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その失神、ECGから危険を見抜ける？
札幌ハートセンター/聖路加国際病院
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概要
6/23に行われたレクチャースライドです。
意識消失の病態およびその対応について記載しました！
受講頂いた皆様ありがとうございました！
ぜひ皆様にご紹介した以下webもご覧になってください！
サイトはこちらです。
https://shodokukai-navi.com/#top
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最新を追い続ける人と、追えないまま流していく人。その差は、毎日のほんの数本から生まれます。
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本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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失神患者の心電図と初期判断
#1.
症状 × ECG シリーズ 第3弾 その失神、ECGから危険を見抜ける？ 失神患者で見逃してはいけない心電図と初期判断 常見 勇太 札幌ハートセンター 札幌心臓血管クリニック 循環器内科 2026.6.23 (火) 20:00– Antaa Channel ウェビナー
#2.
73歳男性 血痰で受診。 肺癌の可能性を考えてCTを撮影した。 肺癌を示唆する所見がないか確認してください。
非注意性盲目と臨床推論
#5.
INA TT EN T IO N AL BLIN DN ES S — D re w , Võ & W o lfe , 2013 · Psy ch o l S ci 「見て」いたのに、「気づか」なかった 実験のしかけ 24人の放射線科医に「肺結節を探して」と読影を依頼 。最後の症例に、結節の約48倍サイズのゴリラ画像を こっそり重ねた。 83% 20 / 24人が ゴリラに気づかず 視線は「見ていた」 視線記録では、見逃した医師の多くがゴリラを “注視”していた。見えていたのに、認識されなかった。
#6.
WHY IT MATTERS — 臨床推論への示唆 「ただ見る」だけでは、見逃す Inattentional Blindness（非注意性盲目） 注意は有限。探している対象（結節）に集中すると、 想定外の対象（ゴリラ）は網膜に映っても“見えない”。 専門家でも、その専門領域の中で起こる。 観察の前に“思考”を置く 「この患者に今起こりうる／起こったら危険な異常は何か」を 先に想起する＝仮説形成。 狙って観察してはじめて、微細な変化に気づける。 なんとなく見る 仮説をもって観る → 見逃す → 気づける 注意の“ライト”が当たる対象だけが意識にのぼる
失神の病態と心電図所見
#7.
OB JEC T IVE S 本日の目標 1 意識消失を「脳へのDO₂低下」として捉え直す DO₂を構成する項目から意識消失の原因を体系的に考える 2 失神の3つの病態を整理し、心原性失神を見逃さない 心原性・循環血漿量減少性・神経調節性 ―― 見極めの軸を持つ 3 失神患者の心電図ハイリスク所見を読み、初期判断につなげる 帰宅／モニタ管理／循環器コンサルトの判断を症例ベースで POINT 失神患者は安易に帰宅させない。 心電図は重要だが、失神診療で最も大切なのは「詳細な病歴聴取」。正常心電図でも心原性失神は除外しない。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 2
#8.
C AS ES 0. 今日の3症例 ― すべて心電図に答えがあった 症例 1 症例 2 症例 3 72歳 男性 68歳 男性 28歳 男性 労作中に前駆症状なく 坂道・階段での労作時失神。 突然始まり突然止まる動悸に伴う 数秒の意識消失を反復。高血圧の既往。 労作時息切れ・胸部圧迫感も。 前失神を反復。WPWの指摘歴。 問いかけ 病歴の入口はそれぞれ違う。だが3例とも、12誘導心電図が「危険な失神」を語っていた。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 3
#9.
W H Y S Y N CO P E HA P PE NS なぜ意識を失うのか？ ―― 脳への DO₂ 低下 失神とは 突然発症する一過性の意識消失。その正体は 「一過性の全脳虚血」 意識消失までの連鎖 ＝ 脳への酸素供給（DO₂）が一時的に途絶した状態。 心拍出量↓ / 血管緊張↓ / 徐脈 CO・SVR の破綻 ショック回の式を、脳にあてはめる DO₂ = CO × CaO₂ × 10 脳DO₂ = 脳血流 × CaO₂ （全身） （脳も同じ） 脳灌流圧↓ 脳血流が一時的に低下・途絶 脳への DO₂ ↓ 脳が酸素を受け取れない 脳血流 は MAP = CO × SVR に依存 MAP（＝脳灌流圧）が脳血流を決める。 CO・SVR・CaO₂ のどれが破綻しても、脳の DO₂↓ → 失神。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 一過性意識消失 ＝ 失神 自然に短時間で回復 4
#10.
DO ₂ D EC OMP OS ED DO₂ を分解する ―― どの因子の破綻が失神を起こすか DO₂ = CO × CaO₂ × 10 = [ SV(前負荷・後負荷・心収縮能) × HR ] × [ 1.34 × Hb × SaO₂ ] × 10 圧の側： MAP = CO × SVR（血管緊張） ← 脳灌流圧を決める 因子 その因子が破綻すると（代表疾患） 対応する病態 前負荷 ↓ 出血・脱水／肺塞栓・タンポナーデ 後負荷 ↑（流出路閉塞） 重症AS・HOCM・大動脈解離 心収縮能 ↓ AMI・心筋症・心筋炎 心原性（ポンプ） 心拍数 HR 徐脈→房室ブロック・洞不全／頻脈→VT・pre-excited AF 心原性（不整脈） Hb ↓ 貧血・出血 酸素含量 ↓ SaO₂ ↓ 低酸素（肺塞栓・呼吸不全） 酸素含量 ↓ 血管緊張 SVR ↓ 迷走神経反射・起立性低血圧 神経調節性 症例 循環血漿量減少性・閉塞性 心原性（構造） 症例2 症例1・3 前負荷・後負荷・心収縮能・HR が CO を、Hb・SaO₂ が CaO₂ を、SVR が灌流圧を決める。 どの因子が破綻しても 脳DO₂ ↓ → 失神。次ページで、これを3つの病態に束ねる。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 5
心原性失神のリスクと重要性
#11.
TH R EE MEC H AN IS MS 脳の DO₂ を落とす3つの病態 ―― どれを見逃すと致命的か 心原性 見逃すな 循環血漿量減少性 神経調節性 Cardiogenic Hypovolemic Neurally mediated 不整脈・心筋虚血・心構造疾患で CO が破綻 出血・脱水で前負荷↓ → CO↓ 迷走神経反射で SVR↓・徐脈 → 一過性に脳灌流↓ • • • • 徐脈/頻脈性不整脈 ACS・冠攣縮 重症AS・心筋症 肺塞栓・大動脈解離 • 消化管出血 • 大動脈瘤破裂 • 脱水・体液喪失 頻度高・予後良 • 前駆症状あり • 排尿・排便・咳嗽 • 状況・誘因が明確 心原性失神は死亡・心血管イベントのリスクが高い。 神経調節性・循環血漿量減少性が疑わしくても、まず心原性を除外する。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 6
#12.
DO N' T MI SS TH E C AR DIA C C A US E 心原性失神を見逃してはいけない理由 心原性失神 死亡 心血管イベント リスクが高い 失神の背後に隠れる致死的疾患 ! 急性冠症候群 ! 大動脈解離 ! 肺塞栓症 ! くも膜下出血 胸痛を伴わない失神もある ST-T変化・心タンポナーデを合併しうる 右室負荷所見・洞性頻脈 初期対応での「見極め」がそのまま予後を分ける。 発症時の意識消失は早期脳損傷のマーカー Soteriades ES, et al. N Engl J Med 2002 正常心電図でも心原性失神を除外しない。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 7
失神の定義と病歴聴取の重要性
#13.
DE FI NI T I O N & H I S TO RY 失神の定義と、最重要の「病歴聴取」 失神の定義 突然発症する一過性の意識消失により姿勢が保持できなくなり、自然に・短時間で完全に意識が回復すること。 ―― その本態は「一過性の全脳虚血」。 最重要：詳細な病歴聴取 心電図の役割 失神の前後を「再現ビデオが作れる」レベルで聴取する。 全脳虚血の原因が「心原性」であることを示す • 労作時・仰臥位での失神 危険信号を拾い上げること。 • 動悸・胸痛などの随伴症状 • 心電図に異常 → 循環器内科コンサルトをためらわない • 心疾患の既往 • 心電図が正常でも、病歴がハイリスクなら拾い上げる • 若年での突然死の家族歴 • 過去・健診の心電図と必ず比較する 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 8
#14.
H OW TO R EA D TH E EC G 失神患者での 12誘導心電図の読み方 ―― 毎回「型」で読む 1 調律・心拍数 洞調律 / 洞頻脈 / 洞不全 / 心房細動 / 心室頻拍 / 房室ブロック 2 伝導 房室ブロック・脚ブロック・心室内伝導障害・早期興奮症候群・右室負荷所見 3 ST-T 変化 心筋虚血・Brugada症候群・心筋症・重症大動脈弁狭窄症・右室負荷所見 4 QT 間隔 延長：QTc ≥ 450ms ／ 短縮：QTc ≤ 340ms 5 過去の心電図と比較 新規の ST-T 変化・伝導障害・QT間隔の変動を見逃さない 型に従って読影することが、見逃しを減らす最短ルート。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 9
症例解析：心原性失神の診断
#15.
C AS E 1 症例1：72歳男性 ― 前駆症状に乏しい突然の失神 病歴 着眼点 高血圧。労作中に前駆症状なく数秒間の意識消失を2回（Stokes-Adams様）。普段から軽い倦怠感。救急外来を受診。 前駆症状に乏しい突然の失神は心原性、とくに徐脈性不整脈を疑う。受診時は無症状でも油断しない。 Litflより引用 心電図所見：PR一定のまま突然のP波非伝導（QRS脱落）／QRS幅やや延長 → Mobitz II型2度房室ブロック 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 10
#16.
C AS E 1 — I N TE RP R ET AT I ON 症例1 解説：Mobitz II型2度房室ブロックを見抜く 注目ポイント 研修医の対応 • 可逆的要因（電解質・陰性変時作用の薬剤・虚血）を確認 最重要：PR一定のまま、突然 QRS が脱落する 鑑別：Wenckebach(I型)は PR が漸増してから脱落 ― ここが決定的な違い • 心電図モニタリング＋循環器内科コンサルト • 完全房室ブロック移行に備え、末梢静脈路を確保し経皮ペーシング を準備 • 症候性 Mobitz II・高度/完全房室ブロックは恒久ペースメーカー の適応 Mobitz I（Wenckebach） vs Mobitz II PR 部位 リスク Mobitz I 漸増→脱落 房室結節 比較的良性 Mobitz II 一定→突然脱落 His束以下 高リスク・進行性 2:1房室ブロックは I/II の判別が難しい。 運動・アトロピンで伝導が改善すれば I 型寄り、悪化すれば II 型寄り。 迷えば高リスク側として対応する。 転帰 入院後に一過性の完全房室ブロックを認め、 恒久的ペースメーカーを植込んだ。 ※ 運動・アトロピンで悪化＝infranodal（Mobitz II）：JCS/JHRS 2018 で恒久ペースメーカー class IIa。 確定は電気生理検査（His束電位・HV間隔）。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 11
#17.
C AS E 2 症例2：68歳男性 ― 労作時失神 ＋ 著明な左室高電位 病歴 着眼点 坂道・階段の途中で失神。以前から労作時の息切れ・胸部圧迫感あり。収縮期駆出性雑音（頸部に放散）を聴取。 労作時失神＋著明な左室高電位 → 重症大動脈弁狭窄症・閉塞性肥大型心筋症を想起。聴診とエコーへつなぐ。 読影 心電図読影 最重要 著明な左室高電位（LVH） 次に重要 側壁の strain 型 ST-T → 圧負荷をきたす疾患を想起する Sokolow-Lyon 陽性の高電位 ＋ 側壁誘導の strain 型 ST-T 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 12
#18.
C AS E 2 — I N TE RP R ET AT I ON 症例2 解説：高電位・strain から AS・HOCM へ ECG の左室高電位は AS・HOCM を「診断」しない。疑うトリガーにして、聴診とエコーへつなぐ。 労作時失神をきたす2大病態の対比 AS（大動脈弁狭窄） 研修医の対応 HOCM（閉塞性肥大型心筋症） 機序 固定狭窄 動的な左室流出路狭窄 雑音 収縮期駆出性・頸部へ放散 収縮期・心尖〜胸骨左縁 雑音は減弱 雑音は増強 高齢・二尖弁 若年・突然死の家族歴 Valsalva/立位 背景 ECG所見の補足 共通して高電位・strain。HOCM では中隔性の深く狭い Q 波、心尖部肥大型で巨大陰性 T 波を呈す ることがある。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 • 聴診(収縮期雑音) • POCUS/心エコー(左室壁厚・LVOT・弁) • 重症 AS では安易な前負荷・後負荷の低下に注意 • 循環器内科（必要なら心臓外科）へコンサルト 転帰 心エコーで重症大動脈弁狭窄症を確認し、 弁置換の方針となった。 13
WPW症候群と前失神の関連
#19.
C AS E 3 症例3：28歳男性 ― 突発・停止する動悸と前失神 病歴 着眼点 突然始まり突然止まる動悸に伴う前失神を反復。健診で WPW を指摘されたことがある。発作中に受診できた。 既知のWPW＋発作性の動悸・失神 → 副伝導路を介した心房細動（pre-excited AF）を疑う。房室結節抑制薬は禁忌。 読影 最重要 幅広い QRS の頻拍 次に重要 絶対不整 QRS形が毎拍変化 → pre-excited AF（pseudo-VT）。 まずはVTとして対応。 ECG caféより引用 発作時：速く・幅広く・不規則（FBI）の wide QRS tachycardia 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 14
#20.
C AS E 3 — I N TE RP R ET AT I ON 症例3 解説：pre-excited AF を伴う WPW 診断 既知 WPW に発作性心房細動を合併し、 pre-excited AF（pseudo-VT）。 後日カテーテルアブレーションで根治。 対応 安定なら Na チャネル遮断薬（プロカインアミド等）／ 不安定・破綻なら ただちに電気的除細動。 発作停止後の洞調律：PR 短縮・delta 波・wide QRS → WPW症候群 最重要 房室結節抑制薬は禁忌 アデノシン・Ca拮抗薬・ジギタリス・β遮断薬は、副伝導路を介した心室応答を増やし、心室細動を誘発しうる。pre-excited AF を疑ったら使わない。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 15
心電図所見からの失神診療
#21.
EC G F IND IN GS BY MEC H AN IS M 心原性失神の分類からみる「気をつけたい心電図所見」 分類 代表疾患 気をつけたい心電図所見 頻脈性 不整脈 単形性/多形性VT・QT延長/短縮症候群・Brugada症候群・早期興奮 (Pseudo-VT)・ARVC 非持続性VT、Brugada型、QTc≥450 / ≤340、PQ短縮＋Δ波、 V1-3陰性T・ε波 徐脈性 不整脈 洞不全症候群・徐脈性AF・高度/完全房室ブロック・MobitzⅡ型 安静時洞徐脈≤50bpm、3秒以上の洞停止、2束/3束ブロック・完全LBBB、 QRS≥120ms 冠攣縮性狭心症・急性冠症候群・重症3枝虚血 平時は正常のことも多い（冠攣縮）／ST-T変化・異常Q波（ACS・重症虚血） 肥大型心筋症などの心筋症・重症大動脈弁狭窄症・心タンポナーデ 左室高電位・strain型ST低下、伝導障害、異常Q波、 洞頻脈・低電位（タンポナーデ） 肺塞栓症・肺高血圧症／大動脈解離 右室負荷所見（S1Q3T3・V1-3陰性T・V1 R波増高）、 洞性頻脈／ACS・タンポナーデ合併、ST-T変化 心筋虚血 心構造 疾患 肺循環/ 大動脈 ※徐脈性・QT延長では薬剤性・電解質異常など可逆的要因を検索。Brugada・QT延長は所見が変動し経時的評価を要する。ST-T変化を見たら くも膜下出血 も鑑別に。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 16
#22.
TH E K EY TA KEA WA Y ★ ここが Point ―― 心電図が正常でも病歴で拾い上げる 間欠的な不整脈発作・冠攣縮性狭心症では、受診時の心電図が正常なことも多い。 ✓ 病歴がハイリスクなら 受診時心電図が正常でも、循環器内科にコンサルトする ✓ 心エコーでスクリーニング 左室・右室のサイズと収縮、心膜液、明らかな重症弁膜症、心内 mass の有無 ✓ 排尿・排便失神も油断しない 洞不全症候群・間欠的完全房室ブロックのことがある。迷えば経過観察入院でよい ✓ 所見が陰性でも 持続/起立性低血圧はプレショックを再考。頻回再発・独居なら入院が妥当 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 17
失神診療のワークフローと要点
#23.
WOR K F LO W 12誘導心電図を起点とした失神診療のワークフロー ① 詳細な問診（家族歴含む） ② 聴診を含む身体診察 ③ 12誘導心電図（過去・健診と比較） 緊急疾患を疑う 心電図にハイリスク所見あり 心電図にハイリスク所見なし ACS・肺塞栓・大動脈解離・心タンポナーデ 症例1〜3 のような危険所見 下のフローで病歴を評価 救急対応／専門科コンサルト 心エコー・経過観察入院／循環器コンサルト → 病歴で拾い上げる 神経調節性失神を疑う病歴 • 長期にわたり繰り返す失神 • 排尿・排便・食事・咳嗽・脱水などの誘因 Yes → 追加評価・経過観察入院 ハイリスク病歴あり？ 労作時/仰臥位の失神・動悸/胸痛随伴・心疾患既往・若年 突然死の家族歴 • 頭重感・嘔気・発汗などの典型的前駆症状 No → 起立性低血圧・頻回の再発性失神・持続する低血圧 は再考。なければ運転を禁止して帰宅。 失神のリスクスコアは診断特性に限界があり、スコアだけで判断してはならない。 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 18
#24.
S UMMAR Y Take Home Message 1 意識消失 ＝ 脳への DO₂ 低下 心原性・循環血漿量減少性・神経調節性の3つの病態を意識する 2 心原性失神は見逃さない 死亡・心血管イベントのリスクが高い。初期対応で見極める 3 最も重要なのは病歴聴取 「再現ビデオが作れる」レベルで。心電図は危険信号を拾う道具 4 コンサルトをためらわない 心電図異常 → 循環器内科へ。正常でも心原性を除外しない 5 隠れた致死的疾患を忘れない ACS・大動脈解離・肺塞栓症・くも膜下出血が背後に潜む 聖路加式 症状×ECGシリーズ 第3弾 │ 常見 勇太 19
参考文献とガイドライン
#25.