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小児科の9割はこれで解決！〜かぜ・胃腸炎の正しい診かた〜
兵庫県立丹波医療センター
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概要
【書籍】「めざせ即戦力レジデント！小児科ですぐに戦えるホコとタテ～小児科ではコモンなディジーズの診かた～」はこちら
Zoomウェビナーで配信したレクチャースライドになります。
小児科診療でウイルス性上気道炎 （かぜ）・ウイルス性胃腸炎 （おなかのかぜ）に自信をもって対応できるようになる実践的なスライドになります。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
めざせ即戦力レジデント！小児科ですぐに戦えるホコとタテ～小児科ではコモンなディジーズの診かた～
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テキスト全文
小児科におけるかぜの定義と特徴
#1.
小児科の9割はこれで解決！〜かぜ・胃腸炎の正しい診かた〜 兵庫県立丹波医療センター 小児科 岡本 光宏
#2.
かぜって何？
#3.
今回の「かぜ」の定義 ウイルス性の感染症。 勝手に治る。 focusは上気道。ただし、胃腸がfocusの場合は「おなかのかぜ」ということも。
かぜの診断基準と重症度評価
ウイルス性上気道炎の診断と治療
かぜの臨床的特徴とケーススタディ
重症度項目と尿路感染症の鑑別
生後3カ月未満の発熱の対応
新型コロナウイルス感染症の影響
かぜ診療における検査の重要性
ウイルス性胃腸炎の診断と治療
胃腸炎の臨床的特徴とケーススタディ
#4.
これは「かぜ」でしょうか？ 発熱38℃と咳がある1歳児。 食欲はないが、水分は摂れている。 咽頭発赤あり。 質問：これはかぜでしょうか？ はい いいえ
#5.
「かぜ」 とは限らない
#6.
発熱はいつから？→ 発熱4日目は血液検査 呼吸数、心拍数、脱水所見は？→ 重症度項目を満たせば血液検査 聴診は？→ cracklesがあれば胸部X線検査 鼓膜は？ 迅速検査は？ 尿検査は？
#7.
かぜ診療をする小児科医の頭の中
#8.
現時点では「かぜ」だと思います。
#9.
本日のおしながき ウイルス性上気道炎（かぜ） ウイルス性胃腸炎（おなかのかぜ）
#10.
診断のこと ウイルス性上気道炎（かぜ）
#11.
How to かぜ診断
#12.
#13.
#14.
ケース1 1歳10カ月児の発熱、咳嗽、鼻汁 5日前から、咳が出始めた。 4日前から、咳がひどくなった。鼻汁も目立つようになった。 3日前から、体温38.3℃の発熱あり、以降続いた。 2日前、近医を受診した。上気道炎として鼻汁吸引の指導と、L-カルボシステイン処方を受けた。 本日、咳嗽、鼻汁、発熱が続き、当院を紹介された。 質問：かぜと即断できる？ はい いいえ
#15.
いいえ 発熱4日目であるため
#16.
血液検査→ CRP 1.2mg/dL 鼓膜発赤なし 「熱は長引いていますが、こじれていません。現時点では普通のかぜだと考えられます」 用語 CRP（C反応性蛋白）：体内で炎症や細胞・組織破壊が起こると血中に増加する蛋白。
#17.
かぜの臨床的特徴 咳は1日目にピークとなる。 鼻汁・鼻閉は3日目にピークとなる。 咳嗽・鼻汁は6歳未満で14日、6歳以上で5～7日続く。 頭痛は15％にある。 発熱は15％にあり、最初の3日間で減少する。 Diane E Pappas : The common cold in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate（Last updated Apr 05, 2022）
#18.
ケース2 3歳の発熱 前日、発熱38.5℃がみられた。 本日、当院を受診した。 呼吸数45回/分、心拍数170回/分。 質問：かぜと即断できる？ はい いいえ
#19.
いいえ 多呼吸と頻脈が、重症度項目に該当
#20.
血液検査→ CRP 6.8mg/dL 胸部X線：肺野に異常陰影なし 尿中白血球 陽性 「尿路感染症です。入院が必要です」
#21.
重症度項目 用語 JCS（Japan Coma Scale）：意識障害を評価する指標。 CRT（capillary refill time）：爪を5秒間加圧した後に解除し、爪の赤みが回復するまでの時間。
#22.
ケース3 日齢19の発熱 19日前、在胎39週1日、2,960gで元気に出生した。 本日、体が熱かった気がしたので体温を測ると、38.1℃だった。 質問：かぜと即断できる？ はい いいえ
#23.
いいえ 3か月未満の発熱
#24.
直腸温は37.6℃。 薄着にして15~30分後に再度検温すると、腋窩温36.9℃だった。 追加情報
#25.
生後3カ月未満で検査（血液・尿・胸部X線）を 省略できるケース 全身状態良好が前提。 日齢29以降で、インフルエンザやRSウイルス迅速検査が陽性。 うつ熱直腸温が38.0℃未満、または薄着にして15～30分後に再度検温し腋窩温が正常化。 予防接種から48時間以内の発熱肺炎球菌ワクチンとHibワクチンは接種0～2日後に発熱しやすい。24時間以内に解熱する。
#26.
2日前、発熱、咳嗽が出現した。 本日、発熱が続くため当院を受診した。 体温38.4℃、心拍数130回/分（覚醒時）、呼吸数30回/分、SpO2 95％、見た目はぐったりしていない、意識清明、吸気と呼気にcracklesを聴取、陥没呼吸なし、皮膚ツルゴール低下なし、口腔粘膜の乾燥なし、CRT 2秒。尿路感染症の既往はない。 ケース4 1歳の発熱、咳嗽 質問：かぜと即断できる？ はい いいえ
#27.
いいえ cracklesを聴取
#28.
胸部X線検査→ 右下肺野に肺炎像あり 血液検査を追加→ CRP 9.4mg/dL 「細菌性の肺炎です。抗菌薬治療が必要です」
#29.
cracklesは気管支炎か肺炎 気管支炎はほとんどがウイルス性である。 肺炎は細菌性の可能性がある。 cracklesがあり胸部X線に異常がなければ気管支炎、異常があれば肺炎とシンプルに考える。 肺炎では血液検査をする。初学者はCRP 4未満ならウイルス性、4以上なら細菌性と考える。 細菌性であれば抗菌薬。入院か外来かは重症度で。
#30.
ケース5 生後11カ月の発熱、咳嗽、鼻汁 2日前、発熱し、咳と鼻汁が出てきた。 前日、近医を受診し、L-カルボシステインを処方された。 本日、熱が続くため、当院を受診した。 体温38.8℃、心拍数150回/分（覚醒時）、呼吸数35回/分、脱水所見なし、cracklesなし。鼓膜所見なし。保育園には通っていない。3歳の兄に咳嗽、鼻汁がある。 質問：かぜと即断できる？ はい いいえ
#31.
いいえ 迅速検査の必要性を吟味していない
#32.
新型コロナPCR検査→ 陽性 家族全員が濃厚接触者として検査され、全員陽性
#33.
迅速検査の基準
#34.
かぜ診療をする小児科医の頭の中
#35.
かぜと診断する検査はない
#36.
#37.
小児科外来に やってくる子どもは、 ほとんどかぜ かぜ診療に自信を持てば、 小児科外来は9割OK
#38.
本日のおしながき ウイルス性上気道炎（かぜ） ウイルス性胃腸炎（おなかのかぜ）
#39.
診断のこと ウイルス性胃腸炎 （おなかのかぜ）
#40.
How to 胃腸炎診断
#41.
これは「胃腸炎」でしょうか？ 本日、朝から腹痛がある7歳児。 昼に当院受診。病院で嘔吐した。 下痢はしていない。 発熱なし、頻脈なし、多呼吸なし。 質問：これは胃腸炎（おなかのかぜ）でしょうか？ はい いいえ
#42.
「胃腸炎」 とは限らない
#43.
#44.
胃腸炎診療をする 小児科医の頭の中 Yes No No No No No Yes No 血便 虫垂炎 ウイルス性胃腸炎 浣腸が有効 その他鑑別 尿路感染症腸重積 嘔吐3日目 重症度項目 下痢 腹痛 嘔吐
#45.
現時点では「胃腸炎」だと思います。
#46.
ケース6 2歳の下痢 4日前、下痢が出現した。 3日前、近医を受診。胃腸炎として、ビオフェルミン®処方。 本日、下痢が続くため、当院を受診。 排便は1日4～5回。保育園の感染症の流行はない。おむつに持参した便は水様便から軟便で、血液の混入はない。 体温36.6℃、心拍数120回/分（覚醒時）、呼吸数28回/分、SpO2 99％。腹痛なし。口腔粘膜の乾燥なく、皮膚ツルゴール低下なし。 質問：胃腸炎（おなかのかぜ）と即断できる？ はい いいえ
#47.
はい 重症度項目に該当せず、下痢あり、血便なし、虫垂炎らしさもなし、下痢が5日目
#48.
胃腸炎の臨床的特徴 下痢があれば、多くがウイルス性胃腸炎。 嘔吐は1～2日で治まり、下痢のピークは1週間。嘔吐3日目は、胃腸炎らしくない所見である。 春はロタ、夏はエンテロ、冬はノロ、一年通じてアデノウイルス。ロタ、ノロ、アデノは迅速検査あり。 ロタウイルスワクチンは有効率98%。
#49.
ケース7 7歳の腹痛、嘔吐 本日、急激にお腹が痛くなったため受診。待合室で嘔吐した。吐物は食物残渣のみ。 昨日、排便は普通にあった。 体温36.3℃、心拍数100回/分（覚醒時）、呼吸数24回/分、SpO2 99％ 質問：胃腸炎（おなかのかぜ）と即断できる？ はい いいえ
#50.
いいえ 下痢のない腹痛
#51.
グリセリン浣腸→ 排便あり 30分後、腹痛も嘔気も改善 「便秘症による腹痛だったのでしょう。帰宅後すぐにお腹が痛くなるようであれば、ただの便秘症ではないかもしれませんので再度受診してください」
#52.
便秘症の臨床的特徴 腹痛の原因として最多。腹痛で救急外来を受診する小児の23％が便秘症である。 下痢でなければ便秘症はありえる。 腹部X線は、感度60％、特異度43％。浣腸してみないと便秘かどうか分からない。
#53.
ケース8 4歳の嘔吐 2日前、活気がなくなってきた。食欲低下。 前日、嘔吐が出現。夜から呼吸が荒くなった。 本日、嘔吐が持続し、ぐったりして眠りがちになってきたため、当院を受診。 体温36.6℃、心拍数140回/分（睡眠時）、呼吸数44回/分、SpO2 99％。痛み刺激には反応する。皮膚ツルゴール低下あり。 質問：胃腸炎（おなかのかぜ）と即断できる？ はい いいえ
#54.
いいえ 多呼吸やツルゴール低下が重症度項目に該当
#55.
静脈血液ガス→ pH 7.003、PCO₂ 16.4mmHg、HCO₃ 3.9mmol/L、BE -27.1mmol/L、Glu 452mg/dL 追加情報：1カ月前から水分摂取がすごく増えて、夜尿も出現した。
#56.
腹痛・嘔吐のピットフォール
#57.
胃腸炎診療をする 小児科医の頭の中 Yes No No No No No Yes No 血便 虫垂炎 ウイルス性胃腸炎 浣腸が有効 その他鑑別 尿路感染症腸重積 嘔吐3日目 重症度項目 下痢 腹痛 嘔吐
#58.
本日のおしながき ウイルス性上気道炎（かぜ） ウイルス性胃腸炎（おなかのかぜ）
#59.
小児科外来に やってくる子どもは、 ほとんどかぜ かぜ診療に自信を持てば、 小児科外来は9割OK
#60.
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