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風邪への抗菌薬遅延処方の背景と意義
#1. 風邪への抗菌薬遅延処方～delayed antibiotic prescribing strategy～ 湯沢町保健医療センター
S3 小林聡史 JAMA Internal Medicine January 2016 Volume 176, Number 1
#2. 背景 プライマリケアでは
診断がしばしば困難、抗菌薬の適応が不明瞭になりやすい
悪化リスクを過剰に心配しがち
#3. Delayed antibiotic prescribing strategy（遅延処方） 不要な抗菌薬処方を減らすため「遅延処方」が提唱
すぐに抗菌薬処方する群より症状コントロールが不良だったという論文もあれば、合併症は差がなかったという論文もある
UKではuncomplicated respiratory infectionsへの抗菌薬処方の50％以上が遅延処方
殆どの論文はUK発
↓
スペインでもやってみた
遅延処方の対象患者と除外基準
#4. Patient 18歳以上の急性単純性気道感染（咽頭炎、副鼻腔炎、気管支炎、 軽度～中等度のCOPD急性増悪）
医師が抗生剤を出すかどうか迷う程度（Reasonable doubt）
＊例（急性咽頭炎）：Centor（non-modified）が2-3点
#5. ＊Exclusion 過去に遅延処方トライアルに参加
症状が1週間以上持続、症状が強い
重症疾患の疑い（肺炎、乳様突起炎、扁桃周囲膿瘍など）
重症基礎疾患があり合併症リスクが高い
65歳以上で下記2つ以上合致 or 80歳以上で下記1つ以上合致
（1年以内の入院、糖尿病、心不全の既往、ステロイド内服中）
#6. Intervention/Comparison：4群に分ける Immediate：すぐ抗生剤をもらい同日から服用開始
No prescription：抗生剤なし
Delayed prescription
〇Collection：3日後にクリニックの受付に行けば 抗生剤がもらえる
〇Patienl-led：抗生剤はすぐもらう
遅延処方の介入方法と評価デザイン
#7. 説明 Immediate/No prescription 群に
・最初の数日で悪くなるのは正常だけど、とても悪化したと感じたら再診を検討
・咽頭炎≧5日、他疾患≧10日の改善不良があれば再診を検討
Delayed prescription 群に
・最初の数日で悪くなるのは正常だけど、とても悪化したと感じたら抗生剤使用または再診を検討
・咽頭炎≧5日、他疾患≧10日の改善不良があれば抗生剤考慮
#8. Outcome Primary
症状の期間と重症度
Secondary
抗生剤使用、患者満足度、
抗生剤の効果に関する信頼（belief）、
仕事や活動の欠席
#9. Design RCT 〇（Electronic online platform）
隠蔽化 △（記載なし）
Intention to treat 〇
盲検化 ×（不能）
Sample size計算 〇（各群毎150と計算、実際は約100）
#10. Baseline 平均40代
半分がNonsmoker
咽頭炎が半分
COPDはほぼいない
発症後5-6日で受診
主要および二次的評価項目の結果
#11. 1-6点のうち5,6点の人＝症状が重度の人が約半分
（本人の評価？）
#12. Primary outcome：症状の期間 すぐ処方する群で症状の持続期間が優位に短い
重度な症状だと0.5-1日短い
症状消失まで0.6-2.7日短い
#13. Primary outcome：症状の重症度 最大の重症度に有意差なし
ただしサンプルサイズは不足
#14. Secondary outcome 遅延処方群（Collection, Patient-led）で抗菌薬をもらったり使用したのは2-3割
処方なし群でも1割は抗菌薬使用している
すぐ処方群でも1割は抗菌薬使用してない
研究の制限と著者の結論
#15. 仕事や活動の欠席率は遅延処方群（Collection, Patient-led）で少ない
患者満足度は各群で差なし
#16. Limitation サンプルサイズは資金不足のため足りなかった
COPD急性増悪の症例数が少なかった
抗菌薬のプラセボ効果があるかもしれない
→Real worldをより反映しているかも！
#17. 著者の結論 抗菌薬の遅延処方はすぐ処方するのと比べて
症状の持続期間や重症度はわずかに悪いが
臨床的にはほぼ同程度
と考えられる
#18. 感想 日本でも十分できそうな戦略
Populationが僕らの実臨床と乖離あり（年齢、発症から来院までの日数）
絶対抗菌薬必要ないだろ！という軽い人は含まれてない
「絶対抗菌薬出さない」以外のオプションとして覚えておいてもいいかもしれない
