人工呼吸器患者との コミュニケーション

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石上 雄一郎

麻生飯塚病院 連携医療緩和ケア科

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人工呼吸器の患者さんとのコミュニケーションで困ったことはありませんか?口パクや手文字では結局よくわかりません。
たとえICUでも本人の意思はできるだけ聞きたいものです。
論文から参考になるものをまとめてみましたので現場でぜひ使ってください。

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人工呼吸器患者との コミュニケーション

1. 人工呼吸器患者との コミュニケーション 2021/5/25 麻生飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 石上 雄一郎
2. こんな経験ありませんか? 医療者:痛い? (患者:首振り) 医療者:苦しい? (患者:一生懸命口 パクで何かを訴え ている。手に文字 を書く。) https://photogallery.indiatimes.com/news/world/coronavirus-life-and-death-in-icusaround-the-world/articleshow/75625476.cms 医療者: うーん。わからん ごめんなさい・・ (患者:沈黙・・)
3. 以下の論文を中心に作成 Critical Care. 2016;20(1). Baylor University Medical Center Proceedings. 2019;32(4):534-537.
4. ICU患者のコミュニケーション 患者とのコミュニケーションは医療の質や安全性を向上 させるために不可欠である。 ICU患者は挿管のために発声ができずコミュニケーション能力が奪わ れるためストレス、不安、抑うつなどが多い。 人間とみなされないことへ怒りやフラストレーションを感じる。 Scand J Caring Sci. 2015;29:205–14. Intensive Crit Care Nurs. 2013;29:88–95. ICU患者の50%がコミュニケーションツールにより改善する可能性が ある。時間的制約、ツールが利用できない、トレーニング不足などで Heart Lung. 2015;44:45–49. ツールを使ってないことが多い。 Am J Crit Care. 2011;20:470–479.
5. ICU患者のコミュニケーション ICU患者の最大60%がコミュニケーションニーズを満たせない。 Lancet. 2009;373:1874–1882. Heart Lung. 2004;33:308–320. 患者が急性期に共有できない6つのこと(質的研究から) (1) 患者のコミュニケーションの必要性 (2)正常な状態を維持したいという願望 (3)心理的な不快感 (4)痛みを伴う処置 Intensive Crit Care Nurs. 2010;26:33–43. (5)未知への恐怖 (6)スタッフとの人間関係 PTSD、せん妄、不安、パニックのエピソードとも関連した。 人間性の喪失、自尊心の低下、孤立感と関連している可能性がある。 Crit Care. 2012;16:R192. 回復を妨げているかもしれない。 Crit Care Nurs. 2015;31:171–178.
6. AAC(augmentative and alternative communication)とは? 拡張代替コミュニケーション コミュニケーションに障害をもつ人が その人の残存能力に応じて補って意思を伝える方法 ASHAの定義 言語(speech-language)の表現と理解のどちらかまたは両方の障害に よって,複雑なコミュニケーション障害をもつ人のニーズに取り組む臨 床領域 障害・リハビリ領域で使われている ICUにおける仕様のガイドラインなどは存在しない https://www.asha.org/njc/aac/ The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) 参照
7. AAC(拡張代替コミュニケーション)の分類 補助なし:手話・ジェスチャー・顔の表情・体の姿勢 例:Yesなら手を1回握る 瞬きする 補助あり ローテク:書けるなら筆談 介助者の手に文字かく シンボル(絵/文字盤)付きコミュニケーションボード スピーチバルブ・スピーチカニューレ ハイテク:VOCA(Voice Output Communication Aids) =音声出力機能を備えた コミュニケーション機器 アプリ 電気式人工喉頭(EL) 視線誘導 トーキングエイド
8. コミュニケーションボード 基本的なニーズ・写真・アイコンでできている コミュニケーション効率がよくなる 患者の満足度が上がる Int J Nurs Pract. 2014;20:490-8.
9. スピーチカニューレ スピーチバルブ 出典:医学的管理 | 初台リハビリテーション病院 https://www.askul.co.jp/p/X702651/
10. カフ上発声 Above cuff vocalisation(ACV) 新しい発声方法 酸素流す 気管切開後72時間以降に行う 酸素流量<5L/ min 合併症:皮下気腫/不快感/カフの破損 Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2020;65(1):15-25. エビデンスの質は非常に低いが発声はできた。 Journal of the Intensive Care Society. 2015;17(1):19-26.
11. ICU患者コミュニケーションアプリ SCCMから https://www.sccm.org/MyICUCare/THRIVE/Patient-and-Family-R esources/Patient-and-Family https://apps.apple.com/us/app/icu-patient-communicator/id73224 2570
12. ICU患者コミュニケーションアプリ SCCMから 日記機能もついてる
13. Ipad 専用アプリ 医療者認証が必要 日本で開発 声かけチェック 症状をタッチで伝えれる 手書き入力 ホワイトボード機能付き https://apps.apple.com/us/app/id599519163
14. 電気式人工喉頭 (EL) ICUでのEL使用は 79-100% コミュニケーションの 改善を認めた。 50%は明瞭な音声が 作れた。 手話や筆談より満足 度が高かった。 Progress in Rehabilitation Medicine. 2019;4(0):n/a
15. 気管切開患者は口唇や舌が動くので使いやすそう 気管挿管患者は管が当たるので注意が必要
16.
17. ELを使うときの挿管チューブの適切な位置 適切 不適切 気管チューブによる舌 の側面および底面の 圧迫があると 舌の動きに 制限が出る。 Progress in Rehabilitation Medicine. 2019;4(0):n/a
18. 視線トラッキングアプリ 視線(・)を感知 数秒視線が固定 するとクリック可能 https://apps.apple.com/jp/app/i-have-voice-%E8%84%8A%E9% AB%84%E6%80%A7%E7%AD%8B%E8%90%8E%E7%B8%A E%E7%97%87-als/id1444485505
19. 人工呼吸器患者におけるAACのアルゴリズム 意識はいいか?(RASS≧-3) せん妄はないか?(CAM-ICU) 機能評価する(聴力・視力・言語) ・口の動きはできるか? ・細かい動作はできるか? この2つのどちらかが可能なら 意思表示は可能 Critical Care. 2016;20(1).
20. 人工呼吸器患者におけるAACのアルゴリズム(有効性を評価し記録する) 口の動きはできるか? ・挿管されいてるか?⇨Yes:EL ・気切されているか? ⇨Yes:喉頭の構造は普通?⇨No:EL ⇨Yes:カフ抜いても耐えられる?⇨Yes:スピーチバルブ ⇨No:痰は粘稠か? ⇨Yes:EL No:スピーチカニューレ 細かい動作はできるか? ・Yes:書けるか?⇨Yes:筆談 No:コミュニケーションボード/ハイテクAAC/VOCA ・No:粗大な動きはできるか? Yes:スイッチor視線でハイテクAAC No: 視線でハイテクAAC Critical Care. 2016;20(1).
21. 意思決定支援において気を付けること 1 信頼関係を築ける支援者の態度 2 物的環境の整備(静か/プライバシー) 3 患者の体調への配慮(痛み/せん妄) 選択肢出す 選ぶ 支援 https://www.ncc.go.jp/jp/epoc/division/psycho_oncology/kashiwa/rese arch_summary/050/isikettei_pnf.pdf
22. 意思決定支援において気を付けること 補聴器・メガネなどつけてもらう 1 理解への配慮 ゆっくり/図に書く/わかりやすい/分ける 2 記憶への配慮 絵や写真/重要な点繰り返し/文字に書く 持ち帰れる資料を渡す 3 比較検討できる選択肢の提示 メリット/デメリットわかりやすく 選択肢は2-3個に絞る 4 表現 時間を空ける/人を変える/非言語の観察 https://www.ncc.go.jp/jp/epoc/division/psycho_oncology/kashiwa/rese arch_summary/050/isikettei_pnf.pdf
23. 読唇術 人工呼吸器患者でのケースレポートは1本だけあり 読唇術の訓練を受けても話し言葉の30-45%しか通訳できない 細かい口の動きも制限され難しい。 文脈から予測する。 短文は難しい。 トレーニングしても 6-9ヶ月取得に時間がかかる 読唇術トレーニングサイト https://www.lipreading.org/beginners-guide-to-lipreading