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腹診で読む漢方フィジカルの概要と四診の重要性
#1. 腹診で読む漢方フィジカル： 胸脇苦満から振水音までの 実践ガイド 聖マリアンナ医科大学 総合診療内科学 中田佳延
#2. 漢方フィジカル • 漢方の診察方法 【四診】 望診・問診・聞診・切診 （漢方用語） ↓ （いわゆる西洋医学的に） • 望診：視診 体格、顔色、歩き方、舌診を含む • 問診：問診 東西問わず、最も大切！！ • 聞診：聴診など 患者の発する声や音を聞く 臭いをかぐ （現代では、臭いをかぐ行為は微妙です・・・私はやりません。） • 切診：触診 脈診と腹診。その他、下腿浮腫など 四診で虚実・寒熱・表裏・気血水などを把握する 2
腹診の手順と心得について
#3. 腹診の順番 何回か挑戦して、自分の診察パターンを習得する。 1. 腹の真ん中に手を置き、次にざっと腹の全体を触れ、 腹力、冷えている部位、発汗を確認 2. 上腹部：胸脇苦満・心下痞（鞕）・心下悸 3. 臍の高さ：腹直筋・臍上悸・臍下悸 4. 下腹部：臍下不仁・瘀血点・鼠径の圧痛点 5. 再び上腹部：心下振水音 1～4は足を伸ばして診察 5は足を曲げて診察
#4. 腹診心得 1. 始める前に、腹を広範囲に触ることを説明しておく。 2. 下腹部や鼠径部を触診するときには、「おなかの下の方を触 ります」、「足の付け根を触ります」といって、相手の反応を 確かめる。拒否の場合には、診察を行わない。 3. ぐいぐい押さずに、体表面を確かめるつもりで。 →所見を作らないこと。 4. 振水音を診るときは、スナップを効かせて、いわゆる“打診” のたたき方で、直接に上腹部を広範囲にわたってたたく。 5. 腹診は大事だが、問診がもっとも大事。問診で絞込み、腹診で 確かめる。（西洋医学の検査のようなもの？）
上腹部の診察：胸脇苦満と柴胡を含む漢方薬
#5. 上腹部：胸脇苦満 触診時に、患者の違和感の訴えや、 手に抵抗を感じたら陽性 ✓ 柴胡が入った漢方薬を想起 腹直筋が張っている場合は、心窩部に近いところは 影響を受けてわかりにくくなるので、肋弓下を広範 囲に触る。 肋弓下と、少し中腹に近い部分を触り比べて、 抵抗の有無を比較してみてもよい。
#6. 柴胡を含むエキス剤の例 乙字湯 十味敗毒湯 大柴胡湯 小柴胡湯 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝乾姜湯 柴胡加竜骨牡蛎湯 加味逍遥散 四逆散 補中益気湯 荊芥連翹湯 抑肝散 柴陥湯 柴胡清肝湯 抑肝散加陳皮半夏 神秘湯 竹茹温胆湯 滋陰至宝湯 柴朴湯 小柴胡湯加桔梗石膏 柴苓湯 加味帰脾湯 柴胡と名前の付く漢方薬だけではないことに注意
心下痞鞕と臍上下の診察法
#7. 上腹部：心下痞鞕 違和感は痞 抵抗は鞕 患者が自発的な違和感や、 触診時の違和感を感じた場合。 また、触診時に手に抵抗を感じたら陽性 ✓ （虚）人参が入った漢方薬を想起 人参湯・六君子湯・補中益気湯など ✓ （実）黄連・黄芩が入った漢方薬を想起 半夏瀉心湯・三黄瀉心湯・黄連解毒湯など おまけ・・・ ↓エキスで出すなら 心下満微痛：桂枝去桂加茯苓朮湯（真武湯や桂枝加苓朮附湯が近いか？） 心下堅：桂枝去芍薬加麻黄附子細辛湯（桂枝湯+麻黄附子細辛湯） 心下痞堅（肝うっ血か？）：木防已湯
#8. 臍上下：臍上悸・臍下悸 腹部大動脈の拍動を蝕知 臍上悸 ✓ 水毒なら→茯苓 ✓ 気逆なら→桂枝（および甘草） ✓ 交感神経緊張状態なら→竜骨牡蛎 いうまでもないが、AAAが疑われたら即検査
下腹部の診察：臍下不仁とその漢方薬
#9. 臍上下：腹直筋の攣急 腹直筋の両側のヘリを感じること ✓ 芍薬が入った漢方薬を想起 桂枝加芍薬湯・小建中湯・当帰芍薬散など すごく張っている人は、触った瞬間板のようになっている。 診察に慣れてくると、顔と体格を見た瞬間に、 張っていそうだと予想できる。
#10. 下腹部：臍下不仁 臍上よりフニャフニャか、皮膚の知覚低下 ✓ 補腎剤を想起 六味丸・八味（地黄）丸・牛車腎気丸など もともとは、下腹の知覚低下を臍下不仁としていた。 別名、少腹不仁とも言う。
瘀血点の診察と駆瘀血薬の考察
#11. 下腹部：瘀血点 多くは臍下 触診時に患者の違和感や痛みの訴えや、 手に抵抗を感じたら陽性 ✓ 駆瘀血薬を想起 当帰芍薬散・桂枝茯苓丸・桃核承気湯など 簡易式では、盲腸の圧痛点のような感じで、4か所診る。
#12. 下腹部：瘀血点 触診時に患者の違和感や痛みの訴えや、 手に抵抗を感じたら陽性 ✓ 駆瘀血薬を想起 桂枝茯苓丸・桃核承気湯など このように、馬蹄状に瘀血点がみられることもある。 瘀血点は、治療によって消失しやすい。
鼠径の圧痛点と心下振水音の診察法
#13. 下腹部：鼠径の圧痛点 鼠径靱帯の上を押してみる。苦痛を訴えれば陽性。 両側やる。 ウウッといって、膝を曲げる人もいる。 ✓ 当帰四逆加呉茱萸生姜湯を想起 外気での冷えによって、腹痛や頭痛、その他のトラブル が生じるようであれば、上記処方。
#14. 上腹部：心下振水音 たたく前に「軽くたたきますよ」と声をかける。 スナップを効かせて、 いわゆる“打診”のたたき方で、 直接に上腹部を広範囲にわたってたたく。 空気と水が混ざる音がしたら陽性。 ✓ 半夏・茯苓・朮・生姜などが入った 利水剤を想起 真武湯・五苓散・小半夏加茯苓湯・当帰芍薬散など 普段、おなかから水の音がしますかと聞いてもよい。 診察は、膝を曲げてもらう。 振水音を出せるようになったら、上達した証拠！！
腹診の目標と個人の診察手順について
#15. 目標：腹診しながら、生薬を思い浮かべられる。 朗報：腹診は、マスターしやすい。 本スライドは私個人の診察手順と考え方に基づくものであり、 標準化された唯一の方法ではありません。 臨床の参考としてご活用ください。
