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「重症感を伴う下痢」と「慢性下痢」
京都大学大学院 医療経済学分野
下痢は非常にコモンな症状ですが、その中には重篤な疾患が隠れていることもあります。本スライドでは、「重症感を伴う下痢」と「慢性下痢」をテーマに、下痢症の鑑別のポイントについて解説します。
＜重症感を伴う下痢＞
・TSS（toxic shock syndrome）、敗血症性ショック
・CD腸炎
・甲状腺クリーゼ
・消化管出血
・SFTS
・アナフィラキシー
＜慢性下痢の鑑別のポイント＞
“Watery”
・アルコール
・甲状腺機能亢進
・IBS
“Fatty”
・アミロイドーシス
・SIBO
・膵外分泌機能不全
“Inflammatory”
・IBD
・CD腸炎
・アメーバ腸炎
＋
そして忘れてはいけない“薬剤性”（下剤、PPI、NSAIDs）
※本スライドは、2020年11月24日配信のAntaaNEWS「Short Lecture」で使用したスライドです。配信アーカイブは以下よりご覧いただけます。
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診療科ごとのスライド
「重症感を伴う下痢」と「慢性下痢」
特別回 「重症感を伴う下痢」 と 「慢性下痢」 京都大学大学院 医療経済学分野 長野広之
■ 医師10年目、2児の父 ■ 天理よろづ相談所病院で初期研修。内 科ローテイトコースで後期研修、総合内 科スタッフ. 2016年度より洛和会丸太町 病院 救急総合診療科医員 ■ 2020年度より京都大学大学院 医学 研究科 医療経済学教室 博士課程 ■ 日本プライマリ・ケア連合学会 病院 総合医委員会メンバー
問診の12項目 1. 主訴 7. 社会歴 2. 現病歴 8. 家族歴 3. Review of systems 9. 月経歴 4. 患者背景 10. 性交渉歴 5. 既往歴 11. ペット飼育歴 6. 薬歴 12. 海外渡航歴
情報をProblem化し鑑別へ N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2217-25. 患者の問診 知識 情報収集 文脈 適切に「Problem」を表現する 仮説形成 経験 illness scriptの 検索と選択
Semantic Qualifier 得た情報を医学言語化し 普遍化し概念化すること 「複数の関節が腫れている」 「入院当日からの」 「多関節炎」 「polyarthritis」 「急性の」 「Acute」
特異的なKey wordを加えたProblemを ストックしておくと便利
特別回 「重症感を伴う下痢」 と 「慢性下痢」
下痢の分類 ■ 急性下痢は14日以内の1日3回以上の下痢と定義される ■ 多くは感染性（細菌、ウイルス性） ■ 慢性下痢の定義は4週間以上続く下痢
原因 潜伏期 血便 嘔吐 平均体温 カンピロバクター 鶏肉（たたきなど）、飲料 水、サラダ 2-5日 0% 15% 38.1℃ サルモネラ（非チフス） 牛肉のたたき、レバ刺し、生 卵、鶏肉 1-3日 1% 14.6% 38.5℃ ビブリオ 7-9月の魚介類（寿司、刺し 身） 2-48時間 0% 56.1% 37.4℃ エルシニア 加熱不十分な豚肉、牛乳、水 1-2日 - - 発熱は多い （データなし） 腸管毒素原性大腸菌 水や食事（旅行者下痢） 〜2日 0% 4.5% 37.1℃ 腸管出血性大腸菌 加熱不十分な肉、野菜（スプ ラウト） 1-8日 31.8% 6.7% - 黄色ブドウ球菌 握り飯、仕出し弁当、サンド イッチ 6時間 2.2% 94.6% 37.0℃ ノロウイルス 11-4月の生牡蠣、糞口感染、 粉塵感染 1-2日 0% 71.5% 37.7℃ 感染症誌79:864~870,2005
重症感を伴う下痢 ■ TSS、敗血症性ショック ■ CD腸炎 ■ 甲状腺クリーゼ ■ 消化管出血 ■ SFTS ■ アナフィラキシー
重症感を伴う下痢 ■ TSS、敗血症性ショック ■ CD腸炎 ■ 甲状腺クリーゼ ■ 消化管出血 ■ SFTS ■ アナフィラキシー
<臨床基準> 1. 発熱：体温>38.9℃ 2. 血圧低下：収縮期血圧<90mmHg 3. 皮疹：びまん性斑状紅斑 4. 落屑：皮疹より1-2週間後に起こる 5. 以下のうち3つ以上の多系統病変 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ 消化器: 発症時の嘔吐または下痢 筋肉: 重度の筋肉痛またはCPK > 正常上限の2倍 粘膜: 膣、口腔咽頭または結膜の充血 腎臓: BUNまたはCre > 正常上限の2倍、または無症候性膿尿( >白血球5/HPF) 肝臓: 血清総ビリルビンまたはトランスアミナーゼ値 > 正常上限の2倍 血液: 血小板 < 100,000/mm3 中枢神経系: 見当識障害または意識障害 <検査基準> • 血液・髄液培養陰性（黄色ブドウ球菌は陽性になりうる） • ロッキー山脈紅斑熱、レプトスピラ症、麻疹に対する検査陰性 <分類> Probable：検査基準と臨床基準5つ中4つ Confirmed：検査基準、臨床基準全てを満たす
Toxic shock syndromeの7Rs J Infect . 2017 Jun;74 Suppl 1:S147-S152. ■ Recognition ■ Resuscitation ■ Removal of source of infection ■ Rational choice of antibiotics ■ Role of adjunctive treatment ■ Review progress ■ Reduce risk of secondary cases in close contacts
特別回 「重症感を伴う下痢」 と 「慢性下痢」
慢性下痢の鑑別は多い・・ Am Fam Physician. 2011;84(10):1119-1126.
慢性下痢の鑑別 Watery Fatty Inflammatory ■ アルコール ■ アミロイドーシス ■ IBD ■ 甲状腺機能亢進 ■ SIBO ■ CD 腸炎 ■ IBS ■ 膵外分泌機能不全 ■ アメーバ腸炎 そして忘れてはいけない薬剤性（下剤、PPI、NSAIDs）