非循環器内科医のための経胸壁心エコーと経食道心エコー

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2. 医学生 非循環器医 これだけ知ってたら必要十分！！

3. 本日のメニュー ⒈ 経胸壁心エコー(TTE) 　どんなことが分かるの？　　　 　どんなときに使う？ 　基本的な断面 　レポートのざっくりした見方 ⒉ 経食道心エコー(TEE) 　特徴は？TTEとの使い分けは？ 　どんなときに使う？ 　基本的な断面 今後の発展 ⒊ 動画コーナー！ ※Caution! 本編には一部個人的見解も含まれます。例外なども勿論あります。

4. ⒈ 経胸壁心エコー(TTE)

5. どんなことが分かるの？ ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 その他、⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など → 疾患を検索する 　 血行動態を把握する　 ①〜⑤の 見方を知る 疾患を思い浮かべて ①〜⑤の情報を得る

6. どんなときに使う？ 自覚症状の原因精査 心機能・体液量を知りたいとき 心電図異常の原因精査 心雑音精査・弁膜症評価 胸部レントゲン異常の精査

7. 自覚症状の原因精査 ①胸痛　急性冠症候群、肺塞栓、心膜炎、 　　　　急性大動脈解離（心タンポナーデ） ②呼吸困難 心不全、肺塞栓 ③浮腫　心不全、胸水貯留 ④ショック・低血圧 循環血漿量減少、肺塞栓 　　　　心タンポナーデ、急性心筋梗塞 ⑤徐脈　急性心筋梗塞 ⑥失神　AS、閉塞性肥大型心筋症

8. 心機能・体液量を知りたいとき ①周術期管理の情報として ②脱水が疑われる ③大量輸液負荷をしたい ④心不全管理中 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ……などなど　　

9. 心電図異常の原因精査 ①ST−T変化があるとき 　虚血性心疾患、たこつぼ型心筋症、 　肥大型心筋症、心筋炎、心外膜炎　 ②心房細動があるとき 　僧帽弁狭窄症、僧帽弁逆流、心房中隔欠損 ③その他不整脈（徐脈、房室ブロック、心室頻拍など） 　虚血性心疾患、サルコイドーシス、 　拡張型心筋症、心筋炎 　　　　　　　　　　　　　　　　……などなど　　　　　　　　　　

10. 心雑音精査、弁膜症評価 ①収縮期雑音 　貧血、AS、PS、閉塞性肥大型心筋症、ASD 　MR、TR、VSD、心室中隔穿孔 ②拡張期雑音 　AR、PR、MS、TS ③連続性雑音 　動脈管開存、バルサルバ洞破裂

11. 胸部レントゲン異常の精査 ①心胸郭比拡大 　左房・右房拡大、左室・右室拡大、 　心嚢液貯留 ②肺うっ血像 　心不全 ③胸水貯留 　心不全

12. 基本的な断面 ＜傍胸骨左室長軸像＞ ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など 心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社

13. 基本的な断面 ＜傍胸骨左室短軸像（①大動脈弁レベル）＞ 心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など

14. 基本的な断面 ＜傍胸骨左室短軸像（②僧帽弁レベル）＞ 心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など

15. 基本的な断面 ＜傍胸骨左室短軸像（③乳頭筋レベル）＞ 心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など

16. 基本的な断面 ＜傍胸骨左室短軸像（心尖部）＞ さらに心尖 心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など

17. 基本的な断面 ＜心尖部四腔像＞ 心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など

18. 基本的な断面 ＜心尖部二腔像＞ 心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など

19. 基本的な断面 ＜心尖部三腔像＞ 心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など

20. 基本的な断面 ＜心窩部からの描出＞ ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など

21. 左室を中心に切る！どの断面で何が見えるかを知る

22. 症例1 56歳男性 主訴：胸痛 現病歴：仕事中突然の胸痛あり、同僚が救急要請。 【現着時vital】 意識clear, RR 22/min, BP 135/82mmHg, HR 110/min, BT 36.5℃ →救急外来で診察

23. 症例2 75歳女性 主訴：胸部不快感 現病歴：買い物の帰りに胸部不快感。帰宅したが症状改善ないため救急要請。 【現着時vital】 意識clear, RR 20/min, BP 110/67mmHg, HR 103/min, BT 36.1℃ →救急外来で診察

24. 症例3 82歳男性　 入院中の患者 トイレに歩行中、呼吸苦あり。 病棟よりDr. call。 【vital】 意識clear, RR 25/min, BP 92/56mmHg, HR 117/min, BT 36.7℃

25. 症例4 89歳男性　 意識がぼんやりしている。体調不良。 家族に連れられて来院。 【vital】 意識 JCSⅡ-1 E3V5M6, RR 24/min, BP 79/42mmHg, HR 121/min, BT 36.9℃ →救急外来で診察

26. エコーって… 侵襲度が低い 手軽、すぐ結果が出る 得られる情報が多い 診断に結びつく重要な情報 リアルタイム …などなど、有用 使ってね！

27. レポートの見方どこを見ればよいか？ • Dd/Ds ① • LA ① • LVEF ② • asynergy (normal/hypokinesis/akinesis/dyskinesis) ② • 弁膜症重症度（trivial/mild/moderate/severe）③ • TMF ④ • TR（max PG）, RVSP ④ • IVC ⑤ 疾患を検索する 血行動態を把握する ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など

28. TMFとは E/A比>2かつ左室収縮能低下（EF<40%） →左房圧≧20mmHg 心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社

29. RVSP 右室圧(収縮期)(mmHg)を推定　　　　 =4×(三尖弁逆流速(m/s))2+右房圧(mmHg) 推定収縮期右室圧 40mmHg以上 → 肺高血圧

30. 右房圧 J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685

31. 症例５　エコー画像とレポートを照らし合わせてみる ＜傍胸骨左室長軸像＞： ＜傍胸骨左室短軸像＞： 　①大動脈弁レベル： 　②僧帽弁レベル： 　③乳頭筋レベル： 　心尖部： ＜心尖部四腔像＞： ＜心尖部二腔像＞： ＜心尖部三腔像＞：

32. 症例５　エコー画像とレポートを照らし合わせてみる Dd/Ds： LA： LVEF： asynergy (normal/hypokinesis/akinesis/dyskinesis) ： 弁膜症重症度（trivial/mild/moderate/severe）： TMF： TR（max PG）, RVSP： IVC：

33. エコー画像 → 自分の印象をレポートで答え合わせ レポート → 画を想像して動画で答え合わせ 擦り合わせていくことで、 自分の眼が客観性をもつようになる たくさん見て目を養ってね！

34. ⒉ 経食道心エコー(TEE)

35. 特徴は？経胸壁との使い分けは？ ①鮮明！！ ②TTEで見えない部分が見える！

36. どんなときに使う？ 左房内血栓 → 診断、治療方針 PFO（奇異性脳梗塞）→ 診断、治療方針 ASD → 診断、術式 弁膜症精査 → 手術適応、詳細な術式 感染性心内膜炎 →診断、治療方針 心臓腫瘍 → 詳細な評価 術中TEE（弁膜症、先天性心疾患） ICUでのモニターとして

37. 操作する前に確認 ＜原則禁忌＞ 食道狭窄、食道静脈瘤、食道裂孔ヘルニア、胃・食道術後、頚椎可動性低下 ＜注意すべき場合＞ 抗凝固薬、抗血小板薬内服中、出血傾向、 重症高血圧、呼吸不全 ＜合併症＞ 出血、食道穿孔、感染、不整脈 食事 アレルギー

38. 機械の構造 ＜操作できる要素＞ ①角度（0〜180度） ②前屈 or 後屈 ③中隔側 or 側壁側 ④浅い or 深い これらを駆使して 見たいものを描出！ 経食道心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社

39. 基本的な断面 Click here!! http://pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/TEE_virtualTEE.html　（日本語standard viewsページはhttp://pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/TEE_standardViews_intro_japan.html）

40. 基本的な断面 経食道心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社

41. 基本的な断面 経食道心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社

42. 基本的な断面 経食道心エコー法テクニカルガイド（診断）と治療社

43. 今後の発展 TEEが今後ますます活躍する場面は… ICU！Structural Heart Disease ！ ※他のmodalityにはないエコーの強み 　→リアルタイムで血流が見られる！ 脳卒中は全例TEEを施行している施設もある TAVI(手技：https://www.youtube.com/watch?v=ejsyev16QY4, TEE：https://www.youtube.com/watch?v=ojo87vRqlSA) ASD closure(手技：https://www.youtube.com/watch?v=I5sRAcOVGiU, TEE：https://www.youtube.com/watch?v=50ELwFeNaFo, https://www.facebook.com/123sonography/videos/10155520255364695) LAA closure(手技：https://www.youtube.com/watch?v=1GWXBs-ly2k, TEE：https://www.youtube.com/watch?v=jj1lQiC5od0) 動画

44. ⒊ 動画コーナー！ https://www.youtube.com/watch?v=CqPgyYPn14Q https://www.youtube.com/watch?v=1uu-Hcy_7Cs https://www.youtube.com/watch?v=dUs12OKk48o ……などなど この時代、エコー画像も検索で色々 見られます！色々探して見てみてね。 コンパクトに まとまっているので、 初めの一冊に是非！