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君はA/Pをきちんと出来ているか? 上手に問診しプロブレムを整理しよう!
京都大学大学院 医療経済学分野
問診を理解し、プロブレムの建て方・整理法を学びます。
目次：1.『 問診はなぜ重要か?』、2.『 問診の目的と上手な行い方』、3. 『問診の中身を突き詰める』、4. 『Problemをどう整理し、A/Pするか?』
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君はA/Pをきちんと出来ているか? 上手に問診しプロブレムを整理しよう!
2020.3.10 Annta関西 君はA/Pをきちんと出来ているか？ 上手に問診しプロブレムを整理しよう！ 洛和会丸太町病院 救急総合診療科 長野 広之
■ 医師9年目、病院総合医 ■ 天理よろづ相談所病院で初期研 修。内科ローテイトコースで後期 研修、チーフレジデント、総合内 科スタッフ. ■ 現在洛和会丸太町病院 救急 総合診療科スタッフ ■ 来年度より京都大学大学院 医学研究科 医療経済学教室
本日のテーマ 問診 プロブレムの建て方、整理法
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
いざ現場に出ると いざ現場に出ると また聞き忘れた！ 鑑別が全く浮かばない 上級医が取った病歴が全然違う 話を聞くだけで1時間・・ 聞いていることを答えてくれない
問診がうまくできないと ■ 診断にたどり着かない ■ 迅速にさばけず患者さんが溜まっていく ■ ムダな検査を乱発してしまう ■ 上級医に上手くプレゼンができない
問診だけで診断がつくのは何%か？ ① ② ③ ④ 20% 40% 60% 80%
問診だけで診断がつくのは何%か？ ① ② ③ ④ 20% 40% 60% 80%
診断における問診の重要性 ■ 外来患者の80名の診療で診断は問診後に76％、診察後 に12％、検査後に11％ついた。 West J Med. 1992 Feb;156(2):163-5. ■ 外来患者80名の診療において、紹介状と問診後に66名 に診断がついていた。 British Medical Journal, 1975, 2, 486-489
次のような症例を想像してください ■ 34歳男性の発熱 ■ 24歳女性の咽頭痛 ■ 35歳男性の発熱、皮疹
次のような症例を想像してください ■ 34歳男性の発熱（ベトナム帰り） ■ 24歳女性の咽頭痛（メルカゾール内服後） ■ 35歳男性の発熱、皮疹（交通事故で脾摘後）
• • • 問診は難しい(が面白い！)
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
そもそも問診の目的は？ ■ 診断をつける ■ 患者満足度を上げる。 ■ 問診自体が治療となる
満足度を上げるためには？ ■ 最初に挨拶をする ■ Open questionから始める ■ 話を遮らない ■ 解釈モデルを聞く ■ 安心して話せる空気を作る
患者を呼び入れる時 今日外来をしている∼です。 今日はどうされましたか？
患者が話し始めて医師が遮るまで何秒？ ① 5秒 ② 20秒 ③ 40秒 ④ 1分
患者が話し始めて医師が遮るまで何秒？ ① 5秒 ② 20秒 ③ 40秒 ④ 1分
患者が話し続けて止まるまで平均何秒？ ① 30秒 ② 60秒 ③ 1分半 ④ 3分
患者が話し続けて止まるまで平均何秒？ ① 30秒 ② 60秒 ③ 1分半 ④ 3分
話を遮らない ■ 大学の一般診療外来を受診した69%(57例)で話が遮 られ、遮るまでの時間は平均18秒であった。そのうち、 話す機会が後に与えられたのは1例のみ。 Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):692-6. ■ 患者が自由に話す場合、平均92秒で話終わり、 5分以上話したのは2%だった。 BMJ. 2002 Sep 28; 325(7366): 682‒683.
そなたの法則 そうですね なるほど たしかに
オウム返し なるほど、今日の頭痛は そんなにつらかったんですね
解釈モデルを聞く 何か心配していることや 希望の検査 ご病気はありますか
へそ聞き、適切なEye contact
メラビアンの法則
61%の患者が服装が大切で、47%で満足度に影響を与えると回答 DOI: 10.12788/jhm.3350
問診自体が治療となる By far the most frequently used drug in medical practice is the doctor him or herself. Michael Balint
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
問診の12項目 1. 主訴 7. 社会歴 2. 現病歴 8. 家族歴 3. Review of systems 9. 月経歴 4. 患者背景 10. 性交渉歴 5. 既往歴 11. ペット飼育歴 6. 薬歴 12. 海外渡航歴
1. 主訴 ■ 主訴は最も解決すべき問題点である ■ プロブレムリストに忘れず入れる ■ 多くある時は最も解決すべきものに絞る
2. 現病歴 ■ 病歴は再現VTRが作れるくらい聞く ■ いつまでいつも通りだったのか？ ■ 高齢者はADLの推移を聴取する。 Onset Place Quality Radiation Severity Time course
ADL IADL 食事 電話 排泄 買い物、財産取り扱い 移動、歩行 家事 整容、着衣 洗濯 入浴 服薬管理
3. Review of systems 患者の訴えを網羅的に聞いていく（診察と一緒に） 頭 口腔 耳、鼻 頚部 呼吸器、循環器、乳房 消化器、腎泌尿器 生殖器 筋骨格系 神経、内分泌
4. 患者背景 ■ ADL ■ 介護度 ■ 家族構成（Key person) ■ 仕事（曝露/接触歴） ■ 住宅環境、出身地、趣味
5. 既往歴 ■ 入院歴 ■ 手術歴 ■ 定期的に受診している病気 ■ 健診は受けているか ■ HT, DM, HL, 結核 Closeに聞いていくのが大事
6. 薬歴 ■ 薬手帳を参考にする ■ サプリメント、漢方も聞く ■ 既往歴を薬歴で把握 ■ 服薬管理は誰がしている？
7. 社会歴 ■ 喫煙歴：血管系リスク、癌、COPD ■ アルコール ■ アレルギー：薬と食事
各種疾患への影響 ■ 40 pack-year以上は1秒率<70%にLR+12 Ann Intern Med. 2011;155:179-191. ■ 31-45 pack-year以上は肺癌のRR 9.0 Am J Public Health. 1992 January; 82(1): 37‒40. ■ 肝硬変に至るアルコール量は80g以上を5年以上が 目安となる J Gastroenterol Hepatol. 1995 Sep-Oct;10(5):509-16.
アルコール関連疾患 意識障害 貧血 肝性脳症、Wernike脳症、低Na血症、低血糖、転倒 からの脳出血、アルコール離脱 ビタミンB12、葉酸、銅欠乏 ショックバイタル 肝細胞癌破裂、食道/胃静脈瘤出血、敗血症 神経障害 その他 ビタミンB1欠乏 乳酸アシドーシス、膵炎、食道がん、うつ病 etc
8. 家族歴 ■ 心筋 塞：LR + 1.2 Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):334-43. ■ 大腸癌：第1度近親者 LR + 23.0 JAMA. 2004;292:1480-1489 ■ 糖尿病：新規糖尿病患者の52%に家族歴を認めた Diabetes Metab. 2006 Dec;32(6):632-5. ■ 遺伝疾患
9. 月経歴 Day1-3 月経困難症 月経中∼終了：PID Am J Emerg Med. 1993 Nov;11(6):569-72. 2週間以降：卵巣出血 Taiwan J Obstet Gynecol. 2009 Jun;48(2):108-12 2週間前後：排卵痛
10. 性交渉歴 ■ パートナーの有無（同性 or 異性） ■ 妊娠の可能性 ■ 不特定多数、CSWとの性交渉 妊娠、子宮外妊娠、PID、STDの可能性
11. 動物接触歴 ■ ペット飼育 ■ 家畜接触歴 ■ 虫に刺されていないか？
ペットから移る病気 CMAJ. 2015 Jul 14;187(10):736-43 ネコ Pasteurella multocida, Bartonella henselae、 Capnocytophaga、Toxoplasma, カンピロバクター 犬 Pasteurella multocida, Capnocytophaga カンピロバクター 魚 Mycobacterium marinum 鳥 Clamydophila psittaci 爬虫類、両生類 Salmonella
家畜から移る病気 Infectious Diseases in clinical practice 2000; 9: 112-118 牛、ヒツジ、山羊 ブルセラ、カンピロバクター、サルモネラ レプトスピラ、クリプトスポリジウム、Q熱 馬 ブルセラ、サルモネラ、レプトスピラ クリプトスポリジウム 豚 ブルセラ、サルモネラ、レプトスピラ ヒツジ Q熱（Coxiella burnetti)
12. 海外渡航歴 ■ どこにどの期間で行ったのか？ ■ 食事歴 ■ 虫への暴露 ■ 性交渉歴 ■ 淡水暴露、土壌暴露、動物接触歴
問診の12項目 1. 主訴 7. 社会歴 2. 現病歴 8. 家族歴 3. Review of systems 9. 月経歴 4. 患者背景 10. 性交渉歴 5. 既往歴 11. ペット飼育歴 6. 薬歴 12. 海外渡航歴
短時間で把握するためには？ 患者背景をまず聴取しよう ■ ADL ■ 既往歴 ■ 家族構成 ■ 薬歴
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
情報をProblem化し鑑別へ N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2217-25. 患者の問診 知識 情報収集 文脈 適切に「Problem」を表現する 仮説形成 経験 illness scriptの 検索と選択
Problem Listを作る時に重要なこと 1. 得た情報から全てのProblemを抽出する 2. 最初は解釈を入れない 3. Problemをどう組み合わせるかはセンス
60歳男性 意識障害 # 意識障害 # アルコール多飲 # 低カリウム血症 # 小球性貧血 # 急性腎不全 # ベンゾジアゼピン内服 # Polypharmacy # NH3上昇 # 虚血性心疾患、心不全の既往 # 黒色便 # Asterixis # INR延長 # 喫煙 # 低マグネシウム血症 # 独居 # 脾腫 # 血小板減少 # 腹水
Problemを整理すると・・ # アルコール多飲患者の意識障害 # NH3上昇 # Asterixis # 小球性貧血 # 黒色便 # アルコール性肝硬変 # アルコール多飲 # 血小板減少 # 脾腫 # INR延長 # 急性腎不全 # Polypharmacy # 低K, Mg血症 # 喫煙 # ベンゾジアゼピン内服 # 独居、孤独
それぞれの 特徴 利点 System 1（直観的思考） System 2（分析的思考） 経験則 仮説演繹的アプローチ パターン認識 アルゴリズム 無意識的 意識的 迅速、一発診断が可能 網羅的診断が可能 時間がかかる 欠点 バイアスに影響を受ける 豊富な知識が必要 分類 熟練者の思考パターン 初学者の思考パターン Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009 Sep;14 Suppl 1:37-49.
System 1の裏側 System 1は決して直観、無意識ではない！ 1. Problemを医学言語化する 2. 情報から特異的なKey wordを取り出す
Semantic Qualifier 得た情報を医学言語化し 普遍化し概念化すること 「複数の関節が腫れている」 「入院当日からの」 「多関節炎」 「polyarthritis」 「急性の」 「Acute」
特異的なKey wordを加えたProblemを ストックしておくと便利
自分の(救急での)問診の流れ ■ 主訴から疾患を頭に思い浮かべる ■ 背景をまず把握する ■ 特異的なキーワードを集めていく ■ 網羅的な情報収集は怠らない ■ 得た情報をProblem化する ■ mimickerは頭の片隅においておく。
mimickerで診断の漏れをなくす International Journal of General Medicine 2012:5 917‒921
Assessment ＆ Plan Differential Diagnosis（DDx) Diagnostic Plan Therapeutic Plan Social plan
Problem毎にこの作業を行う # アルコール多飲患者の意識障害 # NH3上昇 # Asterixis # 小球性貧血 # アルコール性肝硬変 # アルコール多飲 # 血小板減少 # 脾腫 # INR延長 # 黒色便 # 低カリウム血症 # Polypharmacy # 低マグネシウム血症 # 喫煙 # ベンゾジアゼピン内服 # 独居、孤独
例：アルコール多飲患者の意識障害 Differential Diagnosis（DDx) Diagnostic Plan Therapeutic Plan Social plan
例：アルコール多飲患者の意識障害 Differential Diagnosis（DDx) Diagnostic Plan 肝性脳症、硬膜外血腫 Wernike脳症、アルコール離脱 NH3測定、Asterixisの有無 頭部CT、ビタミンB1 ラクツロース増量、脱水の補正 Therapeutic Plan 消化管出血、感染の合併のcheck ビタミンB1補充、アルコール離脱予防 Social plan アルコールをやめるための支援は？
Problem全体を俯瞰的な目で見直す Biomedical Ethical Functional Psychological Social
Take home message ■ 問診の目的を理解しよう！ ■ まずは体系だった問診を習得する ■ 得た情報を医学言語化し、特異的なKeyword を取り出す練習をしよう！
ブログ やってます