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淡海医療センター
ERでの初動に必要なバイタルサインとショックの捉え方について、症例から考える。初期研修医向け
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Essential & effortlessバイタルサインとショックERでの初動 2022/04/13 淡海医療センター
ERでは動いてから考える
まず動く、動いてもらう トリアージしたら 先に指示を出す! OMI O2, Monitor, infusion さ る も ちょう しん き
ERでの患者初期評価 :バイタル→自律神経→みため
あらためてバイタルサイン種類とおおよその正常値は? 血圧 脈拍 体温 意識レベル 呼吸回数 + 瞳孔、尿量 + SpO2 呼吸回数 12-20/min 尿量 0.5-1ml/kg/hr以上
バイタルから考えよう 1 生来健康な68歳女性 2日前からの高熱 血圧 110/65mmHg 脈拍 84/min 整 呼吸回数 16/min 体温 39.2℃ SpO2 97%
比較的徐脈 McGeeによる比較的徐脈の定義 脈拍が、体温(℃)×10-323 を下回ること 比較的徐脈の原因 レジオネラなどの非定型細胞内病原体、 チフス、既存の房室ブロック、 陰性変時作用のある薬剤(BB, CCB)、 リンパ腫、詐病、薬剤性発熱
バイタルから考えよう 2-1 40歳代ぐらいの女性 既往等不明 公園で倒れていた 肥満あり 右hand drop+ JCS Ⅱ-30 血圧 175/90mmHg 脈拍 135/min 整 呼吸回数 18/min 体温 36.2℃ SpO2 97% 全身に冷汗あり 次とセットで
バイタルから考えよう 2-2 70歳代 男性 2型糖尿病 病院での待ち時間中に昏倒 意識レベル Ⅱ-20 血圧 65/48mmHg 脈拍 135/min 整 呼吸回数 22/min 体温 36.1℃ SpO2 測定困難 80%代 四肢に冷汗+冷感著明 血圧に加えて脈圧は?
2-1. T2DM患者の薬剤性低血糖 低血糖性片麻痺(右に多い) 2-2. 急性心筋梗塞による心原性ショック 低血圧かつ脈圧が小さい(15 mmHg) 脈圧<SBPの25% → 低心拍出量
Catecholamine surge 血圧上昇+頻脈 ⇒ カテコラミン過剰分泌 循環不全・心不全(CS1) 低血糖 低酸素・高二酸化酸素血症 敗血症 疼痛(解離・SAHなど)、不安、運動 甲状腺クリーゼ、 褐色細胞腫
糖尿病患者の意識障害 低血糖とDKAのバイタルの違いは? 低血糖で血圧は下がらない 交感神経活動亢進→頻脈+血圧はむしろ上昇
Copyright restrictions may apply. Feldman-Billard, S. et al. Arch Intern Med 2010;170:829-831. 血糖と血圧は逆方向に動く Concomitant values of mean glucose level and mean systolic blood pressure (SBP) on 24-hour continuous recordings in 12 diabetic patients with hypoglycemic episodes ○収縮期血圧 ●血糖
Question break: 39歳女性 抗リン脂質抗体症候群、血小板減少症、慢性頭痛 (SLEの基準は満たさないが補体低値あり) 数日前からの動悸、手の振戦、発汗で内科外来受診 BP 185/110mmHg p 135/min SpO2 98% RR 16/min BT 36.2℃ 心電図は洞性頻脈 何を考える? Basedow? 褐色細胞腫?
39歳女性 採血では甲状腺機能正常 胸腹部CTでは腫瘤・結節なし(褐色細胞腫らしくない) 軽度の心拡大あり BNP測定すると >600 心エコーで僧帽弁狭窄+ 尿メタネフリン正常 診断: 抗リン脂質抗体症候群に伴う非感染性心内膜炎 それによるclinical scenario1の心不全
バイタルから考えよう 3 生来健康な62歳男性 デスクワーク中に失神 血圧 112/68mmHg 脈拍 105/min 整 呼吸回数 14/min 体温 35.6℃ SpO2 98% 問診・診察で何をチェックする?
出血性胃潰瘍 直腸診 起立性低血圧(シェロング試験) 急性期の採血では貧血やBUN上昇はないかもしれない
ショック指数SI = 心拍数 HR / 収縮期圧 sBP出血性ショック(外傷) https://www.kango-roo.com/learning/3253/
身体所見・バイタル (出血) 起立性脈拍増加 起立性血圧低下 仰臥位頻脈 仰臥位低血圧 否定には使えないが、特異度は高い JAMA. 1999;281(11):1022-1029.
身体所見・バイタル (出血以外) 腋窩の乾燥、 眼の窪み、 毛細血管充満時間などが有用性高い JAMA. 1999;281(11):1022-1029.
VSから考えよう 4 26歳男性 頭痛で早朝にERを自転車で受診 目の前でレベル低下していく(JCS 100に) 血圧 155/90mmHg 脈拍 46/min 整 呼吸回数 26/min 体温 36.2℃ SpO2 98% 何をチェックする?
VSから考えよう 4 瞳孔散大あり、クッシング現象による徐脈
意識障害の捉え方頭蓋内か、頭蓋外か
血圧と意識障害 BMJ2002 100mmHg以下なら頭の外、170mmHg以上なら頭
意識障害患者の収縮期血圧脳病変の有無による血圧の違い 収縮期血圧mmHg 患者数
ERでの意識障害の初期評価(案) 血圧が高い → 頭蓋内由来の可能性が高い → 徐脈はないか 瞳孔不同と対光反射 その他の神経所見 早めに画像評価へ
バイタルから考えよう 5 ADL自立の86歳女性 嘔吐でER walk in 腹痛なし 排便有り(普通便) 血圧 89/52mmHg 脈拍 98/min 呼吸回数 26/min 体温 37.2℃ SpO2 95% 急性胃腸炎?
血液培養からGNR 2セット陽性 胆管炎の診断 SIRSの概念(ちょっと古いが)
Sepsis : qSOFA
46歳女性 知的障害有り 数日前に尿管結石でNSAIDs処方 その他著患なし 搬送日(5月)に「暑くてしょうがなかった」ので、冷房を全開で数時間入れていた。家人が全身が冷たく、しんどそうなのに気づき救急要請 救急隊接触時 33.4℃台 意識清明で会話可能 BP 133/85mmHg p 135/min RR 30/min SpO2 98% BT 35.6℃ (保温して搬送後)
46歳女性 知的障害有り 数日前に尿管結石でNSAIDs処方 その他著患なし 搬送日(5月)に「暑くてしょうがなかった」ので、冷房を全開で数時間入れていた。家人が全身が冷たく、しんどそうなのに気づき救急要請 救急隊接触時 33.4℃台 意識清明で会話可能 BP 133/85mmHg p 135/min RR 30/min SpO2 98% BT 35.6℃ (保温して搬送後) いったん帰宅も夜にCPAで搬送され死亡 血液培養からCandida2/2 (尿培養からも同一菌+)
ショック+頻呼吸 →敗血症性ショックを考慮 (乳酸アシドーシスやエンドトキシンによる) 発熱のない敗血症は珍しくない(高齢者) むしろ低体温かも 脱水のみでは頻呼吸にならない
おまけ:ΔHR / ΔBT ΔHR / ΔBT > 20 :体温1℃上昇に対し心拍数が20/min以上上昇 細菌感染症のリスクが高い 出典不明 一般的にはΔHR / ΔBT 7程度 Am J Emerg Med. 2020 普段の血圧・脈拍と比較して判断する
バイタルから考えよう 6 パニック障害のある28歳肥満女性 呼吸苦で救急搬送 血圧 80/62mmHg 脈拍 135/min 呼吸回数 32/min 体温 35.7℃ SpO2 93% パニック発作?
肺塞栓 パニック障害による過換気と誤認 ショックバイタル 過換気であればSpO2は下がらないはず 脈圧< sBP/4 は低心拍出量を示唆 さらにHypovolemiaか、Obstructiveかは → 頸静脈圧で鑑別できる
ショック ショック ≠ 血圧の低下 不十分な組織灌流や細胞の酸素利用能の低下 などにより,酸素とエネルギー基質の需要・供給バランス が崩れ,細胞機能障害が生じる病態 代償起点により蒼白(pallor) 冷汗(perspiration) 虚脱(prostration) 微弱な頻脈(pulselessness) 呼吸促迫(pulmonary deficiency)が生ずる
ショックを呈する4病態 ・Distributiveでは心拍出量あるいはSvO2が上昇する可能性がある
ショック:おぼえかた S Sepsis, spinal H Hypovolemic, hemorrhage O Obstructive (PE, Tamponade, Tension pneumothorax) C Cardiogenic X Anaphylaxis E Endocrine (副腎・甲状腺)
原因のよく判らないショック 高齢者のsepsis 副腎不全・クリーゼ 肺塞栓 毒物・薬物 TSS(Toxic shock syndrome) # TSS : ブドウ球菌による毒素性ショック 筋痛・発熱などのインフルエンザ様症状や激しい下痢により判りにくい。 紅斑は一部にとどまったり、一過性のこともありえる。溶連菌性TSSなら 壊死性筋膜炎などfocusがある事が多いが、ブドウ球菌性ではfocusに乏しい。 多臓器不全を伴う原因不明のショックで考慮すべき疾患
徐脈を伴う低血圧・ショック : VF AED ON Vasovagal reflex 迷走神経反射 Freezing 低体温 AMI / AdamStokes / Acidosis Electrolyte/Endocrine (高K・高Mg /副腎・甲状腺) Drug (A:ntihistamine B:eta blocker C:a blocker D:igoxine) Oxygen 低酸素血症 Neurogenic : traumatic spinal injury 徐脈+低血圧は特に背景を考える!
ADL自立の86歳女性 嘔吐でER walk in 血圧 89/52mmHg 脈拍 98/min 呼吸回数 26/min 体温 37.2℃ SpO2 95% 下肢に皮疹を認めた バイタルから考えよう5 胆管炎・敗血症の続き Stanford medicine25
Mottled skin = Livedo racemosa Autonomic over activationによる皮膚変化. 敗血症性ショック : 死亡、q SOFA、lactateと関連 Actas Dermosifiliogr. 2008;99:598-607
Intensive Care Medicine.2011 37(5):801-7 Mottling score 尿量や乳酸値より死亡と相関が強い?
Take home points ERを生き残る Vital signは意識して分析する まず動く、動いてもらう OMI さるもちょうしんき ------------------------------------------------------------------------------ 病歴は Onset と Time course から ワーストケースシナリオの除外を意識する 最後はコミュニケーション