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ホスピタリストってなーに?

  • 総合診療科

  • その他

16,048

20

2021/1/12
2021/1/13 更新

内容

現役の米国ホスピタリストによって、米国ホスピタリストにまつわる歴史、エビデンス、具体的な勤務体系などについて解説しています。後半部分は、ホスピタリストが関わることのできる医療安全の話を紹介しています。少しでも多くの方に、この多様性と将来性を秘めた働き方を知っていただきたいと思います。

野木真将

クイーンズメディカルセンター


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その他(259)


ホスピタリストってなーに?

  1. ホスピタリストってなーに? 野木真将 Masayuki Nogi, MD, FACP 米国ホスピタリスト

  2. Roadmap(60min) 米国のホスピタリスト制度の歴史と変遷 当院のホスピタリスト勤務 – 医療安全、周術期、QI、RRS ホスピタリストシステムの課題 質疑応答 1 2 3

  3. 米国のホスピタリストの歴史と変遷 Robert Wachter Society of Hospital Medicine Part1

  4. 専門医主導の病院管理システムで21世紀のニーズに適した医療を提供できているか?

  5. 2025年問題 団塊の世代(’47-’49生まれ) 800万人が後期高齢者に! 全人口の1/4が後期高齢者

  6. -

  7. 歴史的変遷 NEJMにて”Hospitalist”という用語が初掲載 Society of Hospital Medicine (SHM)設立 Robert Wachter, MD,MHM (UCSF) John Nelson, MD,MHM ホスピタリスト制度の効果を 示した報告 在院日数の 減少効果を証明 Medicare患者が増加!それでも在院日数の減少効果は継続 (3.8 vs 5.5day) ホスピタリストの定義

  8. ホスピタリスト vs プライマリケア医 2002 Annals Intern Med 在院日数 ↓ - 0.49day コスト ↓ - $ 782 Meltzer, D. et al., 2002. Effects of physician experience on costs and outcomes on an academic general medicine service: results of a trial of hospitalists. Annals of internal medicine, 137(11), pp.866–874.

  9. ホスピタリスト vs 家庭医 vs プライマリケア医 肺炎, 心不全, 胸痛, 脳梗塞, 尿路感染, COPD増悪, 心筋梗塞で比較 vs 総合診療医 在院日数は短縮 (0.4day) コストはやや減った($268) 死亡率、再入院率は同じ vs 家庭医 在院日数は短縮 (0.4day) コスト、死亡率、再入院率は同じ Lindenauer, P.K. et al., 2007. Outcomes of care by hospitalists, general internists, and family physicians. New England Journal of Medicine, 357(25), pp.2589–2600. 2007 NEJM 45 病院

  10. ホスピタリスト X 整形外科 Swart, E. et al., 2015. Dedicated Perioperative Hip Fracture Comanagement Programs are Cost-effective in High-volume Centers: An Economic Analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 474(1), pp.222–233. 在院日数の短縮 合併症の減少

  11. ホスピタリストは何人いるの? AHRQ によると総合診療医(病棟+外来)は71,487. 57% がホスピタリスト(約52,000) 6% は小児科, 9% は家庭医. 200床以上の病院の>80%がホスピタリスト制度を採用 Wachter, R.M. & Goldman, L., 2016. New England Journal of Medicine, 375(11), pp.1009–1011.

  12. 患者の流れ 初回入院 A病院に 入院 かかりつけ医(PCP) ホスピタリスト A かかりつけ内科医(PCP) 予防医学が 中心 PCPに依頼されて入院管理 外来 ナーシング ホーム(SNF) 自宅 老年内科医 腎臓内科医 A “透析導入” 腎臓内科医 A 外来 退院後フォロー ホスピタリストに依頼されて 透析導入 血管外科医 外来紹介

  13. B病院に 入院 患者の流れ (2) 次の入院 A病院 かかりつけ内科医 (PCP) ホスピタリスト A かかりつけ内科医(PCP) 外来 ナーシング ホーム(SNF) 自宅 老年内科医 外来 退院後 フォロー ホスピタリスト B PCPに依頼されて入院管理 腎臓内科医 A 循環器内科医 A 腎臓内科医 A 循環器内科医 A

  14. 医師の分担は診療の「場」で分かれている それぞれの「場」ではGeneralist Specialist

  15. www.acgme.org/About-Us/Overview USMLE step1-2 ABIM USMLE step3 ABIM- MOC 4 years 4 years 3 years 2-3 years

  16. [まとめ] ホスピタリスト制度の利点と欠点 利点 在院日数の短縮、によるコスト削減 医療の質改善に関わる 院内合併症の減少 他科からのコンサルトを受ける(co-management) レジデント教育の主力 院内の他職種連携の中心 医療政策への参加 欠点 プライマリケア医と患者の間に入る 外来診療と入院管理の分断 シフト制による継続性の分断 臨床研究などの機会減少

  17. ホスピタリストを支えるMiddle level provider NP PA

  18. -

  19. Physician Assistant 10年ごとに資格更新 年間100時間の継続学習(CME)が求められる

  20. 当院での取り組み 周術期 Quality improvement Rapid response team Part2

  21. 当院の概要 約500床のうち約350床を総合内科で管理。 病棟割りは主に看護技術で決まっている、 5階は神経内科疾患、6階は循環器疾患、7階は腫瘍内科疾患、9階は呼吸器疾患など、ホスピタリストとしては院内どこにでも足を運ぶ。 当院では病院に雇われたホスピタリストグループと個人運営のホスピタリストグループの2つが共存。  当ホスピタリストグループでは、日勤20名、夜勤3名が毎日出勤する。 大学医学部は教員の資格認定に関わる

  22. 病棟回診専属のホスピタリスト(General) 基本は7日間連続勤務-7日間休暇というスケジュール 朝7時に出勤し、平均して10-15名の患者を毎日担当 基本が12時間シフト(日勤のみ) 7PMまでは病棟からのコールには対応するが、4PMには病棟仕事が終わっていれば帰宅しても良いシステム 電子カルテが家からもアクセスして記入できることと、急な入院は他のシフトの者が受け持つことで可能  1週間に1回だけ夜7時まで院内待機の日が持ち回りである。 4時以降の病棟急変、他院からの転院搬送、集中治療室(ICU)から一般病棟へと転出してくる患者や外来からの紹介入院を担当。 2012 State of Hospital Reportより引用

  23. 入院担当専属のホスピタリスト (Swing)  20名のうちの3名はSwing shiftと呼ばれ、ERからの入院コンサルトだけをずっと担当し、新規患者の入院病歴をとり、入院指示を入れる。  そうして入院した患者を翌朝まで管理できるように病棟指示を出し、翌朝には上記の病棟回診専属のホスピタリストが引き継ぐ 10時間シフトの間に大体4-7名の入院を担当。 仕事効率の良く、救急医との相性の良いホスピタリストが適任。

  24. 教育指導医のホスピタリスト 20名のうちの4名は教育担当としてレジデントチームを率いる。 大学の審査を受けて指導医資格を維持していなければならない 2週間勤務/2週間休暇をサイクルとする。 連続勤務することで、週末にはレジデントチームが全員休みを取ることが可能になる。 レジデントたちが休みの時には指導医が一人で回診をして退院を調整します

  25. 整形外科病棟専属のホスピタリスト(OCM) 20名のうちの2名は、整形外科からのコンサルトを専属に担当。 Orthopedic co-management (OCM)と呼ばれるシステムで、全米でも取り入れられている。 整形外科に入院して来るのは骨折した高齢者が多く、併存内科疾患が多いだけでなく、フレイル、転倒、せん妄、術後合併症、抗凝固薬を含むポリファーマシーなどのリスクの宝庫。 手術室にいることが多い整形外科医が呼ばれて対応が遅れるよりは、アクセスの良いホスピタリストが入院主治医になった方が病院と患者双方にとってメリットが大きい。

  26. 長期入院者専属のホスピタリスト (LTC) 1名はLong term care (LTC)と呼ばれ、長期入院者のみを担当。 在院日数の短い米国では、急性期加療がひと段落すれば外来治療もしくはSkilled Nursing facility (SNF)と呼ばれるナーシングホームで継続加療をすることが多い。 緊急性が低い分、20-25名ほどを受け持ちます。  LTCのホスピタリストは老年医学のトレーニングを修了した者が適任であり、ソーシャルワーカー、リハビリ、ケースマネージャーなどと密に連携して継続的にチーム医療が実践できるスキルが求められる。

  27. 夜勤専属のホスピタリスト(Nocturnist) 毎晩3-4名を配置、日勤帯の人達は午後7時以降の病棟コールや入院からは解放される。 日勤帯のホスピタリストと同じ給与をもらいますが、休暇の割合が多い。  勤務は午後7時から朝7時までの12時間シフトで、基本的に3連勤をした後は、5日間休む。  当院では救急が忙しく、夜間入院を3名だけで対応するのは難しいので、前述の入院専属ホスピタリストが10PM−12AMまで残っているようにシフトが組まれている。

  28. 病棟管理型 x14 研修医&医学生の指導 入院コンサルト型x3 整形外科x2 長期療養x2 トリアージ x2 NP NP NP 夜勤専従 x4 合計250-300 床の総合内科病棟を維持するのに必要な1日当たりの勤務スタッフ 26名

  29. 周術期

  30. 周術期管理 外科、整形外科ともにCo-management styleが定着しつつある。 主科は総合内科、他はコンサルタント PACU* から対面することもある ホスピタリストの役割 術前の薬剤調整、慢性疾患のコントロールを最適化、リスクアセスメント(Lee index, Gupta score) 術後の合併症予防、リハビリ促進、せん妄予防 Perioperative medicine *Post Anesthesia Care Unit(麻酔後経過観察ユニット)

  31. Thompson, R.E. et al., 2017. Hospital Medicine and Perioperative Care: A Framework for High-Quality, High-Value Collaborative Care. Journal of Hospital Medicine, 12(4), pp.277–282.

  32. Thompson, R.E. et al., 2017. Hospital Medicine and Perioperative Care: A Framework for High-Quality, High-Value Collaborative Care. Journal of Hospital Medicine, 12(4), pp.277–282.

  33. -

  34. -

  35. Quality Improvement医療の質改善

  36. -

  37. “Person approach”の問題点 個人の注意力と動機が高まればミスは防げるというスタンス ヒヤリハットを報告しづらくなる雰囲気を作り、結局はシステムを変えるいい機会を逃してしまう

  38. 理想は”system approach”

  39. 1986 チャレンジャー号の爆発 「記憶力への過度の期待」と「異常への慣れ(normalization of deviance)」

  40. チャレンジャー号 失敗のリスク 華氏31度(摂氏-0.5)での発射 NASAの計算:0.001% US空軍の計算: 3-6% 事故調査委員会:13% 問題となった0-ring

  41. NASAの見解 「外気温との相関なし」 典型的な 「確証バイアス」 外気温が低い時には成功してない!

  42. Peter Pronovost, MD, PhD @ジョンズホプキンス大学病院、アームストロング研究所 患者安全、医療の質改善のトップランナー

  43. Pronovost PJ, Nolan T, Zeger S, Miller M, Rubin H. How can clinicians measure safety and quality in acute care? Lancet. 2004 Mar 27;363(9414):1061–1067.

  44. -

  45. https://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/cusptoolkit/modules/index.html  <CUSPの5ステップ> 患者安全の理論をスタッフに教育する。 現状分析してシステムの欠陥を指摘する。 病院管理者たちに参加してもらう。 システムの欠陥から学習してプランを立てる。 チームで導入できるツールを実践する。

  46. CUSP is Compatible with TeamSTEPPS3 46

  47. CUSP is Compatible with TeamSTEPPS3 47

  48. MIPS 質の高い診療を証明できた場合に、ボーナスが出る仕組み。 サマリーの完成率 Advanced Care Planningの会話率 口頭指示のサイン率 quality measures (肺炎 心不全 など)

  49. https://www.med-iq.com/ ホスピタリストに必要な、 患者安全に関係する オンライン講習 難しい患者対応 ケアの移行 燃え尽き リスクアセスメント 他職種との会話 オピオイド センチネルイベント カルテのクローニング

  50. Rapid Response Team

  51. Jones, D.A., DeVita, M.A. & Bellomo, R., 2011. The New England journal of medicine, 365(2), pp.139–146.

  52. 呼ばれる頻度は多いが、 院内死亡を未然に防げる!

  53. Rapid response team まずはCrisis Nurseが駆けつけ、必要があればすぐに輸液負荷、酸素投与や血液ガスを指示。呼吸療法士(RT)に連絡も さらに容体が悪化しそうな時は主治医と同時にICUチームに連絡を自動的に開始。 RRTコールの条件例→

  54. 敗血症の早期認識、早期介入のためのSEPSIS 3-hour bundle

  55. ホスピタリスト制度の欠点 外来と病棟の管理が分断される  ナーシングホームに勤務するホスピタリスト制度、再入院リスクの高い患者に限定して外来もするComprehensivistと呼ばれるホスピタリスト制度の試み。 専門医や臨床研究者が研修医教育から遠ざかる傾向  ホスピタリストとの病棟チーム回診に専門医も招待する試み 学術活動から遠ざかるホスピタリストの傾向  ホスピタリストを対象とする基礎医学の更新講座、分子標的医療コンサルトサービスの提供、プロセス改善活動研究(例:トヨタの品質管理システムの医療への応用)への参加。

  56. Take home messageホスピタリスト制度の利点 ホスピタリストは診療の場を「病棟」に限定した総合内科医. 20年で5万人に増加 院内リソース(NP, PA) を上手に駆使し、平均在院日数を減らしたことでコストも削減 教育の中心、他科コンサルト 周術期管理, Quality improvement, Rapid response teamなどにも関係する Task shiftingを得意とし、多彩な働き方を提唱

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