ERでの動き方　バイタルサイン　ショック

ERでの初動に必要なバイタルサインとショックの捉え方について、症例から考える。初期研修医向け

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ERでの動き方　バイタルサイン　ショック

1. Essential & effortlessバイタルサインとショックERでの初動 2022/04/13 淡海医療センター

2. ERでは動いてから考える

3. まず動く、動いてもらう トリアージしたら 先に指示を出す! OMI　　　　 O2, Monitor, infusion さ る も ちょう しん き

4. ERでの患者初期評価　：バイタル→自律神経→みため

5. あらためてバイタルサイン種類とおおよその正常値は？ 　　血圧 　　脈拍 　　体温 　　意識レベル 　　呼吸回数　　　 　　　　+ 　　瞳孔、尿量　+　SpO2 呼吸回数 12-20/min 尿量　0.5-1ml/kg/hr以上

6. バイタルから考えよう 1 生来健康な68歳女性 2日前からの高熱 　　血圧　110/65mmHg 　　脈拍 84/min　整 　　呼吸回数 16/min 　　体温 39.2℃ SpO2 97%

7. 比較的徐脈 McGeeによる比較的徐脈の定義　脈拍が、体温（℃）×10－323　を下回ること 比較的徐脈の原因 　　レジオネラなどの非定型細胞内病原体、 　　チフス、既存の房室ブロック、 　　陰性変時作用のある薬剤（BB, CCB）、 　　リンパ腫、詐病、薬剤性発熱

8. バイタルから考えよう 2-1 40歳代ぐらいの女性 　　既往等不明　　 　公園で倒れていた　 　　肥満あり　　右hand drop+ JCS Ⅱ-30　 　　血圧　175/90mmHg 　　脈拍 135/min　整 　　呼吸回数 18/min 　　体温 36.2℃ SpO2 97% 　　全身に冷汗あり　　 次とセットで

9. バイタルから考えよう 2-2 70歳代　男性 2型糖尿病　　 病院での待ち時間中に昏倒　　 　 意識レベル　Ⅱ-20 　　血圧　65/48mmHg 　　脈拍 135/min　整 　　呼吸回数 22/min 　　体温 36.1℃ SpO2 測定困難　80%代 四肢に冷汗＋冷感著明　　 血圧に加えて脈圧は？

10. 2-1. T2DM患者の薬剤性低血糖 　低血糖性片麻痺（右に多い）　 2-2. 急性心筋梗塞による心原性ショック 　低血圧かつ脈圧が小さい（15 mmHg) 　 　 脈圧＜SBPの25% →　低心拍出量

11. Catecholamine surge 　血圧上昇＋頻脈　　⇒　カテコラミン過剰分泌 循環不全・心不全(CS1) 低血糖 低酸素・高二酸化酸素血症 敗血症 疼痛（解離・SAHなど）、不安、運動 甲状腺クリーゼ、　褐色細胞腫

12. 糖尿病患者の意識障害 　低血糖とDKAのバイタルの違いは？ 　低血糖で血圧は下がらない 　交感神経活動亢進→頻脈＋血圧はむしろ上昇

13. Copyright restrictions may apply. Feldman-Billard, S. et al. Arch Intern Med 2010;170:829-831. 血糖と血圧は逆方向に動く Concomitant values of mean glucose level and mean systolic blood pressure (SBP) on 24-hour continuous recordings in 12 diabetic patients with hypoglycemic episodes ○収縮期血圧　　●血糖　

14. Question break: 39歳女性 抗リン脂質抗体症候群、血小板減少症、慢性頭痛 　（SLEの基準は満たさないが補体低値あり） 数日前からの動悸、手の振戦、発汗で内科外来受診 BP 185/110mmHg p 135/min SpO2 98% 　　　RR 16/min BT 36.2℃ 心電図は洞性頻脈 何を考える？ Basedow? 褐色細胞腫?

15. 39歳女性 　採血では甲状腺機能正常 　胸腹部CTでは腫瘤・結節なし（褐色細胞腫らしくない） 　軽度の心拡大あり　BNP測定すると >600 　心エコーで僧帽弁狭窄+ 　尿メタネフリン正常 　診断： 　　　抗リン脂質抗体症候群に伴う非感染性心内膜炎 　　　それによるclinical scenario1の心不全

16. バイタルから考えよう 3 生来健康な62歳男性　デスクワーク中に失神 　　血圧　112/68mmHg 　　脈拍 105/min　整 　　呼吸回数 14/min 　　体温 35.6℃ SpO2 98% 問診・診察で何をチェックする？

17. 出血性胃潰瘍　 直腸診 起立性低血圧（シェロング試験） 急性期の採血では貧血やBUN上昇はないかもしれない

18. ショック指数SI = 心拍数 HR /　収縮期圧 sBP出血性ショック（外傷） https://www.kango-roo.com/learning/3253/

19. 身体所見・バイタル （出血）　 起立性脈拍増加 起立性血圧低下 仰臥位頻脈 仰臥位低血圧 否定には使えないが、特異度は高い JAMA. 1999;281(11):1022-1029.

20. 身体所見・バイタル （出血以外）　 腋窩の乾燥、　眼の窪み、　毛細血管充満時間などが有用性高い JAMA. 1999;281(11):1022-1029.

21. VSから考えよう 4 26歳男性　頭痛で早朝にERを自転車で受診 　　目の前でレベル低下していく（JCS 100に）　 　　血圧　155/90mmHg 　　脈拍 46/min　整 　　呼吸回数 26/min 　　体温 36.2℃ SpO2 98% 　　　　　　　　　何をチェックする？

22. VSから考えよう 4 瞳孔散大あり、クッシング現象による徐脈

23. 意識障害の捉え方頭蓋内か、頭蓋外か

24. 血圧と意識障害 　BMJ2002 100mmHg以下なら頭の外、170mmHg以上なら頭

25. 意識障害患者の収縮期血圧脳病変の有無による血圧の違い 収縮期血圧mmHg 患者数

26. ERでの意識障害の初期評価（案） 血圧が高い → 頭蓋内由来の可能性が高い → 徐脈はないか 瞳孔不同と対光反射 その他の神経所見 早めに画像評価へ

27. バイタルから考えよう 5 ADL自立の86歳女性 嘔吐でER walk in 腹痛なし　排便有り（普通便） 　　血圧　89/52mmHg 　　脈拍 98/min 　　呼吸回数 26/min 　　体温 37.2℃ SpO2 95% 急性胃腸炎？

28. 血液培養からGNR　2セット陽性 胆管炎の診断 SIRSの概念（ちょっと古いが）

29. Sepsis : qSOFA

30. 46歳女性　知的障害有り 数日前に尿管結石でNSAIDs処方　 その他著患なし 搬送日（5月）に｢暑くてしょうがなかった｣ので、冷房を全開で数時間入れていた。家人が全身が冷たく、しんどそうなのに気づき救急要請 救急隊接触時 33.4℃台　意識清明で会話可能 BP 133/85mmHg p 135/min RR 30/min　SpO2 98% BT 35.6℃ （保温して搬送後）

31. 46歳女性　知的障害有り 数日前に尿管結石でNSAIDs処方　 その他著患なし 搬送日（5月）に｢暑くてしょうがなかった｣ので、冷房を全開で数時間入れていた。家人が全身が冷たく、しんどそうなのに気づき救急要請 救急隊接触時 33.4℃台　意識清明で会話可能 BP 133/85mmHg p 135/min RR 30/min　SpO2 98% BT 35.6℃ （保温して搬送後） いったん帰宅も夜にCPAで搬送され死亡　　 血液培養からCandida2/2　（尿培養からも同一菌＋）

32. 　ショック＋頻呼吸 　　　→敗血症性ショックを考慮 　　　　（乳酸アシドーシスやエンドトキシンによる） 　発熱のない敗血症は珍しくない（高齢者） 　むしろ低体温かも 　脱水のみでは頻呼吸にならない 　

33. おまけ：ΔHR / ΔBT ΔHR / ΔBT > 20 ：体温１℃上昇に対し心拍数が20/min以上上昇 細菌感染症のリスクが高い　　　出典不明 一般的にはΔHR / ΔBT 　7程度　　Am J Emerg Med. 2020 普段の血圧・脈拍と比較して判断する

34. バイタルから考えよう 　6 パニック障害のある28歳肥満女性 呼吸苦で救急搬送　 　　血圧　80/62mmHg 　　脈拍 135/min 　　呼吸回数 32/min 　　体温 35.7℃ SpO2 93% パニック発作？

35. 肺塞栓 パニック障害による過換気と誤認 ショックバイタル 過換気であればSpO2は下がらないはず 脈圧< sBP/4 は低心拍出量を示唆 さらにHypovolemiaか、Obstructiveかは 　　 　　 　→　頸静脈圧で鑑別できる

36. ショック ショック　　≠　　血圧の低下 不十分な組織灌流や細胞の酸素利用能の低下 などにより，酸素とエネルギー基質の需要・供給バランス が崩れ，細胞機能障害が生じる病態 　代償起点により蒼白（pallor） 冷汗（perspiration） 虚脱（prostration） 微弱な頻脈（pulselessness） 呼吸促迫（pulmonary deficiency）が生ずる

37. ショックを呈する4病態 ・Distributiveでは心拍出量あるいはSvO2が上昇する可能性がある

38. ショック：おぼえかた　 　S Sepsis, spinal 　H Hypovolemic, hemorrhage 　O Obstructive (PE, Tamponade, Tension pneumothorax) 　C Cardiogenic 　X Anaphylaxis 　E Endocrine (副腎・甲状腺)

39. 原因のよく判らないショック 　高齢者のsepsis 　副腎不全・クリーゼ 　肺塞栓 　毒物・薬物 　TSS（Toxic shock syndrome） # TSS :　ブドウ球菌による毒素性ショック　　 　筋痛・発熱などのインフルエンザ様症状や激しい下痢により判りにくい。 　紅斑は一部にとどまったり、一過性のこともありえる。溶連菌性TSSなら 　壊死性筋膜炎などfocusがある事が多いが、ブドウ球菌性ではfocusに乏しい。 　多臓器不全を伴う原因不明のショックで考慮すべき疾患

40. 徐脈を伴う低血圧・ショック　:　VF AED ON 　Vasovagal reflex　　迷走神経反射 　Freezing　　　　　　　低体温 　AMI / AdamStokes / Acidosis 　Electrolyte/Endocrine　(高K・高Mg　/副腎・甲状腺) 　Drug (A:ntihistamine B:eta blocker C:a blocker D:igoxine) 　Oxygen 　　低酸素血症 　Neurogenic　: traumatic spinal injury 徐脈＋低血圧は特に背景を考える！

41. ADL自立の86歳女性 嘔吐でER walk in 　　血圧　89/52mmHg 　　脈拍 98/min 　　呼吸回数 26/min 　　体温 37.2℃ SpO2 95% 下肢に皮疹を認めた バイタルから考えよう5　 胆管炎・敗血症の続き Stanford medicine25

42. Mottled skin　=　Livedo racemosa 　　Autonomic over activationによる皮膚変化. 　 　敗血症性ショック ：　死亡、q SOFA、lactateと関連 Actas Dermosifiliogr. 2008;99:598-607

43.  Intensive Care Medicine.2011 37(5):801-7 Mottling score 尿量や乳酸値より死亡と相関が強い？

44. Take home points ERを生き残る 　Vital signは意識して分析する 　 まず動く、動いてもらう 　　　　　 OMI 　　　　　さるもちょうしんき　 ------------------------------------------------------------------------------ 　 　病歴は　Onset と Time course から 　ワーストケースシナリオの除外を意識する　 　最後はコミュニケーション