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君はA/Pをきちんと出来ているか? 上手に問診しプロブレムを整理しよう!
京都大学大学院 医療経済学分野
106,253
231
概要
問診を理解し、プロブレムの建て方・整理法を学びます。
目次：1.『 問診はなぜ重要か?』、2.『 問診の目的と上手な行い方』、3. 『問診の中身を突き詰める』、4. 『Problemをどう整理し、A/Pするか?』
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
問診の重要性と目的について
#1.
2020.3.10 Annta関西 君はA/Pをきちんと出来ているか？ 上手に問診しプロブレムを整理しよう！ 洛和会丸太町病院 救急総合診療科 長野 広之
#2.
■ 医師9年目、病院総合医 ■ 天理よろづ相談所病院で初期研 修。内科ローテイトコースで後期 研修、チーフレジデント、総合内 科スタッフ. ■ 現在洛和会丸太町病院 救急 総合診療科スタッフ ■ 来年度より京都大学大学院 医学研究科 医療経済学教室
#3.
本日のテーマ 問診 プロブレムの建て方、整理法
問診の進め方と診断の重要性
具体的な症例と問診の実際
問診の12項目とその詳細
患者背景と社会歴の重要性
家族歴と海外渡航歴の確認
情報をProblem化し鑑別へ
Assessment & Planの実践
#4.
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
#5.
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
#6.
いざ現場に出ると いざ現場に出ると また聞き忘れた！ 鑑別が全く浮かばない 上級医が取った病歴が全然違う 話を聞くだけで1時間・・ 聞いていることを答えてくれない
#7.
問診がうまくできないと ■ 診断にたどり着かない ■ 迅速にさばけず患者さんが溜まっていく ■ ムダな検査を乱発してしまう ■ 上級医に上手くプレゼンができない
#8.
問診だけで診断がつくのは何%か？ ① ② ③ ④ 20% 40% 60% 80%
#9.
問診だけで診断がつくのは何%か？ ① ② ③ ④ 20% 40% 60% 80%
#10.
診断における問診の重要性 ■ 外来患者の80名の診療で診断は問診後に76％、診察後 に12％、検査後に11％ついた。 West J Med. 1992 Feb;156(2):163-5. ■ 外来患者80名の診療において、紹介状と問診後に66名 に診断がついていた。 British Medical Journal, 1975, 2, 486-489
#11.
次のような症例を想像してください ■ 34歳男性の発熱 ■ 24歳女性の咽頭痛 ■ 35歳男性の発熱、皮疹
#12.
次のような症例を想像してください ■ 34歳男性の発熱（ベトナム帰り） ■ 24歳女性の咽頭痛（メルカゾール内服後） ■ 35歳男性の発熱、皮疹（交通事故で脾摘後）
#13.
• • • 問診は難しい(が面白い！)
#14.
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
#15.
そもそも問診の目的は？ ■ 診断をつける ■ 患者満足度を上げる。 ■ 問診自体が治療となる
#16.
満足度を上げるためには？ ■ 最初に挨拶をする ■ Open questionから始める ■ 話を遮らない ■ 解釈モデルを聞く ■ 安心して話せる空気を作る
#17.
患者を呼び入れる時 今日外来をしている∼です。 今日はどうされましたか？
#18.
患者が話し始めて医師が遮るまで何秒？ ① 5秒 ② 20秒 ③ 40秒 ④ 1分
#19.
患者が話し始めて医師が遮るまで何秒？ ① 5秒 ② 20秒 ③ 40秒 ④ 1分
#20.
患者が話し続けて止まるまで平均何秒？ ① 30秒 ② 60秒 ③ 1分半 ④ 3分
#21.
患者が話し続けて止まるまで平均何秒？ ① 30秒 ② 60秒 ③ 1分半 ④ 3分
#22.
話を遮らない ■ 大学の一般診療外来を受診した69%(57例)で話が遮 られ、遮るまでの時間は平均18秒であった。そのうち、 話す機会が後に与えられたのは1例のみ。 Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):692-6. ■ 患者が自由に話す場合、平均92秒で話終わり、 5分以上話したのは2%だった。 BMJ. 2002 Sep 28; 325(7366): 682‒683.
#23.
そなたの法則 そうですね なるほど たしかに
#24.
オウム返し なるほど、今日の頭痛は そんなにつらかったんですね
#25.
解釈モデルを聞く 何か心配していることや 希望の検査 ご病気はありますか
#26.
へそ聞き、適切なEye contact
#27.
メラビアンの法則
#28.
61%の患者が服装が大切で、47%で満足度に影響を与えると回答 DOI: 10.12788/jhm.3350
#29.
問診自体が治療となる By far the most frequently used drug in medical practice is the doctor him or herself. Michael Balint
#30.
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
#31.
問診の12項目 1. 主訴 7. 社会歴 2. 現病歴 8. 家族歴 3. Review of systems 9. 月経歴 4. 患者背景 10. 性交渉歴 5. 既往歴 11. ペット飼育歴 6. 薬歴 12. 海外渡航歴
#32.
1. 主訴 ■ 主訴は最も解決すべき問題点である ■ プロブレムリストに忘れず入れる ■ 多くある時は最も解決すべきものに絞る
#33.
2. 現病歴 ■ 病歴は再現VTRが作れるくらい聞く ■ いつまでいつも通りだったのか？ ■ 高齢者はADLの推移を聴取する。 Onset Place Quality Radiation Severity Time course
#34.
ADL IADL 食事 電話 排泄 買い物、財産取り扱い 移動、歩行 家事 整容、着衣 洗濯 入浴 服薬管理
#35.
3. Review of systems 患者の訴えを網羅的に聞いていく（診察と一緒に） 頭 口腔 耳、鼻 頚部 呼吸器、循環器、乳房 消化器、腎泌尿器 生殖器 筋骨格系 神経、内分泌
#36.
4. 患者背景 ■ ADL ■ 介護度 ■ 家族構成（Key person) ■ 仕事（曝露/接触歴） ■ 住宅環境、出身地、趣味
#37.
5. 既往歴 ■ 入院歴 ■ 手術歴 ■ 定期的に受診している病気 ■ 健診は受けているか ■ HT, DM, HL, 結核 Closeに聞いていくのが大事
#38.
6. 薬歴 ■ 薬手帳を参考にする ■ サプリメント、漢方も聞く ■ 既往歴を薬歴で把握 ■ 服薬管理は誰がしている？
#39.
7. 社会歴 ■ 喫煙歴：血管系リスク、癌、COPD ■ アルコール ■ アレルギー：薬と食事
#40.
各種疾患への影響 ■ 40 pack-year以上は1秒率<70%にLR+12 Ann Intern Med. 2011;155:179-191. ■ 31-45 pack-year以上は肺癌のRR 9.0 Am J Public Health. 1992 January; 82(1): 37‒40. ■ 肝硬変に至るアルコール量は80g以上を5年以上が 目安となる J Gastroenterol Hepatol. 1995 Sep-Oct;10(5):509-16.
#41.
アルコール関連疾患 意識障害 貧血 肝性脳症、Wernike脳症、低Na血症、低血糖、転倒 からの脳出血、アルコール離脱 ビタミンB12、葉酸、銅欠乏 ショックバイタル 肝細胞癌破裂、食道/胃静脈瘤出血、敗血症 神経障害 その他 ビタミンB1欠乏 乳酸アシドーシス、膵炎、食道がん、うつ病 etc
#42.
8. 家族歴 ■ 心筋 塞：LR + 1.2 Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):334-43. ■ 大腸癌：第1度近親者 LR + 23.0 JAMA. 2004;292:1480-1489 ■ 糖尿病：新規糖尿病患者の52%に家族歴を認めた Diabetes Metab. 2006 Dec;32(6):632-5. ■ 遺伝疾患
#43.
9. 月経歴 Day1-3 月経困難症 月経中∼終了：PID Am J Emerg Med. 1993 Nov;11(6):569-72. 2週間以降：卵巣出血 Taiwan J Obstet Gynecol. 2009 Jun;48(2):108-12 2週間前後：排卵痛
#44.
10. 性交渉歴 ■ パートナーの有無（同性 or 異性） ■ 妊娠の可能性 ■ 不特定多数、CSWとの性交渉 妊娠、子宮外妊娠、PID、STDの可能性
#45.
11. 動物接触歴 ■ ペット飼育 ■ 家畜接触歴 ■ 虫に刺されていないか？
#46.
ペットから移る病気 CMAJ. 2015 Jul 14;187(10):736-43 ネコ Pasteurella multocida, Bartonella henselae、 Capnocytophaga、Toxoplasma, カンピロバクター 犬 Pasteurella multocida, Capnocytophaga カンピロバクター 魚 Mycobacterium marinum 鳥 Clamydophila psittaci 爬虫類、両生類 Salmonella
#47.
家畜から移る病気 Infectious Diseases in clinical practice 2000; 9: 112-118 牛、ヒツジ、山羊 ブルセラ、カンピロバクター、サルモネラ レプトスピラ、クリプトスポリジウム、Q熱 馬 ブルセラ、サルモネラ、レプトスピラ クリプトスポリジウム 豚 ブルセラ、サルモネラ、レプトスピラ ヒツジ Q熱（Coxiella burnetti)
#48.
12. 海外渡航歴 ■ どこにどの期間で行ったのか？ ■ 食事歴 ■ 虫への暴露 ■ 性交渉歴 ■ 淡水暴露、土壌暴露、動物接触歴
#49.
問診の12項目 1. 主訴 7. 社会歴 2. 現病歴 8. 家族歴 3. Review of systems 9. 月経歴 4. 患者背景 10. 性交渉歴 5. 既往歴 11. ペット飼育歴 6. 薬歴 12. 海外渡航歴
#50.
短時間で把握するためには？ 患者背景をまず聴取しよう ■ ADL ■ 既往歴 ■ 家族構成 ■ 薬歴
#51.
本日のお品書き 1. 問診はなぜ重要か？ 2. 問診の目的と上手な行い方 3. 問診の中身を突き詰める 4. Problemをどう整理し、A/Pするか？
#52.
情報をProblem化し鑑別へ N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2217-25. 患者の問診 知識 情報収集 文脈 適切に「Problem」を表現する 仮説形成 経験 illness scriptの 検索と選択
#53.
Problem Listを作る時に重要なこと 1. 得た情報から全てのProblemを抽出する 2. 最初は解釈を入れない 3. Problemをどう組み合わせるかはセンス
#54.
60歳男性 意識障害 # 意識障害 # アルコール多飲 # 低カリウム血症 # 小球性貧血 # 急性腎不全 # ベンゾジアゼピン内服 # Polypharmacy # NH3上昇 # 虚血性心疾患、心不全の既往 # 黒色便 # Asterixis # INR延長 # 喫煙 # 低マグネシウム血症 # 独居 # 脾腫 # 血小板減少 # 腹水
#55.
Problemを整理すると・・ # アルコール多飲患者の意識障害 # NH3上昇 # Asterixis # 小球性貧血 # 黒色便 # アルコール性肝硬変 # アルコール多飲 # 血小板減少 # 脾腫 # INR延長 # 急性腎不全 # Polypharmacy # 低K, Mg血症 # 喫煙 # ベンゾジアゼピン内服 # 独居、孤独
#56.
それぞれの 特徴 利点 System 1（直観的思考） System 2（分析的思考） 経験則 仮説演繹的アプローチ パターン認識 アルゴリズム 無意識的 意識的 迅速、一発診断が可能 網羅的診断が可能 時間がかかる 欠点 バイアスに影響を受ける 豊富な知識が必要 分類 熟練者の思考パターン 初学者の思考パターン Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009 Sep;14 Suppl 1:37-49.
#57.
System 1の裏側 System 1は決して直観、無意識ではない！ 1. Problemを医学言語化する 2. 情報から特異的なKey wordを取り出す
#58.
Semantic Qualifier 得た情報を医学言語化し 普遍化し概念化すること 「複数の関節が腫れている」 「入院当日からの」 「多関節炎」 「polyarthritis」 「急性の」 「Acute」
#59.
特異的なKey wordを加えたProblemを ストックしておくと便利
#60.
自分の(救急での)問診の流れ ■ 主訴から疾患を頭に思い浮かべる ■ 背景をまず把握する ■ 特異的なキーワードを集めていく ■ 網羅的な情報収集は怠らない ■ 得た情報をProblem化する ■ mimickerは頭の片隅においておく。
#61.
mimickerで診断の漏れをなくす International Journal of General Medicine 2012:5 917‒921
#62.
Assessment ＆ Plan Differential Diagnosis（DDx) Diagnostic Plan Therapeutic Plan Social plan
#63.
Problem毎にこの作業を行う # アルコール多飲患者の意識障害 # NH3上昇 # Asterixis # 小球性貧血 # アルコール性肝硬変 # アルコール多飲 # 血小板減少 # 脾腫 # INR延長 # 黒色便 # 低カリウム血症 # Polypharmacy # 低マグネシウム血症 # 喫煙 # ベンゾジアゼピン内服 # 独居、孤独
#64.
例：アルコール多飲患者の意識障害 Differential Diagnosis（DDx) Diagnostic Plan Therapeutic Plan Social plan
#65.
例：アルコール多飲患者の意識障害 Differential Diagnosis（DDx) Diagnostic Plan 肝性脳症、硬膜外血腫 Wernike脳症、アルコール離脱 NH3測定、Asterixisの有無 頭部CT、ビタミンB1 ラクツロース増量、脱水の補正 Therapeutic Plan 消化管出血、感染の合併のcheck ビタミンB1補充、アルコール離脱予防 Social plan アルコールをやめるための支援は？
#66.
Problem全体を俯瞰的な目で見直す Biomedical Ethical Functional Psychological Social
#67.
Take home message ■ 問診の目的を理解しよう！ ■ まずは体系だった問診を習得する ■ 得た情報を医学言語化し、特異的なKeyword を取り出す練習をしよう！
#68.
ブログ やってます
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