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炎症性大動脈瘤を見たら?

  • 循環器内科

  • 救急科

10,183

32

2021/1/6
2021/1/6 更新

本スライドの対象者

研修医

内容

大動脈瘤の患者が発熱しているときに何を考えますか?ICUで経験した症例からまとめました。

石上雄一郎

麻生飯塚病院 連携医療緩和ケア科


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炎症性大動脈瘤を見たら?

  1. 炎症性大動脈瘤 6 TBMC ED PGY 石上 雄一郎

  2. 腹部大動脈瘤(AAA) 大動脈瘤とは大動脈の一部の壁が全周性、または局所性 に拡大または突出したもの 直径が正常径の1.5倍(腹部大動脈は正常が2cm 動脈硬化性が80-90% 続いて炎症性/感染性/先天性 高齢・男性・喫煙が3大リスク 動脈硬化性は無症状 炎症性/感染性は有症状 イ ライン (2011 年改訂版) ) ド ガ 日循 大動脈瘤・大動脈解離診療

  3. 感染性大動脈瘤 大動脈瘤の1-3% 死亡率は23.5%〜37% 血液培養は50-85%陽性(25-50%陰性) 起因菌:①Staphylococcus aureus ②Salmonera.sp 梅毒・結核・Q熱・真菌(カンジダetc 腎動脈以下 腹部大動脈(42%)胸部(32%)腹部分岐付近(26% ) Surgery 1996;119:129-32 p ) 抗生剤初期投与:CTRX or FQ or PIPC/TAZ + VCM

  4. 炎症性大動脈瘤(IAAA) 1972年にWalkerらが提唱した概念 Br J Surg 1972; 59:609-614. 腹部大動脈瘤の 5-10 % をしめる Ann Surg 1997; 225: 155-164 厚い動脈瘤壁(1cm以上 J Vasc Surg. 1985;2(6):859 広範な動脈瘤周囲と後腹膜の繊維化 隣接する腹部臓器との癒着 An article from the E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practic e ) Vol.7,N°10 - 18 Nov 2008

  5. 炎症性大動脈瘤(IAAA) ①腹痛/背部痛②体重減少③ESR/CRPの上昇 機序は“In ammatory variant”と推定されている 65-90%が有症状(アテローム性は8-18% 25%が拍動性 53%が尿管圧迫 (18-21% 慢性腎障害 術前診断は13-33% An article from the E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practic ) e ) fl Vol.7,N°10 - 18 Nov 2008

  6. 単純 造影早期相 造影後期相 https://www.yodosha.co.jp/rnote/gazou̲qa/9784758105224̲1q.html

  7. 感染性 VS 非感染性(炎症) “mantle sign” 嚢状 紡錘状 http://遠隔画像診断.jp/archives/23906 https://www.yodosha.co.jp/rnote/gazou̲qa/9784758105224̲1q.html

  8. IgG4関連疾患(IgG4-RD) 全身の臓器に炎症細胞(リンパ球、形質細胞)の 浸潤を伴う線維性病変を形成 5大臓器 膵臓(AIP 唾液腺(MIkulicz 涙腺(MIkulicz 腎臓(後腹膜線維症 Ann Rheum Dis 2017 7: e46 originally published online March 10, 2017 ) ) ) ) 大動脈

  9. IgG4関連疾患(IgG4-RD) 1. Serology : IgG, IgG4高値 IgG4≧135mg/d 2. Radiology: 画像所見 単体臓器, 多臓器のびまん性/局所性の腫大, Mas 3. Pathology: ゴールドスタンダード Ly, 形質細胞の浸潤と線維化 s l Mod Rheumatol (2012) 22:21–30 Ann Rheum Dis 2017 7: e46 originally published online March 10, 2017

  10. IgG4関連大動脈瘤 炎症性大動脈瘤の50%はIgG4関連 炎症が強いため外膜が肥厚する(破裂リスクは低い)

  11. IgG4関連大動脈瘤 “大動脈周囲炎 気管支喘息は30%で合併 IgG4高値/IgE高値/ANA高値(>320倍 症状は非IgG4関連IAAAに比べると少ない 治療はPSL40mg/dayを考慮 予後はおそらく良好 ) ” J Vasc Surg. 2009 May;49(5):1264-71 Rheumatol 2011;23:88-94

  12. CHCC 2012 多彩な血管を侵す(VVV ベーチェット病 コーガン症候群 http://www.anca-aav.com/contents/hp0051/index.php?No=55&CNo=51 ) 血管炎

  13. 45%がIAAとなる 感音性難聴 角膜炎 20-30代 膠原病内科 野村先生のスライド

  14. 膠原病内科 野村先生のスライド

  15. 膠原病内科 野村先生のスライド

  16. ベーチェット病 主症状 口腔内潰瘍(95% 陰部潰瘍(60% 眼症状(50% 皮膚症状(80%) ベーチェット病は4つの主症状と5つの副症状の組み合わせにより 完全型/不全型の診断がなされる ) ) ) Medicine (Baltimore). 2011 Mar;90(2):125-32.

  17. 血管ベーチェット病 診断基準+血管病変(副症状)を合併する特殊型 動脈も静脈も侵す。拡張→動脈瘤 閉塞→血栓 ベーチェット病の4%に動脈瘤を合併する 安易に血行再建すると吻合部動脈瘤により致命的になる 活動期・重症度評価 免疫抑制剤・ステロイドで治療 https://www.jstage.jst.go.jp/article/shinzo/44/9/44̲1124/̲pdf

  18. 炎症性大動脈瘤の治療 Class Ⅰ 50mm以上は積極的適応 人工血管置換(Level C) Class Ⅱ 40mm以上で手術適応を考慮(Level C) 副腎皮質ホルモン剤の使用(Level C) ステントグラフトの適用(Level C) ド ガ 日循 大動脈瘤・大動脈解離診療 イ ライン (2011 年改訂版)

  19. 炎症性大動脈瘤を疑ったら 感染の否定(血液培養/梅毒/QFT IgG4関連 ANA / IgG4 測定 血管炎 RF / ANCA CRP(ESR)測定 関節炎/ぶどう膜炎/角膜炎/口内炎/腸管病変/BHLな ど血管炎の身体所見をcheck ) IgG4関連であればPSL40mg/dayから治療

  20. AAA アテローム性 炎症性 感染性 頻度 85-90% 5-10% 1-3% 症状 無 有 有 原因 高齢/男性/喫煙 形状 紡錘状 紡錘状(mantle) 嚢状(不整) 手術 ステロイド 手術 抗生剤 手術 治療 4 ブ菌/サルモネラ IgG 非IgG4(血管炎) 梅毒/結核/真菌

  21. 参考文献 ・日循 大動脈瘤・大動脈解離診療 イ ライン (2011 年改訂版) ・心臓 Vol.44 No.9(2012) ・遠隔画像診断 ・ ESC Council for Cardiology Practice Vol.7,N°10 - 18 Nov 200 ・Circulation. 2008;117:3039-3051 ・Medicine (Baltimore). 2011 Mar;90(2):125-32 ・N Engl J Med 2012; 366:539-55 ・http://hospitalist-gim.blogspot.jp/2014/06/igg4_4713.html 8 . ド . ガ 1 ・膠原病内科野村先生のスライド

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