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潰瘍性大腸炎に出会ったら(1)診断から治療編。

  • 消化器内科

  • 腹痛
  • 潰瘍性大腸炎
  • 血便

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2021/9/22
渕上 綾子

日本鋼管病院

潰瘍性大腸炎の患者数は現在22万人と言われており、外来で出会う可能性も高くなってきています。もしも、潰瘍性大腸炎の患者さんに出会ったら、どうしたらいいのか?まずは診断から初期治療までをざっくりまとめました(*´ω`*)


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潰瘍性大腸炎に出会ったら(1)診断から治療編。

  1. 潰瘍性大腸炎に出会ったら。 消化器内科以外の先生方へ (1)診断から治療編。 渕上 綾子

  2. 潰瘍性大腸炎は意外と多い。 でも、適切な治療で、普通に暮らせる。 潰瘍性大腸炎は、大腸粘膜に炎症を起こし、下痢、下血、腹痛などの症状が出る病気です。特 定疾患に指定されていますが、患者数は現在22万人と推定され、決して珍しくはない病気です。 消化器内科以外の先生方が診断をしたり、あるいは、内科以外の先生が見られる患者さんの中 にも併存疾患として診療するケースも多くなってくると思います。 そんな時に、知っていただきたい、あんなことやこんなことを消化器内科医の視点からまと めました。 (あくまで、専門家以外を対象とした、ポイントのみ解説しています) まずは、見つけてください! そして、知ってください!

  3. 潰瘍性大腸炎の発見が遅れたり、 治療がうまくいかない事で怖いことって何? 1. 排便回数増加、腹痛など患者さんのQOLが損なわれること 2. 発がん(発病後8年以降から発がんのリスクが高まります) 3. 手術 重症化すると全大腸切除になるケースもある 早く発見して、適切な治療を継続して いくことが大事です!

  4. 主な内容

  5. 1.診断 • まずは、疑ってください! • 感染症との鑑別は忘れずに! • 診断がつきづらいケースは多いの で、迷ったら専門医へ。

  6. 潰瘍性大腸炎の診断フローチャート 記録に残しといて ください ・まずは、疑ってください (1か月以上続く頻回の下痢、 腹痛、血便) ・感染性腸炎の除外は忘れない でください! .診断がつかないケース(結構多 い)は専門医へ! ・内視鏡 ・生検 ・便培養 は忘れないで!

  7. それ、もしかして 潰瘍性大腸炎? 診断の第一歩は疑うこと から始まる! *ただし、血便に関しては、ご本人が言わない ケースも多い。

  8. その、下痢・腹痛は潰瘍性大腸炎かも。 まずは、疑ってみてください。 ・頻繁に排便のためにトイレに行く ・何度もガスが出る ・下痢がつづく ・粘血便 ・腹痛が続く ・繰り返す血便 ・若年者(20歳前後) (現在は高齢者も多く、平成24年度の潰瘍性 大腸炎医療受給者数で60歳以上の占める 割合は26.7%) 感染性腸炎かな?IBS(過敏性腸症候群)かな?と 思っても、症状が続くようなら、一度は内視鏡で確認 をしてください。

  9. 診断基準 ・臨床症状 ・内視鏡所見 ・生検の結果で診断

  10. 潰瘍性大腸炎を 疑ったら、 この3つは忘れ ずに!

  11. 内視鏡担当の先生に 確認していただきたい事 • 見る範囲 ・炎症の範囲 ・肛門縁や虫垂開口部も観察をお願いします。 (発赤やびらんの有無) • 生検をする場所 炎症部分だけでなく、正常にみえる粘膜からも何か所か生検 お願いします また、初回は、すくなくとも直腸の粘膜の生検をお願いします。 • 便中培養と生検培養もお願いします(感染性腸炎との鑑別のため) ★粘膜の状態が悪い(出血や潰瘍の程度が強い)場合は、 全大腸の観察を行わなくても大丈夫です。生検は行ってください。 (詳細は、参考スライド参照ください)

  12. 内視鏡の鑑別で注意していただきたい事 潰瘍性大腸炎の内視鏡像 一目でわかるIBD(難治性炎症性腸 管障害に関する調査研究(鈴木班)) より抜粋

  13. 内視鏡所見だけでは区別がつかないケースも 多い(特に、カンピロバクターやサルモネラ) 大川 清孝ら:カンピロバクター腸炎とサルモネラ腸炎 の臨床像と内視鏡像の検討 :Vol. 60(4), Apr. 2018; 消化器内視鏡学会誌より抜粋

  14. 便培養は 忘れずに!

  15. 悩ましいケース は専門医に紹介 を。

  16. ところで、 専門医はどこに いるのか? 1.CCFJのサイトから探す http://ccfj.jp/doctor_list/ https://jsibd.jp/officer.html

  17. 2.治療 • 治療には、「寛解導入」と「寛解 維持」があります。 • 病期と重症度に応じて、治療のア ルゴリズムがあります • 基本は5ASA(日本では「ごあ さ」と呼ばれています。) • ステロイドを使わざるを得ない場 合は、がっつりと!(30㎎、ある いは40㎎)

  18. 治療のアルゴリズム(基本は5ASA) 難治性炎症性腸管障害に関する調査研究(鈴木班) 患者さん向けパンフレットより抜粋 重症度と病期(活動期・寛解期)で決まる この辺りまで解説 します ・治療の基本は5ASA製剤⇒悪くなったら ステロイド。 ・感染症が否定されるまで、ステロイドの 使用は避けてください。(重症度が高い場 合は、可能なら専門医へ。) ・5ASA不耐にはご注意を!

  19. ①病期と治療 1.寛解導入と寛解維持 潰瘍性大腸炎は良くなったり(寛解期)悪くなったり(活動期) (まとめて、再燃寛解と呼びます)を繰り返す病気です。 • 寛解導入:活動期の炎症を抑え、寛解期に持ち込む • 寛解維持:炎症が落ち着いた状態(寛解期)を維持する治療

  20. 2-1.病型(罹患範囲による) 5) 厚生労働省. 2012年度臨床調査個 人票電子化データ集計資料 3) 平井郁仁ほか. 難治性炎症性腸管障害に関する 調査研究(鈴木班) 平成30年度総括・分担研究 報告書. 2019; p50-56

  21. 2-2.病型(臨床経過による) 一目でわかるIBD 炎症性腸疾患を診療されている 先生方へ より抜粋 難治性炎症性腸肝障害に関する研究班 鈴木班より

  22. ②重症度の基準(1) (厚労省班会議による)

  23. 重症度の基準(2)(partial Mayo score) Mayo scoreから内視鏡所見を 除いたもの。 0~1点:寛解 2~4点:軽症 5~7点:中等症 8点以上:重症

  24. 治療!寛解導入編

  25. 治療フローチャート (S状結腸を超えない場合・超える場合)

  26. 5ASA製剤とは? 腸管粘膜の傷に対する「塗り薬」のイメージ • 日本では、「ごあさ」と呼ば れています。 • 病態に合わせて、いくつかの 剤型があります。 • とにかく、毎日しっかり 飲む!ことが大事です。 • 副作用の少ないお薬ですが、 5ASA不耐にはご注意を。 毎日しっかり飲めた群 は、2年後9割弱が緩解 維持。でも飲めなかっ た群は6割程度が再燃。

  27. 潰瘍性大腸炎で使う5ASA製剤 (寛解導入) S状結腸より奥にも病変がある (経口製剤) • ペンタサ・ペンタサ顆粒 • アサコール • リアルダ • サラゾピリン S状結腸より下、直腸のみの病変 (局所製剤) • ペンタサ坐剤 • サラゾピリン坐剤 • ☆重症度によってはステロイ ドのフォーム剤(レクタブ ル)

  28. 注意! 5ASA不耐 (5ASAアレルギーも 含めて広義の不耐) • 5ASA製剤にも、稀ですが副作用が見られます。 • 下痢の悪化、発熱、膵炎、間質性肺炎・腎炎 例)5ASAを開始して、効果があっ (症状が改善した)が、1週間後くらいに急に 調子が悪くなり、下血や、発熱が見られた。 ⇒★いったん効いたのに、また、悪くなったのがポ イント! ⇒5ASAを中止。 5ASA不耐であれば、2、3日で劇的に改善することが 多いです。

  29. ステロイドを 使うならば がっつりと! • 成人であれば30㎎から40㎎(現在 covid19流行下でもあり、外来では30 ㎎が無難かも・・・) • ステロイド開始時に不十分な量から始め たケースでは、ステロイドを長期で使わ ざるを得なくなることが多いです・・・ (1) (1)Matsuoka K et al: J Crohns Colitis. 2021 Mar 5;15(3):358-366.

  30. 免疫抑制剤は、専門医に任せてほしい。 副作用の多い薬です。使用前にはNUDT15の測定が絶対に必要で す!! 一目でわかるIBD(難 治性炎症性腸管障害に 関する調査研究(鈴木 班))より抜粋

  31. 寛解導入の時、結局、どこで専門医に紹介すべき か? • 5ASA製剤による治療を1週間程度行っても、症状の改善が見られな い時。 • 排便回数が1日5回を超え、明らかな血便が出ているとき(重症度が高 い時) • また、悩んだときは、専門医へご紹介ください!(*´ω`*)

  32. ところで、専門医はどこにいるのか? (再掲) http://ccfj.jp/doctor_list/ 上記のサイト(CCFJ 日本炎症性腸疾患協会)に炎症性腸疾患の診療を行って いる施設のリストがあります。 少し古くなっていて、すでにその施設におられない先生もみられますし、名 前が載ってない施設もありますが、おおむね、大丈夫です。 JSIBDというIBDの学会の役員になっておられる先生方のご施設という手もあ ります。 https://jsibd.jp/officer.html

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