壊死性軟部組織感染症（NSTI）の初期対応

2. 壊死性軟部組織感染症（NSTI）とは：症候群として捉える [R3,R5] 定義

皮膚・皮下組織・筋膜・筋肉に及ぶ急速進行性の壊死性感染症の総称 含まれる病態 壊死性蜂窩織炎 壊死性筋膜炎 壊死性筋炎 ガス壊疽 Fournier壊疽 臨床の見方

単一疾患名ではなく「時間との勝負になる壊死性感染症の症候群」として扱う ここまでがエビデンス

NSTIは複数の壊死性軟部組織感染を含む総称として扱われる ここから先は臨床判断

分類は後からでもよい。初療では起因菌不明のNSTIとして動く。 [R3,R5] NSTI: Time is fascia | 4

3. 分類：深さと起炎菌で整理する [R3,R5] 深さによる分類 壊死性蜂窩織炎

皮膚〜皮下組織 壊死性筋膜炎

浅筋膜・深筋膜 壊死性筋炎

筋肉 ガス壊疽

筋壊死・ガス Fournier壊疽

会陰・外陰・肛門周囲 起炎菌による分類 Type I

多菌性：嫌気性菌＋腸内細菌など Type II

Group A Streptococcus（GAS）± 黄色ブドウ球菌 Type III

Vibrio / Aeromonas Type IV

真菌性 ここまでがエビデンス

NSTIは深さと起炎菌で分類。GAS/STSS・Vibrio vulnificusが実臨床で重要 ここから先は臨床判断

分類同定を待たず、初療は広域カバーとsource controlを優先 [R3,R5] NSTI: Time is fascia | 5

4. Red flags：蜂窩織炎に見えるNSTIを拾う [R3,R5,R7] 最重要

Pain out of proportion 局所所見に比べて痛みが強すぎる その他のred flags

急速に広がる発赤・腫脹 紫斑・出血性水疱・皮膚壊死 感覚鈍麻・握雪感 発熱・頻脈・低血圧 乳酸上昇・CK上昇・腎障害・DIC 鑑別

蜂窩織炎・丹毒 膿瘍・化膿性関節炎 深部静脈血栓症（DVT）・急性動脈閉塞 血管炎・紫斑病 壊疽性膿皮症・Sweet病 ここまでがエビデンス

臨床所見・身体所見・画像・LRINECはいずれも単独では完全ではない ここから先は臨床判断

痛み・進行速度・全身毒性があれば、スコアや画像を待たず手術を検討へ [R7] NSTI: Time is fascia | 6

5. スコア総論：診断を決める道具ではない [R6-R14] 診断補助

LRINEC SIARI NAS J-LRINEC LARINF CT score 鑑別補助

ALT-70 下肢蜂窩織炎 vs 偽蜂窩織炎 予後評価

FGSI / UFGSI SOFA / qSOFA 死亡リスク・ICU適応の共有 高値なら疑いを強める。低値でもNSTIは除外しない。 ここまでがエビデンス

各スコアは診断補助・鑑別補助・予後評価として研究されている。 ここから先は臨床判断

スコアは外科コンサルトを後押しする共通言語として使う。 [R6-R14] NSTI: Time is fascia | 7

6. LRINEC（Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis）：rule-outには弱い [R6,R7] 項目 点数 CRP ≥150 mg/L 4 WBC 15–25 / >25×10⁹/L 1 / 2 Hb 11–13.5 / <11 g/dL 1 / 2 Na <135 mmol/L 2 Cr >1.6 mg/dL 2 Glucose >180 mg/dL 1 リスク分類

0–5点：低リスク 6–7点：中等度 8点以上：高リスク 診断性能

LRINEC ≥6 感度68.2% / 特異度84.8% LRINEC ≥8 感度40.8% / 特異度94.9% 使い方

高値ならNSTI疑いを補強。 低値でも除外に使わない。 ここまでがエビデンス

LRINEC原著は診断補助として提案。メタ解析で感度不足が示された。 ここから先は臨床判断

LRINECはrule-in寄り。臨床的高疑いなら低値でも外科評価へ。 [R6,R7] NSTI: Time is fascia | 8

7. SIARI：臨床背景を足すNSTI補助スコア [R8] Site other than lower limb / Immunosuppression / Age / Renal impairment / Inflammatory markers 下肢以外の感染部位

3点 免疫抑制あり

3点 年齢 <60歳 2点 Cr >141 μmol/L

1点 WBC >25×10⁹/L

1点 CRP ≥150 mg/L

1点 特徴

少ない検査項目で使える。免疫抑制や感染部位を反映し、「下肢蜂窩織炎らしくないNSTI」を拾いやすい。 注意

外部検証では性能にばらつき。LRINECの完全な代替とは言わない。 ここまでがエビデンス

SIARIはLRINEC代替候補として提案され、臨床背景を取り込む。 ここから先は臨床判断

SIARI高値は疑いを強めるが、低値で安心しない。 [R8] NSTI: Time is fascia | 9

8. NAS（NSTI Assessment Score）：日本発、バイタルを含む [R9] 構成因子

平均動脈圧 CRP Hb Cr 血糖 報告値

最大11点 カットオフ6点 感度87.5% 特異度91.3% NPV 96.1% AUROC 0.926 意義

LRINECにはバイタルがない。NASは循環不全を含み、NSTIの「全身崩壊」を反映しやすい。 ここまでがエビデンス

NASは日本の単施設後ろ向き研究で提案され、平均動脈圧を含む。 ここから先は臨床判断

標準化された実装ツールではなく、バイタルを含めて判断する教材として使う。 [R9] NSTI: Time is fascia | 10

9. 新しいスコアと画像スコア：有望だが待たない [R10-R12] J-LRINEC

日本人データから作成 感度91.4% / 特異度84.8% C統計量0.9683 外部検証が必要 LARINF

Hb・PCT・CRP 心/肝/腎不全 免疫抑制・肥満 感度84% / 特異度75% AUC 0.83 CT score Fascial air：5点 Muscle/fascial edema：4点 Fluid tracking：3点 Lymphadenopathy：2点 Subcutaneous edema：1点 >6で感度86.3% / 特異度91.5% ここまでがエビデンス J-LRINEC、LARINF、CT scoreはいずれも有望な研究報告がある。CT scoreの項目はMcGillicuddyらの定義に基づく。 ここから先は臨床判断

PCT待ち・CT待ちで外科判断を遅らせない。 [R10-R12] NSTI: Time is fascia | 11

10. NSTIスコアではない：ALT-70 / FGSI / SOFA [R13,R14] ALT-70

下肢蜂窩織炎 vs 偽蜂窩織炎 Asymmetry：3点 Leukocytosis：1点 Tachycardia：1点 Age ≥70：2点 NSTI除外には使わない FGSI / UFGSI

Fournier壊疽の死亡リスク評価 FGSI：体温・HR・RR・Na・K・Cr・Hct・WBC・HCO₃⁻ UFGSI：年齢と病変範囲を追加 SOFA / qSOFA

敗血症・臓器障害の重症度共有 NSTI特異的ではない ICU・転院・家族説明の言語 ここまでがエビデンス

ALT-70は蜂窩織炎診断補助、FGSIはFournier壊疽予後評価として報告。 ここから先は臨床判断

ALT-70で安心しない。FGSI計算より手術相談が先。 [R13,R14] NSTI: Time is fascia | 12

11. 診断：採血・画像・試験切開をどう使うか [R7,R12] 緊急検査

血液培養2セット 病変部培養 CBC・凝固・CK Cr・Na・血糖・CRP 乳酸・血液ガス 画像

CTは深部進展評価に有用 MRIは軟部組織評価に優れるが時間がかかる エコーはベッドサイドで使える ここまでがエビデンス

CTは有用だが、外科的探索が確定診断に近い。 ここから先は臨床判断

高疑い例では画像より外科評価を優先する。 [R7,R12] NSTI: Time is fascia | 13

12. 試験切開 / Finger test：診断と治療の境界 [R1,R2,R5] 考える場面

痛みが異常に強い 全身状態が悪い 画像で判断がつかない スコアが低いが臨床的に疑わしい 所見

dishwater fluid 筋膜の灰白色変化 出血不良 組織が脆い 指で容易に剥離できる ここまでがエビデンス

外科的探索・試験切開はNSTIの診断とsource controlに直結する。 ここから先は臨床判断

皮膚科の役割は、疑いを言語化し、外科を早く呼ぶこと。 [R1,R2,R5] NSTI: Time is fascia | 14

13. 最初の30分：同時並行で動く [R1,R2] 0–5分

バイタル確認 ABC評価 敗血症として認識 外科・救急・ICUへコール 5–10分

血培2セット 病変部培養 CBC・凝固・CK・Cr・Na・血糖・CRP・乳酸・血ガス 10–20分

広域抗菌薬開始 輸液蘇生 疼痛コントロール 20–30分

手術可能性評価 高疑いなら試験切開/手術へ 一番悪い対応：検査結果と画像を全部待ってから外科に相談する ここまでがエビデンス

壊死性感染疑いでは迅速な外科コンサルトと早期治療が推奨される。 ここから先は臨床判断

施設事情に応じて、誰を最初に呼ぶかを事前に決めておく。 [R1,R2] NSTI: Time is fascia | 15

14. 抗菌薬：起因菌不明のNSTIでは広く、早く、後で狭める [R1,R2,R15] 起因菌不明のNSTI

PIPC/TAZ + VCM + CLDM または MEPM + VCM + CLDM GAS / STSS確定後

Penicillin G または ABPC + Clindamycin Vibrio疑い

doxycycline + ceftazidime または fluoroquinolone Clostridium疑い

高用量Penicillin G + CLDM ただし未分化段階では広域カバー ここまでがエビデンス IDSAは起因菌不明のNSTIでMRSAを含む広域経験的治療を推奨。JIHS STSS指針は抗菌薬と早期外科判断を重視。Vibrioはdoxy + ceftazidime等。 ここから先は臨床判断

VCMは全例固定ではないが、重症・未分化・MRSAリスクありでは初期から入れる。 [R1,R2,R15] NSTI: Time is fascia | 16

15. 手術とsource control：治療の主役 [R4] 初回手術

壊死組織の除去 筋膜面の確認 深部培養 広範囲デブリドマン Second look

12–24時間後に再評価 追加デブリドマンを前提にする 搬送判断

自施設で手術・ICU・形成再建が難しいなら早期相談。搬送待ちで抗菌薬と蘇生を遅らせない。 ここまでがエビデンス

初回手術が6時間以内だと死亡率低下と関連するメタ解析がある。 ここから先は臨床判断

「今すぐ切るか、搬送して切るか」を施設能力で判断する。 [R4] NSTI: Time is fascia | 17

16. 補助療法とcontroversy：知っておくが、主役にしない [R2,R5] IVIG

STSSで検討されることがある 毒素中和を期待 有効性は未確定 全例標準治療とは言えない 高圧酸素療法

施設により検討 手術を遅らせてまで行わない CLDM vs linezolid

CLDMは抗毒素目的 耐性・忍容性の問題 linezolidの位置づけは議論中 NPWT

source control後の創管理・再建準備 初動の代替ではない 補助療法を考える前に、外科・抗菌薬・蘇生を完了する ここまでがエビデンス

2024年STSS診療指針ではIVIGの有効性は結論未確定。 ここから先は臨床判断

補助療法は施設リソースと感染症科・外科との協議で決める。 [R2] NSTI: Time is fascia | 18

まとめ：NSTIで気にして欲しい10項目 1 Pain out of proportionは最重要サイン 2 皮膚壊死やガスがなくても否定できない 3 STSSは感染巣不明確な初期像がある 4 Vibrioは海水・生魚・出血性水疱・肝疾患 5 LRINEC低値で除外しない 6 SIARI/NASを含む全てのスコアはあくまで補助 7 Finger testを躊躇わない 8 画像は有用だが手術判断を遅らせない 9 起因菌不明のNSTIは広域＋抗MRSA＋毒素抑制薬を考える 10 Time is fascia：source controlが救命の鍵 [R1-R15] NSTI: Time is fascia | 19

参考文献 1：ガイドライン・総説・治療 R1 Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice Guidelines for Skin and Soft Tissue Infections（SSTIs）: 2014 Update by IDSA. Clin Infect Dis. 2014;59:e10-e52. R2 国立国際医療研究センター 国際感染症センター（現 JIHS関連）. 劇症型溶血性レンサ球菌感染症（STSS）の診療指針. 2024.

R3 Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377:2253-2265. R4 Nawijn F, Smeeing DPJ, Houwert RM, et al. Time is of the essence when treating necrotizing soft tissue infections（NSTI）: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg. 2020;15:4.

R5 Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23:e81-e94.

R15 CDC. Clinical Overview of Vibriosis. 2024. NSTI: Time is fascia | 20

参考文献 2：診断スコア・画像・予後評価

R6 Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC score. Crit Care Med. 2004;32:1535-1541.

R7 Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Necrotizing soft tissue infection（NSTI）: diagnostic accuracy of physical examination, imaging, and LRINEC score. Ann Surg. 2019;269:58-65. R8 Cribb BI, Wang MTM, Kulasegaran S, et al. The SIARI Score: A Novel Decision Support Tool Outperforms LRINEC Score. World J Surg. 2019;43:2393-2400.

R9 Harasawa T, Kawai-Kowase K, Tamura JI, Nakamura M. LRINEC and NSTI assessment score. J Infect Chemother. 2020;26:331-334. R10 Norimatsu Y, Fukasawa T, Ohno Y, et al. Validation of LRINEC score and establishment of J-LRINEC score. J Dermatol. 2025;52:439-444. R11 Breidung D, Grieb G, et al. Time Is Fascia: Laboratory and Anamnestic Risk Indicators for Necrotizing Fasciitis. Surg Infect. 2022;23:747-753.

R12 McGillicuddy EA, Lischuk AW, Schuster KM, et al. Computed tomography（CT）-based scoring system for NSTI. J Trauma. 2011;70:894-899.