非循環器内科医のための経胸壁心エコーと経食道心エコー

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福田 芽森

福田 芽森

東京医療センター

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経胸壁心エコー(TTE)と経食道心エコー(TEE)について非循環器内科医向けに最低限知っておくべき内容のまとめです。 ・経胸壁心エコーのわかる内容と使う場面 ・基本的な断面図とわかる内容 ・レポートの解釈の仕方 ・TMF ・RVSP ・経食道心エコーについて

非循環器内科医のための経胸壁心エコーと経食道心エコー

1.
2. 医学生 非循環器医 これだけ知ってたら必要十分!!
3. 本日のメニュー ⒈ 経胸壁心エコー(TTE)  どんなことが分かるの?     どんなときに使う?  基本的な断面  レポートのざっくりした見方 ⒉ 経食道心エコー(TEE)  特徴は?TTEとの使い分けは?  どんなときに使う?  基本的な断面 今後の発展 ⒊ 動画コーナー! ※Caution! 本編には一部個人的見解も含まれます。例外なども勿論あります。
4. ⒈ 経胸壁心エコー(TTE)
5. どんなことが分かるの? ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 その他、⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など → 疾患を検索する   血行動態を把握する  ①〜⑤の 見方を知る 疾患を思い浮かべて ①〜⑤の情報を得る
6. どんなときに使う? 自覚症状の原因精査 心機能・体液量を知りたいとき 心電図異常の原因精査 心雑音精査・弁膜症評価 胸部レントゲン異常の精査
7. 自覚症状の原因精査 ①胸痛 急性冠症候群、肺塞栓、心膜炎、     急性大動脈解離(心タンポナーデ) ②呼吸困難 心不全、肺塞栓 ③浮腫 心不全、胸水貯留 ④ショック・低血圧 循環血漿量減少、肺塞栓     心タンポナーデ、急性心筋梗塞 ⑤徐脈 急性心筋梗塞 ⑥失神 AS、閉塞性肥大型心筋症
8. 心機能・体液量を知りたいとき ①周術期管理の情報として ②脱水が疑われる ③大量輸液負荷をしたい ④心不全管理中                    ……などなど  
9. 心電図異常の原因精査 ①ST−T変化があるとき  虚血性心疾患、たこつぼ型心筋症、  肥大型心筋症、心筋炎、心外膜炎  ②心房細動があるとき  僧帽弁狭窄症、僧帽弁逆流、心房中隔欠損 ③その他不整脈(徐脈、房室ブロック、心室頻拍など)  虚血性心疾患、サルコイドーシス、  拡張型心筋症、心筋炎                 ……などなど          
10. 心雑音精査、弁膜症評価 ①収縮期雑音  貧血、AS、PS、閉塞性肥大型心筋症、ASD  MR、TR、VSD、心室中隔穿孔 ②拡張期雑音  AR、PR、MS、TS ③連続性雑音  動脈管開存、バルサルバ洞破裂
11. 胸部レントゲン異常の精査 ①心胸郭比拡大  左房・右房拡大、左室・右室拡大、  心嚢液貯留 ②肺うっ血像  心不全 ③胸水貯留  心不全
12. 基本的な断面 <傍胸骨左室長軸像> ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など 心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社
13. 基本的な断面 <傍胸骨左室短軸像(①大動脈弁レベル)> 心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など
14. 基本的な断面 <傍胸骨左室短軸像(②僧帽弁レベル)> 心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など
15. 基本的な断面 <傍胸骨左室短軸像(③乳頭筋レベル)> 心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など
16. 基本的な断面 <傍胸骨左室短軸像(心尖部)> さらに心尖 心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など
17. 基本的な断面 <心尖部四腔像> 心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など
18. 基本的な断面 <心尖部二腔像> 心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など
19. 基本的な断面 <心尖部三腔像> 心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社 ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など
20. 基本的な断面 <心窩部からの描出> ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など
21. 左室を中心に切る!どの断面で何が見えるかを知る
22. 症例1 56歳男性 主訴:胸痛 現病歴:仕事中突然の胸痛あり、同僚が救急要請。 【現着時vital】 意識clear, RR 22/min, BP 135/82mmHg, HR 110/min, BT 36.5℃ →救急外来で診察
23. 症例2 75歳女性 主訴:胸部不快感 現病歴:買い物の帰りに胸部不快感。帰宅したが症状改善ないため救急要請。 【現着時vital】 意識clear, RR 20/min, BP 110/67mmHg, HR 103/min, BT 36.1℃ →救急外来で診察
24. 症例3 82歳男性  入院中の患者 トイレに歩行中、呼吸苦あり。 病棟よりDr. call。 【vital】 意識clear, RR 25/min, BP 92/56mmHg, HR 117/min, BT 36.7℃
25. 症例4 89歳男性  意識がぼんやりしている。体調不良。 家族に連れられて来院。 【vital】 意識 JCSⅡ-1 E3V5M6, RR 24/min, BP 79/42mmHg, HR 121/min, BT 36.9℃ →救急外来で診察
26. エコーって… 侵襲度が低い 手軽、すぐ結果が出る 得られる情報が多い 診断に結びつく重要な情報 リアルタイム …などなど、有用 使ってね!
27. レポートの見方どこを見ればよいか? • Dd/Ds ① • LA ① • LVEF ② • asynergy (normal/hypokinesis/akinesis/dyskinesis) ② • 弁膜症重症度(trivial/mild/moderate/severe)③ • TMF ④ • TR(max PG), RVSP ④ • IVC ⑤ 疾患を検索する 血行動態を把握する ①心腔内部の形態、大きさ ②壁運動、収縮率 ③弁の形態、弁膜症 ④血流速度、波形、圧較差 ⑤血管、心嚢液、異常構造物、孔など
28. TMFとは E/A比>2かつ左室収縮能低下(EF<40%) →左房圧≧20mmHg 心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社
29. RVSP 右室圧(収縮期)(mmHg)を推定     =4×(三尖弁逆流速(m/s))2+右房圧(mmHg) 推定収縮期右室圧 40mmHg以上 → 肺高血圧
30. 右房圧 J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685
31. 症例5 エコー画像とレポートを照らし合わせてみる <傍胸骨左室長軸像>: <傍胸骨左室短軸像>:  ①大動脈弁レベル:  ②僧帽弁レベル:  ③乳頭筋レベル:  心尖部: <心尖部四腔像>: <心尖部二腔像>: <心尖部三腔像>:
32. 症例5 エコー画像とレポートを照らし合わせてみる Dd/Ds: LA: LVEF: asynergy (normal/hypokinesis/akinesis/dyskinesis) : 弁膜症重症度(trivial/mild/moderate/severe): TMF: TR(max PG), RVSP: IVC:
33. エコー画像 → 自分の印象をレポートで答え合わせ レポート → 画を想像して動画で答え合わせ 擦り合わせていくことで、 自分の眼が客観性をもつようになる たくさん見て目を養ってね!
34. ⒉ 経食道心エコー(TEE)
35. 特徴は?経胸壁との使い分けは? ①鮮明!! ②TTEで見えない部分が見える!
36. どんなときに使う? 左房内血栓 → 診断、治療方針 PFO(奇異性脳梗塞)→ 診断、治療方針 ASD → 診断、術式 弁膜症精査 → 手術適応、詳細な術式 感染性心内膜炎 →診断、治療方針 心臓腫瘍 → 詳細な評価 術中TEE(弁膜症、先天性心疾患) ICUでのモニターとして
37. 操作する前に確認 <原則禁忌> 食道狭窄、食道静脈瘤、食道裂孔ヘルニア、胃・食道術後、頚椎可動性低下 <注意すべき場合> 抗凝固薬、抗血小板薬内服中、出血傾向、 重症高血圧、呼吸不全 <合併症> 出血、食道穿孔、感染、不整脈 食事 アレルギー
38. 機械の構造 <操作できる要素> ①角度(0〜180度) ②前屈 or 後屈 ③中隔側 or 側壁側 ④浅い or 深い これらを駆使して 見たいものを描出! 経食道心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社
39. 基本的な断面 Click here!! http://pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/TEE_virtualTEE.html (日本語standard viewsページはhttp://pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/TEE_standardViews_intro_japan.html)
40. 基本的な断面 経食道心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社
41. 基本的な断面 経食道心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社
42. 基本的な断面 経食道心エコー法テクニカルガイド(診断)と治療社
43. 今後の発展 TEEが今後ますます活躍する場面は… ICU!Structural Heart Disease ! ※他のmodalityにはないエコーの強み  →リアルタイムで血流が見られる! 脳卒中は全例TEEを施行している施設もある TAVI(手技:https://www.youtube.com/watch?v=ejsyev16QY4, TEE:https://www.youtube.com/watch?v=ojo87vRqlSA) ASD closure(手技:https://www.youtube.com/watch?v=I5sRAcOVGiU, TEE:https://www.youtube.com/watch?v=50ELwFeNaFo, https://www.facebook.com/123sonography/videos/10155520255364695) LAA closure(手技:https://www.youtube.com/watch?v=1GWXBs-ly2k, TEE:https://www.youtube.com/watch?v=jj1lQiC5od0) 動画
44. ⒊ 動画コーナー! https://www.youtube.com/watch?v=CqPgyYPn14Q https://www.youtube.com/watch?v=1uu-Hcy_7Cs https://www.youtube.com/watch?v=dUs12OKk48o ……などなど この時代、エコー画像も検索で色々 見られます!色々探して見てみてね。 コンパクトに まとまっているので、 初めの一冊に是非!