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高齢者の睡眠薬の使い方｜明日から使える認知症、BPSD薬物両方のコツ｜ジェリトーーク
大阪大学医学部附属病院
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書籍「老年医学のトビラ」はこちら
概要
本コンテンツでは、高齢者に対する睡眠薬の適正な使用方法を学ぶことを目的としています。近年、不眠症の患者が増加している中で、医師が注意すべき点やガイドラインに基づいた適切な判断が求められています。特に、高齢者に対する睡眠薬使用は転倒やせん妄のリスクを伴うため、慎重な使用が重要です。また、睡眠・不眠症についての基礎知識や最新の治療法、適正な処方と休薬のタイミングについても詳しく解説していきます。これにより、より良い医療を提供するためのスキル向上を目指しましょう。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
Morin CM, et al:Behav Res Ther 43: 1-14, 2005
Takaesu Y, et al. Sleep Medicine Rev 48: 101214, 2019
Gilat M, et al. J Neurol. 2022; 269: 125-148.
Taylor JP, et al. Lancet Neurol. 2020; 19: 157-169.
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テキスト全文
高齢者の睡眠薬の適切な使用法
#1.
睡眠薬の使い方 大阪大学大学院医学系研究科 老年・総合内科学 浅田 侑樹
#2.
本題に入る前に、、、 外来を始めた頃、“夜眠れないからとりあえず睡眠薬をくれ”という 患者さんに出会った時、患者さんの希望通り（深く考えず）睡眠薬を 出すことにしていた。 老年医学を学ぶと、高齢者への睡眠薬の使用が転倒やせん妄のリスク 因子になりうることを知り、“適切な使用が重要である”ことを理解し ました。 皆さんで一緒に適切な睡眠薬の使用を学びましょう！！
#3.
本日の目標 • 睡眠・不眠症について学ぶ！ • 睡眠薬の使い方を学ぶ！
不眠症の疫学と診療ガイドライン
不眠障害の診断基準と症状
不眠症に対する薬物療法の選択
睡眠薬の種類と副作用の注意点
高齢者における睡眠薬のリスク管理
認知症患者における睡眠薬の使用
抗コリン薬リスクスケールの活用
睡眠薬の減薬と患者との関係
不眠症の理解と今後の学び
#4.
不眠の疫学 ➢ 成⼈の30％以上が入眠困難、中途覚醒、 早朝覚醒、熟眠困難など いずれかの不眠症状を有し、6～10％が不眠症（原発性不眠症、精神 生理性不眠症、その他の二次性不眠症など）に罹患している。 睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン（2013年10月改訂） ➢ 厚生労働省研究班の調査によれば、睡眠薬の処⽅率は近年一貫して増加 を続け、2009年の日本の一般成⼈における3ヶ月処⽅率（少なくとも 3ヶ月に一回処⽅を受ける成⼈の割合）は4.8％に⾄っている。 ⇒すなわち、睡眠薬は日本の成⼈の20⼈に1⼈が服用している。 睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン（2013年10月改訂） ➢ 不眠症は睡眠障害の中で高頻度に認められ、60歳以上では29.5%と頻 度が高く、中途覚醒、早朝覚醒の頻度は若年者の2倍と報告されている。 Kaneita Y, et al. Sleep Med 2007; 8: 723-32.
#5.
眠れない＝不眠症
#6.
眠れない≠不眠症
#7.
不眠障害 A. 睡眠の量または質の不満に関する顕著な訴えが、以下の症状のうち1つ（またはそれ以上）を 伴っている 1. 入眠困難（児童の場合、世話する⼈がいないと入眠できないことで明らかになるかもしれない） 2. 頻回の覚醒、または覚醒後に再入眠できないことによって特徴づけられる、睡眠維持困難（児童の場合、 世話する⼈がいないと再入眠できないことで明らかになるかもしれない） 3. 早朝覚醒があり、再入眠できない 眠れない≠不眠症 B. その睡眠の障害は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、教育的、学業的、行動 上、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている C. その睡眠困難は、少なくとも1週間に3夜で起こる D. その睡眠困難は、少なくとも3か月持続する E. その睡眠困難は、睡眠の適切な機会があるにも関わらず起きる F. その睡眠は、他の睡眠・覚醒障害（例：ナルコレプシー、呼吸関連睡眠障害、概日リズム睡 眠・覚醒障害、睡眠随伴症）では十分に説明されず、またその経過中にのみ起こるものではない G. その不眠は、物質（例：乱用薬物、医薬品）の生理学的作用によるものではない H. 併存する精神疾患および医学的疾患では、顕著な不眠の訴えを十分に説明できない 精神疾患の診断・統計マニュアル第5版改訂版 （the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, Text Revision; DSM-5-TR）の不眠障害診断基準引用
#8.
不眠障害 A. 睡眠の量または質の不満に関する顕著な訴えが、以下の症状のうち1つ（またはそれ以上）を 伴っている 1. 入眠困難（児童の場合、世話する⼈がいないと入眠できないことで明らかになるかもしれない） 2. 頻回の覚醒、または覚醒後に再入眠できないことによって特徴づけられる、睡眠維持困難（児童の場合、 世話する⼈がいないと再入眠できないことで明らかになるかもしれない） 3. 早朝覚醒があり、再入眠できない 眠れない ≠ 不眠症 不眠症は、入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒などに B. その睡眠の障害は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、教育的、学業的、行動 上、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている よって日中の生活に支障をきたしている状態 C. その睡眠困難は、少なくとも1週間に3夜で起こる D. その睡眠困難は、少なくとも3か月持続する E. その睡眠困難は、睡眠の適切な機会があるにも関わらず起きる F. その睡眠は、他の睡眠・覚醒障害（例：ナルコレプシー、呼吸関連睡眠障害、概日リズム睡 眠・覚醒障害、睡眠随伴症）では十分に説明されず、またその経過中にのみ起こるものではない G. その不眠は、物質（例：乱用薬物、医薬品）の生理学的作用によるものではない H. 併存する精神疾患および医学的疾患では、顕著な不眠の訴えを十分に説明できない 精神疾患の診断・統計マニュアル第5版改訂版 （the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, Text Revision; DSM-5-TR）の不眠障害診断基準引用
#9.
不眠の訴え 不眠の再評価 症状把握 ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ 不眠症状の特徴 日中の機能障害 要 治療の 要否判定 過覚醒（不安・抑うつ） リズム異常（夜型・夜勤） 恒常性異常（午睡過多） リスク評価 睡眠衛生指導 不要 再燃 休薬 睡眠衛生指導 無効 部分寛解 薬物療法 1) 2) 3) 4) 治療終了 ⚫ 身体因・環境因、心理要因 ⚫ その他の睡眠障害 （睡眠状態誤認、レストレッグ ス症候群ほか） 休薬トライアル ⚫ ⚫ 漸減法 CBTI併用法 非ベンゾジアゼピン系睡眠薬 メラトニン受容体作動薬 ベンゾジアゼピン系睡眠薬 催眠・鎮静系抗うつ薬 無効 認知行動療法 1) 2) 3) 4) 刺激制御法 睡眠制限法 漸進的筋弛緩法 認知療法 有効 有効 維持薬物療法 寛解 維持療法 睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン（2013年10月改訂）
#10.
不眠症に対する日本と海外のガイドライン比較 日本 アメリカ 欧州 睡眠衛生指導 第1選択1) 非推奨4) 臨床的支障がない場合3) 薬物療法 第2選択1) 第3選択1) 第2選択2) 第1選択2) 第2選択3) 第1選択3) 認知行動療法 1)睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン（2013年10月改訂） 2)米国内科学会不眠症診療ガイドライン2016（PMID:27136449） 3)欧州不眠症診療ガイドライン2017（PMID：28875581） 4)米国睡眠学会不眠症の行動・心理的治療ガイドライン2021（PMID:33164742） 薬物療法は第一選択ではなく、あくまでも第二選択。 また睡眠衛生指導は海外では推奨されておらず、認知行動 療法が第一選択に位置づいています。
#11.
Q1. 78歳女性。不眠を主訴に受診。 「寝つきは良いが、夜中に何度も目が覚め、その後眠れなくなり、日 中眠くて家事に支障が出ています」 この患者に対する薬物療法として最も適切なのはどれか。 A. ラメルテオンを使用する B. 抑肝散を使用する C. スボレキサントを使用する D. トリアゾラムを使用する E. クエチアピンを使用する
#12.
Q1. 78歳女性。不眠を主訴に受診。 「寝つきは良いが、夜中に何度も目が覚め、その後眠れなくなり、日 中眠くて家事に支障が出ています」 この患者に対する薬物療法として最も適切なのはどれか。 A. ラメルテオンを使用する B. 抑肝散を使用する C. スボレキサントを使用する D. トリアゾラムを使用する E. クエチアピンを使用する
#13.
解説 正解：C 解説: 本症例は睡眠維持困難により日常生活に支障をきたしている1例でした。 メラトニン受容体作動薬は“概日リズムの調整”であり、“睡眠維持困難” に適している薬剤ではありません。ベンゾジアゼピン系睡眠薬は第一選 択とはいえず（後述）、漢⽅や抗精神病薬も第一選択とは言い難いです。
#14.
薬剤の種類 代表的薬剤例 作用機序・特徴 副作用・注意点 ベンゾジアゼピン系 ジアゼパム ロラゼパム等 GABA受容体のベンゾジア 重症筋無力症・急性閉塞隅角 ゼピン結合部に作用し催 緑内障は禁忌。転倒やせん妄 眠、鎮静、抗不安作用を リスクが高い。 もたらす 非ベンゾジアゼピン系 ゾルピデム、 エスゾピクロン ゾピクロン GABA受容体のベンゾジア ゼピン結合部に作用し、 ベンゾジアゼピンと同様 の効果を発揮する 重症筋無力症・急性閉塞隅角 緑内障は禁忌。 ゾルピデムは睡眠時遊行症状 など睡眠随伴症状に注意。 メラトニン受容体作動薬 ラメルテオン 概日リズムの調整 フルボキサミン併用禁忌、高度 肝障害禁忌 オレキシン受容体拮抗薬 レンボレキサント、 スボレキサント、 ダリドレキサント、 ボルノレキサント 夜間になっても亢進している オレキシンを抑制することで 睡眠効果を示す。入眠障害、 睡眠維持障害の両⽅に効果あ りと考えられている 悪夢、睡眠麻痺（金縛り） CYP3A阻害薬併用に気を付ける、 肝障害注意 抗うつ薬・抗精神病薬 トラゾドン、ミルタザ ピン、クエチアピン等 使い慣れていれば考慮。 漢方 抑肝散、加味逍遥散等 有効性が示されているも のはない、、、 間質性肺炎・偽性アルドステロ ン症など注意
#15.
高齢者睡眠薬使用の際の注意点 ✓ 高齢者は睡眠薬の代謝や排泄が遅く、副作用が出現しやすい。 ✓ 高齢者はベンゾジアゼピン系（BZ系）睡眠薬に対する感受性が亢進 しているため、有害事象に注意が必要。 ✓ 睡眠薬の使用でふらつきや転倒などの身体機能低下の他に認知機能低 下もみられる。睡眠薬の使用が認知症の発症リスクと関連するという 報告も散見される。 改訂版健康長寿ハンドブック-実地医家のための老年医学エッセンス
#16.
睡眠薬における注意点＋α 2025年に『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2025』が発刊され ました。 CQ：高齢者の睡眠薬治療で注意するべきことは何か？ ↓ A：①ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬は、認知機能低下、せん妄、 転倒・骨折、運転事故のリスクがあるので可能な限り使用は控える ことを推奨する。（エビデンスレベル：A、推奨度：1） ②非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（Z-drug）もせん妄、転倒・骨折の リスクなどベンゾジアゼピン系と類似のリスクがあるので、漫然と 長期投与せず少量の使用にとどめるなど慎重に投与することを推奨 する。（エビデンスレベル：B、推奨度：1） ベンゾジアゼピン系も非ベンゾジアゼピン系（Z-drug）も 高齢者の薬物療法で使用するのは慎重に！
#17.
Q2 82歳男性、軽度アルツハイマー型認知症でドネペジル5mg内服中。 入眠困難の訴えがある。 【既往歴・併存症】前立腺肥大症、気管支拡張症、慢性便秘症 【内服薬】タムスロシン、クラリスロマイシン、酸化マグネシウム 次のうち最も適切な薬剤選択はどれか。 A. ラメルテオン B. レンボレキサント C. ジフェンヒドラミン D. クエチアピン
#18.
Q2 82歳男性、軽度アルツハイマー型認知症でドネペジル5mg内服中。 入眠困難の訴えがある。 【既往歴・併存症】前立腺肥大症、気管支拡張症、慢性便秘症 【内服薬】タムスロシン、クラリスロマイシン、酸化マグネシウム 次のうち最も適切な薬剤選択はどれか。 A. ラメルテオン B. レンボレキサント C. ジフェンヒドラミン D. クエチアピン
#19.
解説 正解：A 解説： 本症例の既往歴・併存症に注意が必要な症例でした。ジフェンヒドラミンは第一世代 のH1ブロッカーであり、抗コリン作用を有するので前立腺肥大症が背景にある⼈に 使用すると尿閉のリスクを高めます。クエチアピンとクラリスロマイシンはQT延長 のリスクが考えられます。レンボレキサントとクラリスロマイシンを併用すると、レ ンボレキサントの代謝酵素であるCYP3Aを阻害し、レンボレキサントの血漿中濃度 を上昇させるおそれとオレキシン受容体拮抗薬の中でも半減期が長いことも注意が必 要です。よってラメルテオンが正解となります。
#20.
解説(続き) ①ラメルテオン（ロゼレム®）について ✓ 概日リズム（体内時計）の調整→“入眠困難”症例には◎ ✓ GABA受容体のベンゾジアゼピン結合部には作用しないため関連した副作用リス クは低い ✓ 即効性は乏しく、効果発現に時間かかることも、、、 薬剤 スボレキサント 半減期 約10時間 ✓ CYP3A4阻害薬との併用注意！！ レンボレキサント ダリドレキサント 約47時間 約6時間 ✓ 半減期に違いあり ボルノレキサント 約2時間 ②オレキシン受容体拮抗薬について ✓ 入眠困難・睡眠維持障害のいずれにも効果 ✓ 副作用もある、、（例：悪夢や金縛り、ナルコレプシー症状誘発する可能性）
#21.
認知症と睡眠薬 2026年5月に“認知症疾患診療ガイドライン2026”が発刊され ました。 ↓ 『睡眠障害への有効性と安全性はオレキシン受容体拮抗薬、 トラゾドンで一部示されたが、十分なエビデンスは乏しく、 さらなる検証を要する。1)』 1) 認知症疾患診療ガイドライン2026一部抜粋 レビー小体型認知症（DLB）はレム睡眠行動異常と過眠症が特 徴的であり、システマティックレビューではメラトニンが第一 選択薬として推奨されている2)3)。 2) Gilat M, et al. J Neurol. 2022; 269: 125-148. 3) Taylor JP, et al. Lancet Neurol. 2020; 19: 157-169.
#22.
日本版抗コリン薬スケール 日本版抗コリン薬リスクスケールがあります。 日本老年医学会と老年薬学会で作成されたもので 一般公開されています！ “抗コリン薬スケール”と検索すると出てきます ので一度ご覧ください！！
#23.
抗コリン薬リスクスケールの例 薬効群 薬効群中間分類 薬物 スコ ア 睡眠薬 ベンゾジアゼピン系（超短時間） トリアゾラム 1 睡眠薬 ベンゾジアゼピン系（中間） フルニトラゼパム 1 睡眠薬 ベンゾジアゼピン系（長時間） フルラゼパム 1 抗不安薬 ベンゾジアゼピン系（中間） アルプラゾラム 1 抗不安薬 ベンゾジアゼピン系（長時間） クロラゼブ 1 抗不安薬 抗てんかん薬 ベンゾジアゼピン系（中間） ロラゼパム 1 抗不安薬 抗てんかん薬 ベンゾジアゼピン系（長時間） ジアゼパム 1 抗てんかん薬 バルビツール酸系 フェノバルビタール 1 抗てんかん薬 主にNaチャネル阻害薬 カルバマゼピン 2 抗てんかん薬 複合作用薬 バルプロ酸 アレルギー疾患治療 ヒスタミン受容体（H1）拮抗薬（第一世代） ジフェンヒドラミン 3 アレルギー疾患治療 ヒスタミン受容体（H1）拮抗薬（第二世代） フェキソフェナジン 1 日本版抗コリンリスクスケール一部抜粋
#24.
Q3 78歳女性。慢性不眠症に対して10年以上、エチゾラム 1.5 mg/日を 内服している。最近、ふらつきと日中傾眠が目立つようになり、過去1 年以内で2回の転倒歴がある。MMSEは27/30点。本⼈は「薬をやめる と全く眠れなくなる」と強い不安を訴えている。高齢者におけるベン ゾジアゼピン系薬の漸減中、不安と早朝覚醒が悪化した。 次の一手として最も適切なのはどれか A. 元の用量に戻す B. ジアゼパムに置換し漸減継続 C. ゾルピデムに置換し漸減継続 D. スボレキサントを導入し、エチゾラムの漸減を継続 E. ミルタザピンを導入し、エチゾラムの漸減を継続
#25.
Q3 78歳女性。慢性不眠症に対して10年以上、エチゾラム 1.5 mg/日を 内服している。最近、ふらつきと日中傾眠が目立つようになり、過去1 年以内で2回の転倒歴がある。MMSEは27/30点。本⼈は「薬をやめる と全く眠れなくなる」と強い不安を訴えている。高齢者におけるベン ゾジアゼピン系薬の漸減中、不安と早朝覚醒が悪化した。 次の一手として最も適切なのはどれか A. 元の用量に戻す B. ジアゼパムに置換し漸減継続 C. ゾルピデムに置換し漸減継続 D. スボレキサントを導入し、エチゾラムの漸減を継続 E. ミルタザピンを導入し、エチゾラムの漸減を継続
#26.
解説 正解：D 解説： 本症例は高齢者における長期ベンゾジアゼピン系薬使用による有害事象 （ふらつき、日中傾眠、転倒）が問題となっている。 高齢者ではベンゾジアゼピン系薬およびZ-drugは転倒、認知機能低下、 せん妄のリスクを高めるため、漸減・中止が推奨される。一⽅で、減量 を急ぐと離脱症状により中止困難となる。 スボレキサントはオレキシン受容体拮抗薬であり、ベンゾジアゼピン系 薬と比較して筋弛緩作用や依存形成が少なく、比較的使用しやすい。 そのため、スボレキサントを導入しながらエチゾラムを漸減継続する ⽅針が適切である。
#27.
解説（続き） • 問題選択肢にあった“ミルタザピン”は食欲低下や抑うつ合併には有効 なこともありますが、ふらつきや転倒リスク、起立性低血圧を生じる こともあります。 • CBT-Iは睡眠薬の終了に有効であるが、それでも3か月での終了成功 率は45%程度であった。 Takaesu Y, et al. Sleep Medicine Rev 48: 101214, 2019 • 他には別のオレキシン受容体拮抗薬への切り替えを検討 （例：スボレキサント→レンボレキサントなど）、それでも難しい 場合、トラゾドン使用を検討etc
#28.
睡眠薬の減薬について • 睡眠薬は2週間（以上）ごとに25%（以下）ずつの減量が一つの目安 と言われています。 睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン（2013年10月改訂） • 睡眠薬終了に成功しても2年後までに3分の1が睡眠薬を再開する報告 もある。 Morin CM, et al:Behav Res Ther 43: 1-14, 2005 睡眠薬を終了することは容易ではありません。“患者さんとの 関係”を大事にしながら、上手に睡眠薬の減量・中止を試みま しょう！
#29.
おすすめ書籍 認知行動療法について詳しく書いています！ 老年医学の本と言えばこれ！
#30.
Take home messages • 不眠症＝“眠れない”ではありません！ →日中の生活への支障を確認しましょう • 睡眠薬は“不眠のタイプ”で使い分ける →入眠困難/中途覚醒か、等見極める！ • 睡眠薬はリスクもあります →転倒・せん妄に注意！抗コリンスケールも適宜使ってみよう！ 適切な使用、状況に応じた減量・中止を！
#31.
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