人工呼吸器患者との コミュニケーション

テキスト全文

• #1.

  人工呼吸器患者との コミュニケーション 2021/5/25 麻生飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 石上 雄一郎

• #2.

  こんな経験ありませんか？ 医療者：痛い？ (患者：首振り) 医療者：苦しい？ (患者：一生懸命口 パクで何かを訴え ている。手に文字 を書く。) https://photogallery.indiatimes.com/news/world/coronavirus-life-and-death-in-icusaround-the-world/articleshow/75625476.cms 医療者： うーん。わからん ごめんなさい・・ (患者：沈黙・・)

• #3.

  以下の論文を中心に作成 Critical Care. 2016;20(1). Baylor University Medical Center Proceedings. 2019;32(4):534-537.

• #4.

  ICU患者のコミュニケーション 患者とのコミュニケーションは医療の質や安全性を向上 させるために不可欠である。 ICU患者は挿管のために発声ができずコミュニケーション能力が奪わ れるためストレス、不安、抑うつなどが多い。 人間とみなされないことへ怒りやフラストレーションを感じる。 Scand J Caring Sci. 2015;29:205–14. Intensive Crit Care Nurs. 2013;29:88–95. ICU患者の50％がコミュニケーションツールにより改善する可能性が ある。時間的制約、ツールが利用できない、トレーニング不足などで Heart Lung. 2015;44:45–49. ツールを使ってないことが多い。 Am J Crit Care. 2011;20:470–479.

• #5.

  ICU患者のコミュニケーション ICU患者の最大60％がコミュニケーションニーズを満たせない。 Lancet. 2009;373:1874–1882. Heart Lung. 2004;33:308–320. 患者が急性期に共有できない６つのこと(質的研究から) (1) 患者のコミュニケーションの必要性 (2)正常な状態を維持したいという願望 (3)心理的な不快感 (4)痛みを伴う処置 Intensive Crit Care Nurs. 2010;26:33–43. (5)未知への恐怖 (6)スタッフとの人間関係 PTSD、せん妄、不安、パニックのエピソードとも関連した。 人間性の喪失、自尊心の低下、孤立感と関連している可能性がある。 Crit Care. 2012;16:R192. 回復を妨げているかもしれない。 Crit Care Nurs. 2015;31:171–178.

• #6.

  AAC(augmentative and alternative communication)とは？ 拡張代替コミュニケーション コミュニケーションに障害をもつ人が その人の残存能力に応じて補って意思を伝える方法 ASHAの定義 言語(speech-language)の表現と理解のどちらかまたは両方の障害に よって，複雑なコミュニケーション障害をもつ人のニーズに取り組む臨 床領域 障害・リハビリ領域で使われている ICUにおける仕様のガイドラインなどは存在しない https://www.asha.org/njc/aac/ The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) 参照

• #7.

  AAC(拡張代替コミュニケーション)の分類 補助なし：手話・ジェスチャー・顔の表情・体の姿勢 例：Yesなら手を1回握る 瞬きする 補助あり ローテク：書けるなら筆談 介助者の手に文字かく シンボル(絵/文字盤)付きコミュニケーションボード スピーチバルブ・スピーチカニューレ ハイテク：VOCA(Voice Output Communication Aids) =音声出力機能を備えた コミュニケーション機器 アプリ 電気式人工喉頭(EL) 視線誘導 トーキングエイド

• #8.

  コミュニケーションボード 基本的なニーズ・写真・アイコンでできている コミュニケーション効率がよくなる 患者の満足度が上がる Int J Nurs Pract. 2014;20:490-8.

• #9.

  スピーチカニューレ スピーチバルブ 出典：医学的管理 | 初台リハビリテーション病院 https://www.askul.co.jp/p/X702651/

• #10.

  カフ上発声 Above cuff vocalisation(ACV) 新しい発声方法 酸素流す 気管切開後72時間以降に行う 酸素流量<5L/ min 合併症：皮下気腫/不快感/カフの破損 Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2020;65(1):15-25. エビデンスの質は非常に低いが発声はできた。 Journal of the Intensive Care Society. 2015;17(1):19-26.

• #11.

  ICU患者コミュニケーションアプリ SCCMから https://www.sccm.org/MyICUCare/THRIVE/Patient-and-Family-R esources/Patient-and-Family https://apps.apple.com/us/app/icu-patient-communicator/id73224 2570

• #12.

  ICU患者コミュニケーションアプリ SCCMから 日記機能もついてる

• #13.

  Ipad 専用アプリ 医療者認証が必要 日本で開発 声かけチェック 症状をタッチで伝えれる 手書き入力 ホワイトボード機能付き https://apps.apple.com/us/app/id599519163

• #14.

  電気式人工喉頭 (EL) ICUでのEL使用は 79-100% コミュニケーションの 改善を認めた。 50%は明瞭な音声が 作れた。 手話や筆談より満足 度が高かった。 Progress in Rehabilitation Medicine. 2019;4(0):n/a

• #15.

  気管切開患者は口唇や舌が動くので使いやすそう 気管挿管患者は管が当たるので注意が必要

• #16.

• #17.

  ELを使うときの挿管チューブの適切な位置 適切 不適切 気管チューブによる舌 の側面および底面の 圧迫があると 舌の動きに 制限が出る。 Progress in Rehabilitation Medicine. 2019;4(0):n/a

• #18.

  視線トラッキングアプリ 視線(・)を感知 数秒視線が固定 するとクリック可能 https://apps.apple.com/jp/app/i-have-voice-%E8%84%8A%E9% AB%84%E6%80%A7%E7%AD%8B%E8%90%8E%E7%B8%A E%E7%97%87-als/id1444485505

• #19.

  人工呼吸器患者におけるAACのアルゴリズム 意識はいいか？(RASS≧-3) せん妄はないか？(CAM-ICU) 機能評価する(聴力・視力・言語) ・口の動きはできるか？ ・細かい動作はできるか？ この２つのどちらかが可能なら 意思表示は可能 Critical Care. 2016;20(1).

• #20.

  人工呼吸器患者におけるAACのアルゴリズム(有効性を評価し記録する) 口の動きはできるか？ ・挿管されいてるか？⇨Yes:EL ・気切されているか？ ⇨Yes:喉頭の構造は普通？⇨No:EL ⇨Yes:カフ抜いても耐えられる？⇨Yes:スピーチバルブ ⇨No:痰は粘稠か？ ⇨Yes:EL No:スピーチカニューレ 細かい動作はできるか？ ・Yes:書けるか？⇨Yes：筆談 No:コミュニケーションボード/ハイテクAAC/VOCA ・No:粗大な動きはできるか？ Yes:スイッチor視線でハイテクAAC No: 視線でハイテクAAC Critical Care. 2016;20(1).

• #21.

  意思決定支援において気を付けること 1 信頼関係を築ける支援者の態度 2 物的環境の整備(静か/プライバシー) 3 患者の体調への配慮(痛み/せん妄) 選択肢出す 選ぶ 支援 https://www.ncc.go.jp/jp/epoc/division/psycho_oncology/kashiwa/rese arch_summary/050/isikettei_pnf.pdf

• #22.

  意思決定支援において気を付けること 補聴器・メガネなどつけてもらう 1 理解への配慮 ゆっくり/図に書く/わかりやすい/分ける 2 記憶への配慮 絵や写真/重要な点繰り返し/文字に書く 持ち帰れる資料を渡す 3 比較検討できる選択肢の提示 メリット/デメリットわかりやすく 選択肢は2-3個に絞る 4 表現 時間を空ける/人を変える/非言語の観察 https://www.ncc.go.jp/jp/epoc/division/psycho_oncology/kashiwa/rese arch_summary/050/isikettei_pnf.pdf

• #23.

  読唇術 人工呼吸器患者でのケースレポートは1本だけあり 読唇術の訓練を受けても話し言葉の30-45%しか通訳できない 細かい口の動きも制限され難しい。 文脈から予測する。 短文は難しい。 トレーニングしても 6-9ヶ月取得に時間がかかる 読唇術トレーニングサイト https://www.lipreading.org/beginners-guide-to-lipreading