鉄欠乏性貧血　Iron deficiency anemia

テキスト全文

• #1.

  Iron Deficiency Anemia ゆきあかり診療所 所長 小林聡史 1

• #2.

  2 鉄動態

• #3.

  3 Regulation of iron balance, UpToDate, last updated Jun 18, 2019. トランスフェリン結合鉄 老化した赤血球を貪食

• #4.

  4 疫学

• #5.

  貧血の半分は鉄欠乏！ 5 貧血の最多の原因であり、貧血症例の約50%がIDA。 鉄欠乏は栄養欠乏症の中で最多、全世界で20億人以上。 WHOも公衆衛生上重要な疾患の一つと位置付けている。 Iron Deficiency Anemia in Adults, Dynamed, last updated 14 Mar 2019 https://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/#

• #6.

  6 https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/yokoban/201407/537288_2.html

• #7.

  7 現症

• #8.

  8 Very frequent 蒼白（皮膚、結膜、爪床）45-50％、倦怠感44％、呼吸苦、頭痛63％ Frequent びまん性の脱毛症30％、むずむず脚症候群24％ 乾燥・きめの粗い皮膚、乾燥・傷んだ髪 萎縮性舌炎27％、口角炎、爪の脆弱化 異食症、寒冷不耐症、興奮性 心雑音10％、頻脈9％、神経認知機能障害、狭心症、めまい Rare 血行動態不安定2％、失神0.3％、匙状爪 Plummer-Vinson症候群＜0.1％（萎縮性舌炎や口角炎＋嚥下障害） Iron Deficiency Anemia in Adults, Dynamed, last updated 14 Mar 2019

• #9.

  9 青色強膜 blue sclera コラーゲン合成障害→強膜菲薄化→ブドウ膜の色が透けて見える 感度89%というStudyあり（元文献見られず詳細不詳） Klin Med (Mosk). 1991 Aug;69(8):85-6. 高岸勝繁, 総合診療流! Common Diseaseの掘り下げ方

• #10.

  10 匙状爪 koilonychia(spoon shaped nail) 指の血流低下から爪下の結合組織の生成が阻害され、遠位の爪甲が近位に比べて沈下するとされている 鉄欠乏性貧血で見られる頻度は多くない BMJ Case Rep. 2014; 2014: bcr2013202567. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Nov;30(11):1985-1991.

• #11.

  匙状爪の鑑別 11 鉄欠乏の5.4%に見られる その他の鑑別 ヘモクロマトーシス、甲状腺機能異常 栄養障害（VitC、亜鉛、銅欠乏） 乾癬、扁平苔癬、爪真菌症 外傷や職業（美容師、自動車整備士） 高地居住 J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Nov;30(11):1985-1991.

• #12.

  鉄欠乏と神経調節性失神と特発性浮腫 12 鉄欠乏は血管抵抗低下を起こすという説がある 失神や浮腫とも関連があるかもしれない http://hospitalist-gim.blogspot.com/2016/07/blog-post_4.html http://hospitalist-gim.blogspot.com/2018/09/blog-post_6.html

• #13.

  13 検査

• #14.

  14 高岸勝繁, 総合診療流! Common Diseaseの掘り下げ方

• #15.

  15 GS：骨髄検査（上図は慢性貧血） フェリチン等の検査のGSは骨髄検査で鉄が見られないこと 厚い矢印：MΦ内の余剰鉄　 薄い矢印：RBC前駆体内の鉄不足 Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults　 last updated: Oct 25, 2017.

• #16.

  16 非薬物療法

• #17.

  どのくらいの鉄分を摂取すべきか？ 17 9-13歳の男女：8mg/day 14-18歳男性：11mg/day 14-18歳女性：15mg/day 妊娠女性：27mg/day Iron requirements and iron deficiency in adolescents, UpToDate, last updated: May 16, 2018.

• #18.

  18 https://www.meiji.co.jp/sports/savas/magazine/sports_nutrition/baseball/koushien/shourino07.php

• #19.

  一緒に食べる物にも気を遣おう 19 吸収増加因子 アスコルビン酸（＝ビタミンC） →貧血改善効果や副作用軽減効果のエビデンスなし （Am J Clin Nurt 91 1461S 2010 ） 肉や魚（特にヘム鉄を含む） 吸収低下因子 Ca含有食品（牛乳等） フィチン酸（ブラン、オートムギ、ライムギ、玄米など） ポリフェノール（茶、植物や穀物の一部） 大豆蛋白 Treatment of iron deficiency anemia in adults　last updated: Mar 09, 2018.

• #20.

  20 薬物療法

• #21.

  鉄剤は少量で十分な可能性（特に高齢者） 21 平均80代のIDA患者 15mg/day, 50mg/day, 100mg/dayで比較 Hbやフェリチンは十分に改善し、改善率は有意差なし 用量依存性に副作用は増加 Am J Med. 2005 Oct;118(10):1142-7.

• #22.

  22 鉄剤を少なめに投与するには？ フェロミアの半錠(=25mg/day) インクレミンシロップ3ml/day(=18mg/day) ジュースに混ぜたり、食事に混ぜたり 高岸勝繁, 総合診療流! Common Diseaseの掘り下げ方

• #23.

  薬剤相互作用 23 制酸薬（H2RA、PPI） 抗生剤（キノロン、テトラサイクリンなど） ビスフォスフォネート 抗パ薬 甲状腺ホルモンなど Ferrous sulfate: Drug information　2018/3/21閲覧

• #24.

  治療期間 24 文献により推奨が異なる 私見：フェリチン40以上まで

• #25.

  25 逆に鉄過剰

• #26.

  鉄過剰の原因は？ 26 投与過剰 頻回輸血 内服過剰 吸収過剰 遺伝性ヘモクロマトーシス サラセミア、鉄芽球性貧血、遺伝性貧血 慢性肝疾患（アルコール性肝障害、慢性肝炎、NAFLDなど） Approach to the patient with suspected iron overload, UpToDate, last updated: Sep 25, 2019.

• #27.

  鉄過剰を想起すべきラボ 27 フェリチンが≧200（男）、≧150-200（女）＊重度な炎症がない状況下で TSAT≧45（男）、≧40（女） Approach to the patient with suspected iron overload, UpToDate, last updated: Sep 25, 2019.

• #28.

  28 治療不応例

• #29.

  治療不応例で検討すべきこと 29 診断が異なる/その他の原因の貧血の合併 補充不足 アドヒアランス不良、投与量不足 吸収不良 高ガストリン血症、自己免疫性胃炎、ピロリ感染セリアック病、炎症性腸疾患、甲状腺機能異常など 喪失過多 月経過多、悪性腫瘍、消化性潰瘍、炎症性腸疾患、自己脱血など 高岸勝繁, 総合診療流! Common Diseaseの掘り下げ方 を参考に作成

• #30.

  過多月経→トランサミン、経口避妊薬 30 （過多月経を起こす基礎疾患の検索は行った上で） トランサミンを月経開始から4-7日程度服用 経口避妊薬と同等の効果があったというStudyも International Journal of Women’s Health 2012:4 413–421 J Pediatr Adolesc Gynecol 28 (2015) 254-257 http://hospitalist-gim.blogspot.com/2016/07/blog-post_15.html

• #31.

  31 スポーツ選手 と鉄欠乏

• #32.

  スポーツ選手はなぜ鉄を失うのか？ 32 鉄吸収低下 運動による炎症でヘプシジン＊産生が増える 鉄喪失増加： 消化管からの喪失 運動中の臓器血流低下や粘液分泌低下による 尿路からの喪失 運動中に膀胱が動く→顕微鏡的血尿 運動による溶血 footstrike hemolysis（足底の赤血球が踏みつぶされる） 強度な筋収縮による 発汗 Iron Deficiency Anemia in Adults, Dynamed, last updated 14 Mar 2019

• #33.

  33 細胞内外で鉄濃度増加 赤血球増多による鉄需要 炎症 ヘプシジン増加→フェロポーチン発現低下→鉄の血中への輸送低下 Biochim Biophys Acta. 2012 Sep;1823(9):1434-43.

• #34.

  Female Athlete Triad（FAT） 34 基礎代謝や日常の活動に使用可能なエネルギー量 https://www.jpnsport.go.jp/jiss/Portals/0/column/woman/seichoki_handobook_5.pdf 注意 ・15歳で初経なし ・3か月以上月経なし 疲労骨折の既往がないか？ ほかの誘因： 身体・精神的ストレス 体重や体脂肪の減少 ホルモン環境の変化 エネルギー摂取量 ー運動によるエネルギー消費量

• #35.

  アスリートの鉄欠乏の治療効果 35 鉄欠乏性貧血がある場合の治療効果→記載見つからず・・・ 鉄欠乏のみで貧血はない場合の治療効果→最大酸素摂取量が改善したというレポートあり 治療を試す場合は、効果をモニタリングするべき Eur J Sport Sci. 2018 Mar;18(2):295-305.

• #36.

  36 おまけ

• #37.

  37 鉄剤静注 →皮下組織漏出→ヘモジデリン沈着 治療の成功報告はほとんどない 注入部位の観察は丁寧に行うべき 刺入時も抜針時も皮下組織への漏出を確認すべき BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k69