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風邪への抗菌薬遅延処方
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風邪への抗菌薬遅延処方
風邪への抗菌薬遅延処方～delayed antibiotic prescribing strategy～ 湯沢町保健医療センター S3 小林聡史 JAMA Internal Medicine January 2016 Volume 176, Number 1
背景 プライマリケアでは 診断がしばしば困難、抗菌薬の適応が不明瞭になりやすい 悪化リスクを過剰に心配しがち
Delayed antibiotic prescribing strategy（遅延処方） 不要な抗菌薬処方を減らすため「遅延処方」が提唱 すぐに抗菌薬処方する群より症状コントロールが不良だったという論文もあれば、合併症は差がなかったという論文もある UKではuncomplicated respiratory infectionsへの抗菌薬処方の50％以上が遅延処方 殆どの論文はUK発 ↓ スペインでもやってみた
Patient 18歳以上の急性単純性気道感染（咽頭炎、副鼻腔炎、気管支炎、 軽度～中等度のCOPD急性増悪） 医師が抗生剤を出すかどうか迷う程度（Reasonable doubt） ＊例（急性咽頭炎）：Centor（non-modified）が2-3点
＊Exclusion 過去に遅延処方トライアルに参加 症状が1週間以上持続、症状が強い 重症疾患の疑い（肺炎、乳様突起炎、扁桃周囲膿瘍など） 重症基礎疾患があり合併症リスクが高い 65歳以上で下記2つ以上合致 or 80歳以上で下記1つ以上合致 （1年以内の入院、糖尿病、心不全の既往、ステロイド内服中）
Intervention/Comparison：4群に分ける Immediate：すぐ抗生剤をもらい同日から服用開始 No prescription：抗生剤なし Delayed prescription 〇Collection：3日後にクリニックの受付に行けば 抗生剤がもらえる 〇Patienl-led：抗生剤はすぐもらう
説明 Immediate/No prescription 群に ・最初の数日で悪くなるのは正常だけど、とても悪化したと感じたら再診を検討 ・咽頭炎≧5日、他疾患≧10日の改善不良があれば再診を検討 Delayed prescription 群に ・最初の数日で悪くなるのは正常だけど、とても悪化したと感じたら抗生剤使用または再診を検討 ・咽頭炎≧5日、他疾患≧10日の改善不良があれば抗生剤考慮
Outcome Primary 症状の期間と重症度 Secondary 抗生剤使用、患者満足度、 抗生剤の効果に関する信頼（belief）、 仕事や活動の欠席
Design RCT 〇（Electronic online platform） 隠蔽化 △（記載なし） Intention to treat 〇 盲検化 ×（不能） Sample size計算 〇（各群毎150と計算、実際は約100）
Baseline 平均40代 半分がNonsmoker 咽頭炎が半分 COPDはほぼいない 発症後5-6日で受診
1-6点のうち5,6点の人＝症状が重度の人が約半分 （本人の評価？）
Primary outcome：症状の期間 すぐ処方する群で症状の持続期間が優位に短い 重度な症状だと0.5-1日短い 症状消失まで0.6-2.7日短い
Primary outcome：症状の重症度 最大の重症度に有意差なし ただしサンプルサイズは不足
Secondary outcome 遅延処方群（Collection, Patient-led）で抗菌薬をもらったり使用したのは2-3割 処方なし群でも1割は抗菌薬使用している すぐ処方群でも1割は抗菌薬使用してない
仕事や活動の欠席率は遅延処方群（Collection, Patient-led）で少ない 患者満足度は各群で差なし
Limitation サンプルサイズは資金不足のため足りなかった COPD急性増悪の症例数が少なかった 抗菌薬のプラセボ効果があるかもしれない →Real worldをより反映しているかも！
著者の結論 抗菌薬の遅延処方はすぐ処方するのと比べて 症状の持続期間や重症度はわずかに悪いが 臨床的にはほぼ同程度 と考えられる
感想 日本でも十分できそうな戦略 Populationが僕らの実臨床と乖離あり（年齢、発症から来院までの日数） 絶対抗菌薬必要ないだろ！という軽い人は含まれてない 「絶対抗菌薬出さない」以外のオプションとして覚えておいてもいいかもしれない