小児科の9割はこれで解決！〜かぜ・胃腸炎の正しい診かた〜

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小児科の9割はこれで解決！〜かぜ・胃腸炎の正しい診かた〜

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  小児科の9割はこれで解決！〜かぜ・胃腸炎の正しい診かた〜 兵庫県立丹波医療センター 小児科 岡本 光宏

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  かぜって何？

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  今回の「かぜ」の定義 ウイルス性の感染症。 勝手に治る。 focusは上気道。ただし、胃腸がfocusの場合は「おなかのかぜ」ということも。

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  これは「かぜ」でしょうか？ 発熱38℃と咳がある1歳児。 食欲はないが、水分は摂れている。 咽頭発赤あり。 質問：これはかぜでしょうか？ はい　いいえ

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  「かぜ」 とは限らない

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  発熱はいつから？→ 発熱4日目は血液検査 呼吸数、心拍数、脱水所見は？→ 重症度項目を満たせば血液検査 聴診は？→ cracklesがあれば胸部X線検査 鼓膜は？ 迅速検査は？ 尿検査は？

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  かぜ診療をする小児科医の頭の中

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  現時点では「かぜ」だと思います。

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  本日のおしながき ウイルス性上気道炎（かぜ） ウイルス性胃腸炎（おなかのかぜ）

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  診断のこと ウイルス性上気道炎（かぜ）

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  How to かぜ診断

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  ケース1 1歳10カ月児の発熱、咳嗽、鼻汁 5日前から、咳が出始めた。 4日前から、咳がひどくなった。鼻汁も目立つようになった。 3日前から、体温38.3℃の発熱あり、以降続いた。 2日前、近医を受診した。上気道炎として鼻汁吸引の指導と、L-カルボシステイン処方を受けた。 本日、咳嗽、鼻汁、発熱が続き、当院を紹介された。 質問：かぜと即断できる？ はい　いいえ

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  いいえ 発熱4日目であるため

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  血液検査→ CRP 1.2mg/dL 鼓膜発赤なし 「熱は長引いていますが、こじれていません。現時点では普通のかぜだと考えられます」 用語 CRP（C反応性蛋白）：体内で炎症や細胞・組織破壊が起こると血中に増加する蛋白。

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  かぜの臨床的特徴 咳は1日目にピークとなる。 鼻汁・鼻閉は3日目にピークとなる。 咳嗽・鼻汁は6歳未満で14日、6歳以上で5～7日続く。 頭痛は15％にある。 発熱は15％にあり、最初の3日間で減少する。 Diane E Pappas : The common cold in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate（Last updated Apr 05, 2022）

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  ケース2 3歳の発熱 前日、発熱38.5℃がみられた。 本日、当院を受診した。 呼吸数45回/分、心拍数170回/分。 質問：かぜと即断できる？ はい　いいえ

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  いいえ 多呼吸と頻脈が、重症度項目に該当

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  血液検査→ CRP 6.8mg/dL 胸部X線：肺野に異常陰影なし 尿中白血球 陽性 「尿路感染症です。入院が必要です」

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  重症度項目 用語 JCS（Japan Coma Scale）：意識障害を評価する指標。 　　 CRT（capillary refill time）：爪を5秒間加圧した後に解除し、爪の赤みが回復するまでの時間。

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  ケース3 日齢19の発熱 19日前、在胎39週1日、2,960gで元気に出生した。 本日、体が熱かった気がしたので体温を測ると、38.1℃だった。 質問：かぜと即断できる？ はい　いいえ

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  いいえ 3か月未満の発熱

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  直腸温は37.6℃。 薄着にして15~30分後に再度検温すると、腋窩温36.9℃だった。 追加情報

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  生後3カ月未満で検査（血液・尿・胸部X線）を 省略できるケース 全身状態良好が前提。 日齢29以降で、インフルエンザやRSウイルス迅速検査が陽性。 うつ熱直腸温が38.0℃未満、または薄着にして15～30分後に再度検温し腋窩温が正常化。 予防接種から48時間以内の発熱肺炎球菌ワクチンとHibワクチンは接種0～2日後に発熱しやすい。24時間以内に解熱する。

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  2日前、発熱、咳嗽が出現した。 本日、発熱が続くため当院を受診した。 体温38.4℃、心拍数130回/分（覚醒時）、呼吸数30回/分、SpO2 95％、見た目はぐったりしていない、意識清明、吸気と呼気にcracklesを聴取、陥没呼吸なし、皮膚ツルゴール低下なし、口腔粘膜の乾燥なし、CRT 2秒。尿路感染症の既往はない。 ケース4 1歳の発熱、咳嗽 質問：かぜと即断できる？ はい　いいえ

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  いいえ cracklesを聴取

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  胸部X線検査→ 右下肺野に肺炎像あり 血液検査を追加→ CRP 9.4mg/dL 「細菌性の肺炎です。抗菌薬治療が必要です」

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  cracklesは気管支炎か肺炎 気管支炎はほとんどがウイルス性である。 肺炎は細菌性の可能性がある。 cracklesがあり胸部X線に異常がなければ気管支炎、異常があれば肺炎とシンプルに考える。 肺炎では血液検査をする。初学者はCRP 4未満ならウイルス性、4以上なら細菌性と考える。 細菌性であれば抗菌薬。入院か外来かは重症度で。

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  ケース5 生後11カ月の発熱、咳嗽、鼻汁 2日前、発熱し、咳と鼻汁が出てきた。 前日、近医を受診し、L-カルボシステインを処方された。 本日、熱が続くため、当院を受診した。 体温38.8℃、心拍数150回/分（覚醒時）、呼吸数35回/分、脱水所見なし、cracklesなし。鼓膜所見なし。保育園には通っていない。3歳の兄に咳嗽、鼻汁がある。 質問：かぜと即断できる？ はい　いいえ

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  いいえ 迅速検査の必要性を吟味していない

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  新型コロナPCR検査→ 陽性 家族全員が濃厚接触者として検査され、全員陽性

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  迅速検査の基準

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  かぜ診療をする小児科医の頭の中

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  かぜと診断する検査はない

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  小児科外来に やってくる子どもは、 ほとんどかぜ かぜ診療に自信を持てば、 小児科外来は9割OK

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  本日のおしながき ウイルス性上気道炎（かぜ） ウイルス性胃腸炎（おなかのかぜ）

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  診断のこと ウイルス性胃腸炎 （おなかのかぜ）

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  How to 胃腸炎診断

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  これは「胃腸炎」でしょうか？ 本日、朝から腹痛がある7歳児。 昼に当院受診。病院で嘔吐した。 下痢はしていない。 発熱なし、頻脈なし、多呼吸なし。 質問：これは胃腸炎（おなかのかぜ）でしょうか？ はい　いいえ

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  「胃腸炎」 とは限らない

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  胃腸炎診療をする 小児科医の頭の中 Yes No No No No No Yes No 血便 虫垂炎 ウイルス性胃腸炎 浣腸が有効 その他鑑別 尿路感染症腸重積 嘔吐3日目 重症度項目 下痢 腹痛 嘔吐

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  現時点では「胃腸炎」だと思います。

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  ケース6 2歳の下痢 4日前、下痢が出現した。 3日前、近医を受診。胃腸炎として、ビオフェルミン®処方。 本日、下痢が続くため、当院を受診。 排便は1日4～5回。保育園の感染症の流行はない。おむつに持参した便は水様便から軟便で、血液の混入はない。 体温36.6℃、心拍数120回/分（覚醒時）、呼吸数28回/分、SpO2 99％。腹痛なし。口腔粘膜の乾燥なく、皮膚ツルゴール低下なし。 質問：胃腸炎（おなかのかぜ）と即断できる？ はい　いいえ

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  はい 重症度項目に該当せず、下痢あり、血便なし、虫垂炎らしさもなし、下痢が5日目

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  胃腸炎の臨床的特徴 下痢があれば、多くがウイルス性胃腸炎。 嘔吐は1～2日で治まり、下痢のピークは1週間。嘔吐3日目は、胃腸炎らしくない所見である。 春はロタ、夏はエンテロ、冬はノロ、一年通じてアデノウイルス。ロタ、ノロ、アデノは迅速検査あり。 ロタウイルスワクチンは有効率98%。

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  ケース7 7歳の腹痛、嘔吐 本日、急激にお腹が痛くなったため受診。待合室で嘔吐した。吐物は食物残渣のみ。 昨日、排便は普通にあった。 体温36.3℃、心拍数100回/分（覚醒時）、呼吸数24回/分、SpO2 99％ 質問：胃腸炎（おなかのかぜ）と即断できる？ はい　いいえ

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  いいえ 下痢のない腹痛

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  グリセリン浣腸→ 排便あり 30分後、腹痛も嘔気も改善 「便秘症による腹痛だったのでしょう。帰宅後すぐにお腹が痛くなるようであれば、ただの便秘症ではないかもしれませんので再度受診してください」

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  便秘症の臨床的特徴 腹痛の原因として最多。腹痛で救急外来を受診する小児の23％が便秘症である。 下痢でなければ便秘症はありえる。 腹部X線は、感度60％、特異度43％。浣腸してみないと便秘かどうか分からない。

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  ケース8 4歳の嘔吐 2日前、活気がなくなってきた。食欲低下。 前日、嘔吐が出現。夜から呼吸が荒くなった。 本日、嘔吐が持続し、ぐったりして眠りがちになってきたため、当院を受診。 体温36.6℃、心拍数140回/分（睡眠時）、呼吸数44回/分、SpO2 99％。痛み刺激には反応する。皮膚ツルゴール低下あり。 質問：胃腸炎（おなかのかぜ）と即断できる？ はい　いいえ

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  いいえ 多呼吸やツルゴール低下が重症度項目に該当

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  静脈血液ガス→ pH 7.003、PCO₂ 16.4mmHg、HCO₃ 3.9mmol/L、BE -27.1mmol/L、Glu 452mg/dL 追加情報：1カ月前から水分摂取がすごく増えて、夜尿も出現した。

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  腹痛・嘔吐のピットフォール

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  胃腸炎診療をする 小児科医の頭の中 Yes No No No No No Yes No 血便 虫垂炎 ウイルス性胃腸炎 浣腸が有効 その他鑑別 尿路感染症腸重積 嘔吐3日目 重症度項目 下痢 腹痛 嘔吐

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  本日のおしながき ウイルス性上気道炎（かぜ） ウイルス性胃腸炎（おなかのかぜ）

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  小児科外来に やってくる子どもは、 ほとんどかぜ かぜ診療に自信を持てば、 小児科外来は9割OK

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