高電位は AS・HOCM を「診断」しない。疑うトリガーにして、聴診とエコーへつなぐ。 労作時失神をきたす2大病態の対比 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 13
心電図所見と失神の分類
#19. CASE 3 症例3：28歳男性 ― 突発・停止する動悸と前失神 病歴 突然始まり突然止まる動悸に伴う前失神を反復。健診で WPW を指摘されたことがある。発作中に受診できた。 着眼点 既知のWPW＋発作性の動悸・失神 → 副伝導路を介した心房細動（pre-excited AF）を疑う。房室結節抑制薬は禁忌。 発作時：速く・幅広く・不規則（FBI）の wide QRS tachycardia 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 14 ECG caféより引用
#20. CASE 3 — INTERPRETATION 症例3 解説：pre-excited AF を伴う WPW 発作停止後の洞調律：PR 短縮・delta 波・wide QRS → WPW症候群 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 15
#21. ECG FINDINGS BY MECHANISM 心原性失神の分類からみる「気をつけたい心電図所見」 ※徐脈性・QT延長では薬剤性・電解質異常など可逆的要因を検索。Brugada・QT延長は所見が変動し経時的評価を要する。ST-T変化を見たら くも膜下出血 も鑑別に。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 16
失神診療のワークフロー
#22. THE KEY TAKEAWAY ★ ここが Point ―― 心電図が正常でも病歴で拾い上げる 間欠的な不整脈発作・冠攣縮性狭心症では、受診時の心電図が正常なことも多い。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 17
#23. WORKFLOW 12誘導心電図を起点とした失神診療のワークフロー 失神のリスクスコアは診断特性に限界があり、スコアだけで判断してはならない。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 18
#24. SUMMARY Take Home Message 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 19
参考文献とガイドライン
#25. REFERENCES 主な参考ガイドライン・文献 JCS/JHRS 2022 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン（J Arrhythm. 2024） 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope（Brignole M, et al. Eur Heart J. 2018） 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the evaluation and management of patients with syncope（Shen WK, et al.） Soteriades ES, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347:878-85. JCS/JHRS 2018 不整脈非薬物治療ガイドライン ／ 2020 不整脈薬物治療ガイドライン JCS/JHRS 2026 遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン ／ Probst V, et al. Circulation. 2010（FINGER Registry） Surawicz B, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations, Part III（J Am Coll Cardiol. 2009） Suwatcharangkoon S, et al. Loss of consciousness at onset of SAH. JAMA Neurol. 2016. 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太（札幌ハートセンター 札幌心臓血管クリニック 循環器内科） 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 20
