非血液内科医にできる鉄欠乏性貧血診療

テキスト全文

• #1.

  2023/6/25 非血液内科医にできる 鉄欠乏性貧血診療 橋本市民病院総合内科 松山依子

• #2.

  自己紹介 GIM 血液内科 × 2017年-和歌山県立医科大学医学部卒 2019年-同大学初期研修プログラム修了 2019年-同大学血液内科入局 2020年-橋本市民病院総合内科 和歌山医大血液内科外来(1回/週) 2022年 内科専門医取得 総合内科医として紹介する側、血液内科医として紹介される側の両方を経験し、 「専門と非専門のギャップ」の存在を認識、葛藤を感じた。 現在橋本市民病院で月一度「専門と非専門のギャップをうめるための勉強会(通称：WEDGE)」を運営中

• #3.

  こんな経験はありませんか？ 専門 非専門=専門以外 ü もっと早く紹介してくれていれば ü この疾患は紹介してもいい？ ü この検査提出しといてほしかった ü どんな検査を出せばいい？ ü これは非専門でみてほしい ü 紹介のタイミングは？ ü 紹介までにせめてこれだけは ü フィードバックがほしい 想像以上の「ギャップ」 経験数の違い→当たり前の違い！ 施設によってはできることが限られている！ 施設・地域・個人によっても差！

• #4.

  どうすれば良い？ 非専門=専門以外 専門 ü 相手が知らないことは何なのかを知る ü 紹介の際に何をお願いしたいのか明確に ü 当たり前を言語化する ü 自施設でできる範囲のことはやる ü 具体的にフィードバックを行う ü 紹介前に何をどこまでやったか明確に ü 誰もが専門以外は非専門 ü フィードバックをもらう姿勢を忘れない Mission-ブリッジング

• #5.

  鉄欠乏性貧血 Iron Deficiency Anemia ( IDA ) 世界中でとにかく多い！ J Family Med Prim care. 2020 Jun; 9(6): 3076–3081

• #6.

  血液内科以外で診て頂きたい 血液疾患の代表！

• #7.

  理由はその多さと多彩な臨床像ゆえ、 科を問わず遭遇しうるから

• #8.

  実際は血液内科外来への紹介が絶えない なぜ？ 意外と基本的知識の認知度が低い

• #9.

  内容 Ø診断について Ø治療介入・終了のタイミング Ø原因検索について

• #10.

  スライドの目的 非血液内科医でもIDAの診断〜治療完遂 までを診療できるようになってもらうこと！

• #11.

  スライドの目標 IDAの診断〜治療完遂 までの基本的知識の認知度をあげること！

• #12.

  Ø診断について Ø治療介入・終了のタイミング Ø原因検索について

• #13.

  診断に関わる疑問 診断基準は？ 炎症がある時の 検査値の解釈は？

• #14.

  診断に関わる疑問 診断基準は？ 炎症がある時の 検査値の解釈は？

• #15.

  診断基準 重要 (炎症なし) フェリチン値<30 ng/mL 報告や年齢、背景によってカットオフはさまざま ※フェリチン測定の保険適応は月に1回 BMJ Open Gastroenterol . 2022 Jan;9(1):e000759.

• #16.

  血清鉄(Fe)のみでは診断不可！ 重要 Ø血清鉄値は日内変動(朝＞夜)がある 鉄欠乏のほか関節リウマチ、感染症、悪性腫瘍などでも低下 鉄欠乏性貧血の診断には感度・特異度ともに低い 鉄剤の適正使用による貧血治療指針 改訂第2版

• #17.

  診断に関わる疑問 診断基準は？ 炎症がある時の 検査値の解釈は？

• #18.

  診断基準 重要 (炎症あり) TSAT<20% BMJ Open Gastroenterol . 2022 Jan;9(1):e000759.

• #19.

  Q. 診断基準は？ 重要 炎症なし：フェリチン< 30ng/mL 炎症あり：TSAT< 20% BMJ Open Gastroenterol . 2022 Jan;9(1):e000759.

• #20.

  Q. 診断基準は？ な 係 重要 ！ い 関 炎症なし：フェリチン< 30ng/mL は 無 有 の 血 貧 炎症あり：TSAT< 20% BMJ Open Gastroenterol . 2022 Jan;9(1):e000759.

• #21.

  潜在性鉄欠乏(IDWA) を知る！ 重 要 ID = iron deficiency IDAよりずっと多い！ ＊≥13 g/dL-男性, ≥12 g/dL-女性, ≥11g/dL-妊娠女性 疑えば貧血がなくてもフェリチン・TSATを測定 Clinical Medicine 2021 Vol 21, No 2: 107–13

• #22.

  潜在性鉄欠乏(IDWA)を知る！ 重 要 ID = iron deficiency IDAよりずっと多い！ ＊≥13 g/dL-男性, ≥12 g/dL-女性, ≥11g/dL-妊娠女性 症状やMCV低値から疑う 疑えば貧血がなくてもフェリチン・TSATを測定 Clinical Medicine 2021 Vol 21, No 2: 107–13

• #23.

  重要 鉄欠乏の症状は非常に多彩 Clinical Medicine 2021 Vol 21, No 2: 107–13 , Clin Case Rep 2019;5:2–7.

• #24.

  鉄欠乏の症状は非常に多彩 重要 抑うつの症状も実はCommon ! 他にも不定愁訴になりうる症状は多い 「メンタルの問題」で片付ける前に フェリチン、TSATの測定を！ Clinical Medicine 2021 Vol 21, No 2: 107–13 , Clin Case Rep 2019;5:2–7.

• #25.

  RDWはMCVとの組み合わせで鑑別の参考に RDW(distrtribution width)： 赤血球の大きさのばらつき度合い。報告書に記載がなくても検査室や検査会社に連絡すれば教えてくれる MCV小とRDW開大をみたらその時点でほぼ鉄欠乏性貧血！ NEJM 2014;371:371:1324-31 樋口敬和(2022)『非血液専門医・ジェネラリストのためのBasic &Practical』診断と治療社

• #26.

  検査値はいずれも絶対的なものではない！ Ø他の原因が合併している時は評価困難な場合も多い →総合的に判断し診断的治療を行うことも Am J Ciln Pathol. 2001 Jan;115 上田剛士(2014)『ジェネラリストのための内科診断リファレンス』医学書院

• #27.

  Ø診断について Ø治療介入・終了のタイミング Ø原因検索について

• #28.

  治療に関わる疑問 治療開始のタイミング・内容は？ 効果が出るまで 時間がかかることへの 説明の工夫は？ どのレベルの貧血までを 治療介入？輸血は？ 鉄剤の内服で 消化器症状が 出てしまった時の対応は？ 静注製剤の使い方は？ 鉄剤内服開始後 どのくらいで改善？ 経過のフォローの 仕方・時期は？ 治療中止の タイミングは？

• #29.

  治療に関わる疑問 治療開始のタイミング・内容は？ 効果が出るまで 時間がかかることへの 説明の工夫は？ どのレベルの貧血までを 治療介入？輸血は？ 鉄剤の内服で 消化器症状が 出てしまった時の対応は？ 静注製剤の使い方は？ 鉄剤内服開始後 どのくらいで改善？ 経過のフォローの 仕方・時期は？ 治療中止の タイミングは？

• #30.

  治療開始のタイミングは？ 重 要 鉄欠乏性貧血または潜在性鉄欠乏のとき Ø臓器障害・虚血および貧血の進行のリスクになるため 症状や貧血の有無に関わらず治療対象 Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec;2016(1):57-66.

• #31.

  貧血がなくても症状はでうる 重 要 Ø貧血がある人に比べ重症なことも Ø症状は貧血の進行速度が影響する ØIDWAの診断を受けたほとんどの人は症状を呈している Soppi E. Iron deficiency without anemia – common, important, neglected. Clin Case Rep 2019;5:2–7. Lancet 2021 Jan 16;397(10270):233-248.

• #32.

  輸血必要性の判断は 経過・状態から Hbが低値でも慢性経過で 症状・バイタル異常・出血なし 症状・状態・バイタルが悪い場合 出血を疑うエピソードがある場合

• #33.

  重 基本はフェロミア50mg1錠眠前で十分！ 要 健常人の必要吸収鉄量は1-2mg →吸収率を考えても10-20mgの鉄の摂取で十分 高齢者では15mg/dayや隔日投与は副作用が少なく、効果は同等との報告も Ø 処方の際は以下説明(私見) ü フェリチンという体の中に蓄えられている鉄分が回復するまでに 何ヶ月もかかることがあり、場合によっては中止できない ü 貯蔵鉄がきちんと回復しないと再燃する ü 原因検索が必要 ü 便が黒くなる ü 消化器症状(嘔気・食欲不振など)がでることがある Am J Med.2005 Oct:118(19):1142-7 Lancet Haematol.2017 Nov;4(11):e524-33

• #34.

  何を食べれば良いか聞かれたら？ 日本鉄バイオサイエンス学会治療指針作成委員会編: 鉄剤の適正使用による貧血治療指針 改訂第3版

• #35.

  吸収に影響するものは？ 吸収Up n ビタミンC 消化器症状が増悪することがあるので 併用必須ではない n 肉・魚 n 醤油・酢 吸収Down n n n n 穀物・納豆・小麦粉・豆・ぬか 制酸薬 乳製品 テトラサイクリン 日本鉄バイオサイエンス学会治療指針作成委員会編: 鉄剤の適正使用による貧血治療指針 改訂第3版

• #36.

  治療に関わる疑問 治療開始のタイミング・内容は？ 効果が出るまで 時間がかかることへの 説明の工夫は？ どのレベルの貧血までを 治療介入？輸血は？ 鉄剤の内服で 消化器症状が 出てしまった時の対応は？ 静注製剤の使い方は？ 鉄剤内服開始後 どのくらいで改善？ 経過のフォローの 仕方・時期は？ 治療中止の タイミングは？

• #37.

  鉄剤内服で嘔気・嘔吐がでたら？ Ø 内服のタイミングを眠前に 重 要 Ø フェロミア® 15mg/dayや50mg隔日投与に変更 Ø 錠剤を顆粒に変更 フェロミア®顆粒0.6-1.2g(鉄として50-100mg)分1 Ø 小児用シロップに変更 インクレミン®シロップ10ml(鉄として60mg)分１ Ø これでもだめなら静注製剤を使用 Am J Med.2005 Oct:118(19):1142-7 神田善伸(2019)『血液内科レジデントマニュアル第3版』医学書院

• #38.

  静注製剤の使い方 ü ü ü ü 1A=2mlなので希釈して用いられることが多い 生理食塩水などの電解質液で希釈すると、コロイドが不安定になるので× 鉄過剰に注意 内服鉄剤の吸収が抑制されるので併用しない 樋口敬和(2022)『非血液専門医・ジェネラリストのためのBasic &Practical』診断と治療社 神田善伸(2019)『血液内科レジデントマニュアル第3版』医学書院

• #39.

  静注製剤の使い方 ü ü ü ü の 剤 製 ！ 注 い 静 な く は 多 際 は 実 度 頻 要 必 1A=2mlなので希釈して用いられることが多い 生理食塩水などの電解質液で希釈すると、コロイドが不安定になるので× 鉄過剰に注意 内服鉄剤の吸収が抑制されるので併用しない 樋口敬和(2022)『非血液専門医・ジェネラリストのためのBasic &Practical』診断と治療社 神田善伸(2019)『血液内科レジデントマニュアル第3版』医学書院

• #40.

  治療に関わる疑問 治療開始のタイミング・内容は？ 効果が出るまで 時間がかかることへの 説明の工夫は？ どのレベルの貧血までを 治療介入？輸血は？ 鉄剤の内服で 消化器症状が 出てしまった時の対応は？ 静注製剤の使い方は？ 鉄剤内服開始後 どのくらいで改善？ 経過のフォローの 仕方・時期は？ 治療中止の タイミングは？

• #41.

  治療開始後のフォローの時期は？(例) 1-2Wで以下確認 ü 内服アドヒアランス ü 副作用(主に消化器症状の有無) ü Hb、MCVが上昇傾向にあるか ü 症状が改善傾向にあるか(通常1Wであり) 3ヶ月後にフェリチン改善を確認 Ø 決まったものはない 高岸勝繁(2019)『ホスピタリストのための内科診療フローチャート第2版』シーニュ

• #42.

  治療のやめ時は？ 報告上は 「フェリチンやTSATが回復したら」 との記載にとどまっている Ø なぜ？(私見) 回復しても原因を取り除けていなければ やめれない人もいるから？

• #43.

  やめる指標とその後のフォロー(私見) Ø明らかな原因がなければフェリチン≧40になれば中止 その後数ヶ月後にフォローし、問題なければフォロー中止 再燃していれば再開 Ø原因が除去できないようなもの(婦人科疾患のない月経過多など) は一旦中止後もフォローし継続し、再燃すれば再開、 閉経するまで中止できない可能性を説明

• #44.

  紹介状のポイント(私見) (私が鉄欠乏性貧血をかかりつけ医に引き継ぐときに記載している内容) ü初診時に何を根拠に診断したか üいつからどんな薬を開始したか・用法容量 ü治療開始後の副作用の有無 üどのような原因検索を行ったか ü(明らかな原因がないときは)3ヶ月ごとに血液検査でフェリチン(TSAT) をみて、フェリチン>40以上(TSATなら>20)になれば一旦中止を検討。 中止後も数ヶ月後にフェリチン(TSAT)を含めてフォローし再燃すれば再開 ü原因がある場合は継続処方が必要な可能性(患者さんにも伝えておく）

• #45.

  Ø診断について Ø治療介入・終了のタイミング Ø原因検索について

• #46.

  原因に関わる疑問 若年女性の場合 どこまで背景疾患を調べるべき？ 高齢者は どこまで背景疾患を調べるべき？ 消化管スクリーニング は行うべき？

• #47.

  原因に関わる疑問 若年女性の場合 どこまで背景疾患を調べるべき？ 高齢者は どこまで背景疾患を調べるべき？ 消化管スクリーニング は行うべき？

• #48.

  重 要 原因と頻度 頻度 Am Fam Physician. 2010;82(9):1117-1122

• #49.

  重 要 頻度 原因と頻度 必ず月経過多の病歴聴取、 あれば婦人科紹介！ 月経過多の聴取の方法(例) （140ml以上だが客観的評価は困難） n月経血に血の塊がらないか？ n昼に夜用のナプキンをしてない？ n最も多い日でナプキンを 2時間おきにかえる必要がある？ Am Fam Physician. 2010;82(9):1117-1122

• #50.

  原因に関わる疑問 若年女性の場合 どこまで背景疾患を調べるべき？ 高齢者は どこまで背景疾患を調べるべき？ 消化管スクリーニング は行うべき？

• #51.

  原因と頻度 重 要 頻度 大人の鉄欠乏性貧血をみたら 原因が判明するまで出血検索を Am Fam Physician. 2010;82(9):1117-1122 Am J Med 2002;3113:276-280

• #52.

  原因と頻度 頻度 重 要 必ず上下部消化管内視鏡検査を！ Ø 50歳以上の男性・無症状の閉経後女性の報告 n 上下部消化管に約30%ずつ原因(6%が重複) n 約30%は悪性疾患 (Fam Pract.2005 Feb:22(1):58-61) Ø 65歳以上の鉄欠乏性貧血患者では約10%が 消化管悪性腫瘍 (Fam Pract.2005 Feb:22(1):58-61) Am Fam Physician. 2010;82(9):1117-1122 Am J Med 2002;3113:276-280

• #53.

  原因と頻度 頻度 Am Fam Physician. 2010;82(9):1117-1122

• #54.

  重 要 原因と頻度 頻度 Ø閉経前の女性356人を含む373人の報告 14％がピロリ菌陽性(Semin Hematol. 2018;55(4):256) Ø鉄欠乏性貧血患者150名で鉄剤に対する反応が不良の報告 68％がピロリ菌陽性(Haematologica. 2005;90(5):585.) Ø上・下部内視鏡検査を受けたが出血源を認めなかった71名の患者の報告 18％がピロリ菌陽性(Am J Med. 2001;111(6):439) 実臨床でもピロリ菌は多い 鉄欠乏をみたらピロリ検索を Am Fam Physician. 2010;82(9):1117-1122

• #55.

  その他の原因 頻度 Am Fam Physician. 2010;82(9):1117-1122 日本大腸肛門病会誌 74：572-580，2021

• #56.

  その他の原因 頻度 日本では確定診断のための検査が保険適応になっていない 有病率もかなり少ない(0.05%との報告も) →現時点では積極的に精査する必要はない可能性 Am Fam Physician. 2010;82(9):1117-1122 日本大腸肛門病会誌 74：572-580，2021

• #57.

  鉄欠乏性診療のGOAL Ø治療そのものがうまくいっていれば良い！ Am Fam Physician. 2013 Jan 15;87(2):98-104.

• #58.

  鉄欠乏性診療のGOAL Ø治療そのものがうまくいっていれば良い！ Am Fam Physician. 2013 Jan 15;87(2):98-104.

• #59.

  鉄欠乏性診療のGOAL Ø治療そのものがうまくいっていれば良い！ Ø根本的な病因を明らかにすることがGOAL！ Am Fam Physician. 2013 Jan 15;87(2):98-104.

• #60.

  Take Home Message ü 診断はフェリチン、TSATに注目！ ü 潜在性鉄欠乏も治療適応！ ü GOALは根本原因の特定である！