DAPT（抗血小板薬２剤併用療法）〜目的/薬剤選択/治療期間のポイント

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DAPT（抗血小板薬２剤併用療法）〜目的/薬剤選択/治療期間のポイント

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  三浦 光太郎（慶應義塾大学病院 循環器内科） DAPT その目的 / 薬剤選択 / 治療期間のポイント 抗血小板薬２剤併用療法

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  本スライドについて 本スライドでは、DAPT（Dual Anti-Platelet Therapy）＝抗血小板薬2剤併用療法について、その目的や使用する抗血小板薬、継続する期間について解説します。 2 ※本スライドは、Antaaウェブサイト上に掲載された「Antaa×中外医学社」の共同企画記事を再編集して作成されました。

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  3 プロフィール 三浦 光太郎（みうら こうたろう） 慶應義塾大学病院 循環器内科 所属学会：日本循環器学会、日本成人先天性心疾患学会、日本心血管インターベンション治療学会 等 PCIや心房中隔欠損症・動脈管開存症・卵円孔開存に対するカテーテル治療、心臓リハビリテーションを専門としています。

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  1. DAPTとは？

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  1. DAPTとは？ DAPT（Dual Anti-Platelet Therapy）とは、経皮的冠動脈形成術（PCI）を行った後に２剤の抗血小板薬を内服する治療法です。 PCI後のステント血栓症のリスクを下げる目的で行われます。 5

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  6 狭窄部位を広げたステント内にステント血栓症が起きてしまうと、急性心筋梗塞に似た状態となり、重篤な転機をたどる可能性が高いためです。 歴史的には当初１剤でしたが、STARS試験をはじめとする臨床試験によって、抗血小板薬２剤併用のステント血栓症予防への有効性を示したエビデンスが確立されてきたため、現在はDAPTがstandardとなっています。

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  2. DAPTの選択肢

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  2. DAPTの選択肢 基本的には、併用する２剤はアスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬です。 現在日本における用法としては、アスピリン（バイアスピリン®）に加えて３種類のチエノピリジン系抗血小板薬が使用されています。 チクロピジン（パナルジン®） クロピドグレル（プラビックス®） プラスグレル（エフィエント®） 8

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  9 歴史的には、チクロピジン、クロピドグレル、プラスグレルの順に古い薬剤です。 　 チクロピジン / クロピドグレル / プラスグレル チクロピジンの血栓性血小板減少性紫斑病、無顆粒球症や肝障害などの副作用１）を少なくしたものがクロピドグレルです。 さらに、2014年にはプラスグレルが本邦で発売されました。 New Old

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  10 プラスグレルは、クロピドグレルが受けていたCYP2C19の代謝を受けずに代謝されることで２） 個人間の効果の不安定さを解決し、薬効の立ち上がりも早いため、最近ではよく導入されるようになっています。 近年は、臨床的にはパナルジンはほとんど使用されず、クロピドグレルもしくはプラスグレルが選択されることが多くなってきています。

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  3. DAPTの治療期間

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  3. DAPTの治療期間 DAPTの適正期間については、厳密には解決していないのが現状です。 一般的には安定冠動脈疾患患者に対するDESの留置から６ヶ月はDAPTを継続し、その後は１剤（SAPT）を半永久的に内服することが推奨されています。 ただし、出血リスクが高い患者では１〜３ヶ月と短くすることもあります。 ※ DES：Drug Eluting Stent（薬剤溶出性ステント） 12

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  13 急性冠症候群に対してPCIを行った患者では、原則として３~12ヶ月のDAPTを推奨しており、特に出血リスクが高い患者に関しては３ヶ月以下への短期化を考慮します。 心房細動合併例では、抗凝固療薬（OAC）を含めて一時的に３剤併用療法となりますが、３剤併用する期間は入院中（もしくは１ヶ月以内）のごく短期間とし、６~12ヶ月間はOAC＋C/Pの２剤併用、以降はOAC単剤で経過を見ることが推奨されています。 ※ C/P：クロピドグレル or プラスグレル

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  14 抗凝固薬 抗凝固薬 出血リスク 出血リスク 出血リスク 出血リスク Stable CAD ACS 1ヶ月 3ヶ月 6ヶ月 12ヶ月 低 高 有 無 有 無 低 高 低 高 低 高 DAPT SAPT DAPT SAPT OAC OAC + C/P ３剤 ３剤 OAC + C/P OAC DAPT SAPT DAPT SAPT OAC + C/P OAC OAC OAC + C/P ３剤 ※日本循環器学会ガイドライン、ESCガイドライン、ACC/AHAガイドラインを元に作成

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  15 PCI後の抗血小板薬は、出血リスクや抗凝固薬内服の有無、安定冠動脈疾患か急性冠症候群か、ステントの置き方など様々な背景で投薬の種類、期間を考える必要があり複雑です。 基本的なDAPTの種類、期間に関しては、日本循環器学会のガイドラインにわかりやすく記載されていますので是非参考にしていただくと良いです3-5)。

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  4. まとめ

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  4. まとめ 基本的にはPCI後のDAPTはガイドラインに従って処方されるべきです。 一方、患者さんの出血リスクや虚血リスク、併存疾患などによってテーラーメードで処方期間を調整することも重要です。 手術の時に中止していいのか、抗凝固薬も併用しなければならない時など迷った際は、循環器医師に相談してください。 17

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  １）塩酸チクロピジン製剤による重大な副作用の防止について（PMDA）https://www.pmda.go.jp/safety/info-services/drugs/calling-attention/esc-rsc/0015.html ２）管理薬剤師.com エフィエント（プラスグレル）の作用機序と特徴https://kanri.nkdesk.com/drags/efient.php ３）安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン（2018年改訂版） https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2018_nakamura_yaku.pdf ４）急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版） https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2018_kimura.pdf ５） 2020年JCSガイドライン フォーカスアップデート版　冠動脈疾患患者における抗血栓療法 https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Kimura_Nakamura.pdf 文献・WEBサイト 18