これをどう読むカンファレンス

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山本 剛

山本 剛

神戸市立医療センター中央市民病院

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臨床検査値からどう読むか考えるカンファレンス方式の勉強会

これをどう読むカンファレンス

1. 臨床検査技術部 2020年度 第1回 これをどう読む(資料研修) 黄疸、発熱で 来院した 35歳女性
2. 症例 【症例】35歳代、女性 【主訴】黄疸、食欲不振 【既往歴】特記事項なし 【現病歴】6日前から発熱と頭痛、倦怠感を自覚したが会社 を出勤していた。3日前には、食が進まなかったが会社の同 僚と飲み会の約束があり出席し、帰宅後に嘔吐が出現した。 本日、尿の茶色の尿と眼球が黄色いことに気づき受診となっ た。 【身体所見】体温 37.1℃,血圧120/81 mmHg, HR 107回/分, 呼吸数 14回/分,
3. 臨床検査所見 項目名 結果 単位 WBC 4.8 ×10^3/μL RBC 499 ×10^4/μL Hb 15.2 g/dL Ht 44.3 % Plt 23.6 ×10^4/μL 項目名 TP AST ALT LD ALP γ-GT Amy T-bil D-bil Cre BUN Glu CRP 結果 7.65 3,180 3,411 1,192 513 180 32 7.24 5.77 0.46 9.3 89 0.87 単位 g/dL IU/L IU/L IU/L IU/L IU/L IU/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
4. What s your diagnosis? ・どういう病態(病気)が考えられるか? ・追加で行う検査等はないか? 臨床検査、その他の検査 ・追加で聴取すべき事項はないか? 日常生活で気になることはないか?
5. Google Formによる回答(2020年5月27日まで) スマートフォンの方 回答画面 が開く PC、ガラケーの方 https://forms.gle/ptCHWpKVCdVWHP5r7 ←全て回答後に押す
6. What s your diagnosis? ・どういう病態(病気)が考えられるか?
7. 臨床検査所見 T-bil 高値 (T-bil>D-bil) ⇩ 肝細胞障害または胆管閉塞の鑑別 ↑↑ ↑ AST、ALT、LD ALP、γ-GT ⇩ 肝細胞障害 > 胆管閉塞 項目名 AST ALT LD ALP γ-GT Amy T-bil D-bil Glu CRP 結果 3,180 3,411 1,192 513 180 32 7.24 5.77 89 0.87 単位 IU/L IU/L IU/L IU/L IU/L IU/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
8. 黄疸をきたす代表的な病態 病気が見える(消化器)第4版
9. 検査値からの肝臓や胆管の病態把握 ①肝細胞の障害 急性ウイルス性肝炎、伝染性単核球症 急性アルコール性肝炎など AST、ALT、T-bil、D-bilの異常高値 ②胆道系の障害 慢性肝炎、総胆管結石症、肝硬変、 胆管炎、胆管癌 γ-GT、ALP、 T-bil、D-bilの異常高値
10. 肝機能の生化学検査項目 項目 生成など 備考 AST/ALT 肝細胞にあるアミノ酸を分解する酵素 ASTは赤血球、心筋、 骨格筋にも分布 ALP リン酸モノエステルを分解する酵素 肝管細胞、骨に分布 γ-GT γ-グルタミルペプチドをペプチドとア ミノ酸に転移する酵素 細胆管、毛細胆管細胞 の細胞膜に分布 Bil ヘモグロビンが分解されてできる色素 毛細胆管に排泄されて 胆汁の成分になる TP 体内の約50%が肝臓で合成される 蛋白合成能障害の指標 Che 肝臓で生成される酵素。半減期が10日間 蛋白合成能障害の指標 と長い。 野口善令:「診断に自信がつく検査値の読み方教えます」より
11. 血清アミノ酸分解酵素と肝疾患の関係 ASTやALTが1,000以上の場合は急性肝炎>⾃⼰免疫性肝炎 アルコ ール性 肝障害 ⾃⼰ 免疫性 肝炎 急性 ウイル ス性 肝炎 虚⾎や 毒素に よる肝 臓疾患 慢性肝炎 ⽐較対象 CMAJ. 2005 Feb 1;172(3):367-79.
12. トランスアミナーゼ 障害を受ける部位や経過によりAST優位やALT優位となる 門脈域の障害 脂肪肝、慢性肝炎、急性肝炎の回復期 AST<ALT 中心静脈域の障害 アルコール性肝障害、急性肝炎の極期、劇症肝炎 AST>ALT
13. ALP値から推測される肝疾患 ALPと既往歴、肝臓の腹部超音波像を組み合 わせると診断に繋がることがある。 CMAJ. 2005 Feb 1;172(3):367-79.
14. What s your diagnosis? ・追加で行う検査等はないか? 臨床検査、その他の検査 ・腹部超音波検査 ・腹部CT 解剖学的な異常を確認する 肝腫大の確認、胆管閉塞の所見は認めない
15. 腹部超音波検査と腹部CT所見
16. 追加の血液検査結果 PT(s) PT(%) 11.7 87.3 HAV-HA IgM抗体 (+)9.4 抗核抗体 (ー) IgG IgM IgA 1,756 mg/dl 596 mg/dl 245 mg/dl HBs抗原 HBs抗体 IgM HBc抗体 HCV抗体 HIV-1,2抗体 CMV IgM抗体 VCA IgG抗体 VCA IgM抗体 EBNA HBV、HCV、EBV、CMV、HIVが否 定的となり、HAVが確認された。 院内実施の検査、外注検査のタイム ラグがある。直ぐに確認できる検査 結果は報告が早いことが有用。 (ー) (ー) (ー) (ー) (ー) (ー) (+)80倍 (ー) (+)20倍
17. 最終診断 A型肝炎
18. アジア、サハラ以南 のアフリカ、中南米 への渡航時はHAワ クチン接種が推奨 病気が見える(消化器)第4版
19. 急性ウイルス性肝炎の種類と特徴 病気が見える(消化器)第4版
20. 急性肝炎の腹部超音波検査 肝の全体的腫大:肝外側区の形状,尾状葉また肝右葉のサイズの確認 肝実質エコーレベルの低下 肝内脈管抹消枝が多数描出される 重症例では胆嚢内腔の虚脱および胆嚢壁肥厚(青矢印) (肝細胞の破壊を反映して,胆汁生成減少による) 門脈域の肥厚(黄色矢印)と肝動脈の拡張 脾腫(回復期に腫大することが多い) 腹腔内リンパ節腫大 ※エコー上は特に所見がない場合もあり,画像検査のみから急性肝炎と断定することが できない場合がある 腹部超音波テキスト(上・下腹部)改訂第三版 辻本文雄 編著
21. What s your diagnosis? ・追加で聴取すべき事項はないか? 日常生活で気になることはないか? ウイルス性肝炎のウイルス特定のために下記について追加聴取を行う。 通常は非B非C型肝炎の場合にA型肝炎を強く疑うことが多いが、 A型肝炎特定のためには経口感染を特定するための問診が有用。 内服歴:薬剤性肝障害 性交渉歴:B型肝炎 輸血歴:B型肝炎、C型肝炎 海外渡航歴:A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎 喫食歴:カキ、貝類(特に生食) その他:薬物使用者、針刺し事故後
22. ・追加で聴取すべき事項はないか? 日常生活で気になることはないか? 職業歴:会社の事務仕事(内勤) 内服歴:なし 薬物使⽤歴:なし 渡航歴:なし 輸⾎歴:なし 最近の性交渉歴:なし(妊娠なし) 喫⾷歴:生サザエを食べた
23. 肝炎の劇症化 劇症肝炎の診断基準 肝炎のうち初発症状出現後 8週以内に高度の肝機能異常に基づ いて昏睡 I度以上の 肝 性脳症をきたし、PTが40%以下を示すものとする。そのうちには症状出現後 10日 以内に脳症が 発現する急性型と、1日以降に発現する亜急性型が ある。 肝炎の種類 診断に必要な情報 1. ウイルス性 A型 B型 C型 E型 IgM-HA抗体の検出 HBs抗原、IgM-HBc抗体、HBV-DNAの何かが陽性 HCV抗体ないしは HCV-RNAが 陽性、HCV-RNA陽性 HEV-RNA陽性 2. 自己免疫性 確定診断 疑診断 3. 薬物性 自己免疫性肝炎の基準を満たす症例またステロイドで 改善し、減量、中止後に再燃した症例 抗核抗体陽性または IgG2,0mg/dl以上でウイルス性や 薬物性の否定された症例 臨床経過または DLSTより薬物が 特定された症例 厚生労働省「難治性の肝疾患に関する研究」班
24. 劇症肝炎の成因と救命率 A型肝炎で劇症化することは少ない もし起こしても予後は良い 自治医科大学紀要 34(2011):当科における劇症肝炎症例の臨床的検討
25. A型肝炎ワクチン A型肝炎の流 行地に行く前に ワクチンの接種 を推奨します。 特に都市部以 外の衛生状態の 悪い場所に滞在 する者には強く 推奨される。 HAV抗体価が10mIU/mL以上であれば感染防御に有効 と考えられ、エイムゲンでは 2回接種で抗体陽転率 100%に達する。
26. 臨床検査技術部 2020年度 第1回 これをどう読む(資料研修) 黄疸、発熱で 来院した 35歳女性 分かりましたか? タイトルに書かれたヒント
27. 分かりましたか? タイトルに書かれたヒント A型 黄疸 発熱 肝炎