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リハビリテーション栄養　医原性フレイル・サルコペニアを作らない

リハビリテーション栄養医原性フレイル・サルコペニアを作らない 東京女子医科大学若林 秀隆 2020年10月5日（月）若手医師向け栄養学講座 Abbott × Antaa 1 

略歴　1995年　	横浜市大卒　1997年～	リハ科医　2001年　	栄養に関心を持つ 2 

信条栄養ケアなくしてリハなし 3 

信条栄養はリハのバイタルサイン 4 

直近　2011年　	リハ栄養学会　2013年　	社会人大学院　2020年～	東京女子医大 5 

本日の構成 リハ栄養とは？フレイル（とくに医原性）についてサルコペニア（とくに医原性）について 8 

まずはじめに：フレイルとサルコペニアとは 9 今日の発表でたくさん出てきますので最初にご説明【フレイル】　加齢で身体機能を支える恒常性維持機構が低下して、脆弱性が高い状態【サルコペニア】　進行性、全身性に生じる骨格筋疾患。　転倒、骨折、身体障害および死亡率といった有害な転帰の可能性増加と関連　 

本日の構成 リハ栄養とは？フレイル（とくに医原性）についてサルコペニア（とくに医原性）について 10 

リハ栄養とは、 超高齢化社会を迎え患者さんも超高齢化していく中で病気より病人を見る全人的医療の観点に立ち急性期・慢性期を問わず患者さんの治療/回復のために今後とくに重要さが増す視点 11 

入院時指示での「とりあえず」 「とりあえず安静・禁食」「とりあえず禁食・水電解質輸液」 12 

入院時指示での「とりあえず」 「とりあえず安静・禁食」	→一日中ベッド上で安静に過ごすと	　筋肉量は1日当たり0.5～1％減少「とりあえず禁食・水電解質輸液」 13 Benjamin T Wall, et al. Nutr Rev 2013 

入院時指示での「とりあえず」 「とりあえず安静・禁食」	→一日中ベッド上で安静に過ごすと	　筋肉量は1日当たり0.5～1％減少「とりあえず禁食・水電解質輸液」	→1本500mLの輸液製剤を1日3本、末梢静脈から投与	　3号液（ソルデム®3Aなど）は86kcal、1日当たり258kcal		：さすがに摂取エネルギー量として不足... 14 

入院時指示での「とりあえず」 「とりあえず安静・禁食」	→一日中ベッド上で安静に過ごすと	　筋肉量は1日当たり0.5～1％減少「とりあえず禁食・水電解質輸液」	→1本500mLの輸液製剤を1日3本、末梢静脈から投与	　3号液（ソルデム®3Aなど）は86kcal、1日当たり258kcal		：さすがに摂取エネルギー量として不足... これらの事象は病気を治したとしても同時に「転倒/転落リスク」「皮膚統合性障害リスク」を上昇させてしまう可能性をはらむ 15 

入院時指示での「とりあえず」 「とりあえず安静・禁食」	→一日中ベッド上で安静に過ごすと	　筋肉量は1日当たり0.5～1％減少「とりあえず禁食・水電解質輸液」	→1本500mLの輸液製剤を1日3本、末梢静脈から投与	　3号液（ソルデム®3Aなど）は86kcal、1日当たり258kcal		：さすがに摂取エネルギー量として不足... 入院当日から適切な評価のもと「早期離床」「早期経口摂取」「適切な栄養管理」といったリハ栄養の視点を取り入れたい 16 

リハ栄養とは ICF（国際生活機能分類）による全人的評価と栄養障害/サルコペニア/栄養素摂取の過不足 の有無と原因の評価、リハ栄養診断・ゴール設定を行ったうえで、障害者やフレイル高齢者の栄養状態・サルコペニア・フレイルを改善し、機能・活動・参加、QOLを最大限高める「リハからみた栄養管理」や「栄養からみたリハ」である。 18 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154 

ICF（国際生活機能分類）による全人的評価 19 1）障害者福祉研究会．ICF国際生活機能分類――国際障害分類改定版．中央法規；2002.より一部改編 人間と環境との相互作用を含めて、人間の健康状態を系統的・全人的に評価する 心身機能Body functions身体構造Body structures 活動activities 参加participation 健康状態Health 環境因子Environmental factors 個人因子Personal factors 摂食機能消化機能同化機能体重維持機能全般的代謝機能 栄養評価を含む 

高齢者群を対象としたリハ（リハビリテーション）の現場で何が起きているか？ 20 

12ヵ国24データのプール解析（対象者：平均82.3歳）によると、病院とリハの患者群に低栄養が多い（栄養充足者も10％前後） 21 Kaiser MJ et al, J Am Geriatr Soc. 2010 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20863332/ 

高齢者群（76±7歳）の急性期嚥下リハ患者における全身性のサルコペニア発症率は49％と非常に高い 22 Wakabayashi H, et al. J Nutr Health Aging 2019 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30569074/ 

回復期リハ病棟にいた637名の患者さん（平均74歳）を対象とした横断研究において53％がサルコペニアと診断された 23 Yoshimura Y, et al. Clin Nutr 2017  原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28987469/ 

高齢者群（74.9±13.2歳）でサルコペニアだとADL（Activities of Daily Living）と嚥下機能における改善が悪く、自宅退院率が有意に低くなる(OR:0.121～0.242)  24 Yoshimura Y, et al. Nutrition 2019；May;61:111-118. 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30710883/ 

高齢者群（78.7±8.0歳）において、栄養状態がよい（GNRIが高い）群のほうが一日あたりのリハ効率（FIM効率）が高くなっている 25 Nii M, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26409716/ FIM効率 ＊ P = 0.020 GNRIによる評価 

低栄養の高齢肺炎患者（84.7±7.8歳）では、栄養改善がADL（BI効率）･嚥下改善と関連 26 Uno C, et al. Nutrition；2020 Mar;71:110613 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31837639/ BI効率 MNA-SFによる評価 

リハ栄養ケアにおけるプロセス 27 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154をもとに改編 ICF 栄養状態 サルコペニア 栄養素摂取の過不足 SMART 栄養からみたリハ 計画・実施 評価 悪液質 リハ栄養ケアプロセス 機能・活動・参加 リハからみた栄養管理 QOL フレイル 栄養評価 仮説思考 

リハ栄養ケアにおけるプロセス 28 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154をもとに改編 ICF 栄養状態 サルコペニア 栄養素摂取の過不足 SMART 栄養からみたリハ 計画・実施 評価 悪液質 リハ栄養ケアプロセス 機能・活動・参加 リハからみた栄養管理 QOL フレイル 栄養評価 仮説思考 

リハ栄養診断 栄養障害のリスク状態：低栄養・過栄養　低栄養：飢餓、侵襲、悪液質　過栄養：エネルギー摂取過剰、エネルギー消費不足、疾患栄養素の不足状態・過剰状態 29 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154 

質問1：低栄養診断で重要でないものは？ 30 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154 

質問1：低栄養診断で重要でないものは？体重減少BMI　アルブミン	筋肉量 31 Cederholm T, et al. Clin Nutr 2018 

低栄養のGLIM基準①　現症1つ以上に該当体重減少	：6か月で5％以上BMI	：18.5未満（70歳以上は20未満）アルブミン	筋肉量	：筋肉量減少 32 Cederholm T, et al. Clin Nutr 2018 

低栄養のGLIM基準②　病因1つ以上に該当食事摂取量減少・吸収不良　　：50％以下が1週間以上炎症：急性炎症か慢性炎症 33 Cederholm T, et al. Clin Nutr 2018 

リハ栄養診断：サルコペニアあり筋肉量のみ低下筋力and/or身体機能のみ低下低下なし 34 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154 

リハ栄養診断：栄養素摂取の過不足栄養素の摂取不足栄養素の摂取過剰栄養素摂取不足の予測栄養素摂取過剰の予測問題なし 35 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154 今現在過不足がある 将来過不足が起きる可能性がある 

評価を基にしたSMARTなゴール設定Specific	：具体的Measurable	：測定可能Achievable	：達成可能Relevant	：重要・切実なTime-bound	：期間が明確 36 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154 

本日の構成 リハ栄養とは？フレイル（とくに医原性）についてサルコペニア（とくに医原性）について 37 

【再掲】フレイルとは 加齢で身体機能を支える恒常性維持機構が低下して、脆弱性が高い状態 38 

フレイルとサルコペニア 39 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03216_01（アクセス日：2020年9月17日）をもとに一部改編 サルコペニア 重症サルコペニア サルコペニアなし 老嚥 嚥下障害 嚥下機能正常 Robust健康 Frailtyフレイル Disability障害 

フレイルとサルコペニア 40 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03216_01（アクセス日：2020年9月17日）をもとに一部改編 サルコペニア 重症サルコペニア サルコペニアなし 老嚥 嚥下障害 嚥下機能正常 Robust健康 Frailtyフレイル Disability障害 老年医学 リハ栄養 

身体的フレイル中核要因サルコペニア低栄養ポリファーマシー 41 

医原性フレイル中核要因医原性サルコペニア医原性低栄養ポリファーマシー 42 

身体的フレイルの指標と評価基準 体重減少筋力低下疲れやすい歩行速度低下身体活動量の低下 43 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03216_01（アクセス日：2020年9月17日） 

身体的フレイル以外のフレイル 44 認知 身体 

多様なフレイル 精神心理的フレイル	＝	＋ 抑うつ症状・不安症状 45 身体的フレイル 

多様なフレイル 精神心理的フレイル	＝	＋ 抑うつ症状・不安症状認知的フレイル	＝	＋ 軽度認知障害 46 身体的フレイル 

多様なフレイル 精神心理的フレイル	＝	＋ 抑うつ症状・不安症状認知的フレイル	＝	＋ 軽度認知障害社会的フレイル	＝	＋ 少ない外出機会		　 週一回・日1回未満		　 家族以外との交流減少 47 身体的フレイル 

多様なフレイル 精神心理的フレイル	＝	＋ 抑うつ症状・不安症状認知的フレイル	＝	＋ 軽度認知障害社会的フレイル	＝	＋ 少ない外出機会		　 週一回・日1回未満		　 家族以外との交流減少 48 身体的フレイル コロナ禍環境下でみなさんは大丈夫ですか？ 

ご自身のフレイルリスクにもお気をつけて…！ 身体的リスク	：活動量低下精神心理的リスク	：ストレス増大社会的リスク	：対人交流減少 49 

ご自身のフレイルリスクにもお気をつけて…！ 身体的リスク	：活動量低下精神心理的リスク	：ストレス増大社会的リスク	：対人交流減少 50 三密を避けて運動食べ・飲みすぎ注意休めるときに休養オンライン交流会 

質問2何によって憶えられたいか？ 51 

本日の構成 リハ栄養とは？フレイル（とくに医原性）についてサルコペニア（とくに医原性）について 52 

【再掲】サルコペニアとは： EWGSOP2※1による定義 進行性、全身性に生じる骨格筋疾患で転倒、骨折、身体障害および死亡率といった有害な転帰の可能性増加と関連※1：EWGSOP（European Working Group on Sarcopenia in Older People） 53 Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing 2019; 48: 16-31. 

【再掲】サルコペニアとは： EWGSOP2※1による定義 進行性、全身性に生じる骨格筋疾患で転倒、骨折、身体障害および死亡率といった有害な転帰の可能性増加と関連※1：EWGSOP（European Working Group on Sarcopenia in Older People） 54 Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing 2019; 48: 16-31. どのような基準で評価する？ 

AWGS2019における評価基準設定Asian Working Group for Sarcopenia: 2019Consensus Update onSarcopenia Diagnosis and Treatment 55 Chen LK, et al. J Am Med Dir Assoc. 2020；21:300-7 

サルコペニア評価の例：AWGS2019 プライマリヘルスケアまたは地域予防医療における設定 56 5th ASIAN CONFERENCE for FRAILTY AND SARCOPENIA. October 22-24, 2019 

3つのサルコペニア評価指標：AWGS2019 57 Chen LK, et al. J Am Med Dir Assoc. 2020；21:300-7 下腿周囲長男性：34女性：33（cm） 握力男性：28女性：18（kg） 歩行速度1.0m/s 

EWGSOP2が提唱するサルコペニアの4つの要因加齢活動栄養 58 Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing 2019; 48: 16-31. 

EWGSOP2が提唱するサルコペニアの4つの要因加齢活動栄養疾患　：侵襲/悪液質/原疾患 59 Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing 2019; 48: 16-31. 

なぜサルコペニアになったか？原因を探ることが大切 60 

質問3：この方のサルコペニアの原因は？加齢活動栄養疾患 61 

質問3：この方のサルコペニアの原因は？加齢活動栄養：二次性疾患 62 摂取エネルギー不足飢餓栄養改善筋トレ逆効果これらの要因で若くてもサルコペニアになる 

高齢（76±7歳）急性期嚥下リハ患者の4人に一人は、1日で 648kcalしか摂取していない 63 Wakabayashi H, et al. J Nutr Health Aging 2019;23(1):84-88. 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30569074/ 

高齢（76±7歳）急性期嚥下リハ患者の4人に一人は、1日で 648kcalしか摂取していない 64 Wakabayashi H, et al. J Nutr Health Aging 2019;23(1):84-88. 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30569074/ これは疾患のせい？患者さんの生活に問題がある…？ 

医原性サルコペニア 65 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29264014/ 

医原性サルコペニア不適切な安静臥床・禁食不適切な栄養管理医原性疾患・薬剤副作用 66 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29264014/ とりあえず安静・禁食とりあえず禁食・水電解質輸液 

医原性サルコペニア不適切な安静臥床・禁食不適切な栄養管理医原性疾患・薬剤副作用 67 Wakabayashi H. J Gen Fam Med 2017；Jun 21;18(4):153-154 原文？https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29264014/ とりあえず安静・禁食とりあえず禁食・水電解質輸液 

「やせ」に対抗する攻めの栄養管理1日消費量に加えて、「蓄積量」として200～750kcal/日を目指す　→7,000kcalで体重1kg増加に相当する 68 若林秀隆 他.「攻めの栄養療法」実践マニュアル,中外医学社； 2019 

200～750kcal/日の蓄積を目指す一つの策エンシュア・Hはフレーバーが7種類あり、患者さんの好みに合わせてチョイスが可能375kcal/250mL（1.5 kcal/mL、たんぱく質：13.2g/缶） 69 

最後に、栄養障害に面したときに考えるべき2つのこと①それは、改善すべき栄養障害か？	：YES→嚥下、ADL改善など、どの要因に着目すべき？②それは、改善可能な栄養障害か？　：改善困難な栄養障害も存在する		●がん終末期		●侵襲：CRP10mg/dL以上		●Refeeding症候群 70 

サルコペニアの4つの要因にリハ栄養で対抗する加齢　：筋トレ、BCAA（アミノ酸）の摂取活動　：早期離床、経口栄養摂取栄養　：適切な栄養管理（Noとりあえず）疾患　：治療・栄養摂取・運動機会創出 71 

講演の最後にとても長生きすれば誰でもフレイル・サルコペニア医原性のフレイル・サルコペニアはできる限り予防を 72 

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