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ERでの動き方 バイタルサイン ショック
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概要
ERでの初動に必要なバイタルサインとショックの捉え方について、症例から考える。初期研修医向け
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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テキスト全文
ERでの初動とバイタルサインの重要性
#1.
Essential & effortlessバイタルサインとショックERでの初動 2022/04/13 淡海医療センター
#2.
ERでは動いてから考える
#3.
まず動く、動いてもらう トリアージしたら 先に指示を出す! OMI O2, Monitor, infusion さ る も ちょう しん き
バイタルサインの種類と正常値の確認
#4.
ERでの患者初期評価 ：バイタル→自律神経→みため
#5.
あらためてバイタルサイン種類とおおよその正常値は？ 血圧 脈拍 体温 意識レベル 呼吸回数 + 瞳孔、尿量 + SpO2 呼吸回数 12-20/min 尿量 0.5-1ml/kg/hr以上
#6.
バイタルから考えよう 1 生来健康な68歳女性 2日前からの高熱 血圧 110/65mmHg 脈拍 84/min 整 呼吸回数 16/min 体温 39.2℃ SpO2 97%
比較的徐脈の定義と原因の考察
#7.
比較的徐脈 McGeeによる比較的徐脈の定義 脈拍が、体温（℃）×10－323 を下回ること 比較的徐脈の原因 レジオネラなどの非定型細胞内病原体、 チフス、既存の房室ブロック、 陰性変時作用のある薬剤（BB, CCB）、 リンパ腫、詐病、薬剤性発熱
#8.
バイタルから考えよう 2-1 40歳代ぐらいの女性 既往等不明 公園で倒れていた 肥満あり 右hand drop+ JCS Ⅱ-30 血圧 175/90mmHg 脈拍 135/min 整 呼吸回数 18/min 体温 36.2℃ SpO2 97% 全身に冷汗あり 次とセットで
#9.
バイタルから考えよう 2-2 70歳代 男性 2型糖尿病 病院での待ち時間中に昏倒 意識レベル Ⅱ-20 血圧 65/48mmHg 脈拍 135/min 整 呼吸回数 22/min 体温 36.1℃ SpO2 測定困難 80%代 四肢に冷汗＋冷感著明 血圧に加えて脈圧は？
#10.
2-1. T2DM患者の薬剤性低血糖 低血糖性片麻痺（右に多い） 2-2. 急性心筋梗塞による心原性ショック 低血圧かつ脈圧が小さい（15 mmHg) 脈圧＜SBPの25% → 低心拍出量
糖尿病患者の意識障害とバイタルの違い
#11.
Catecholamine surge 血圧上昇＋頻脈 ⇒ カテコラミン過剰分泌 循環不全・心不全(CS1) 低血糖 低酸素・高二酸化酸素血症 敗血症 疼痛（解離・SAHなど）、不安、運動 甲状腺クリーゼ、 褐色細胞腫
#12.
糖尿病患者の意識障害 低血糖とDKAのバイタルの違いは？ 低血糖で血圧は下がらない 交感神経活動亢進→頻脈＋血圧はむしろ上昇
#13.
Copyright restrictions may apply. Feldman-Billard, S. et al. Arch Intern Med 2010;170:829-831. 血糖と血圧は逆方向に動く Concomitant values of mean glucose level and mean systolic blood pressure (SBP) on 24-hour continuous recordings in 12 diabetic patients with hypoglycemic episodes ○収縮期血圧 ●血糖
#14.
Question break: 39歳女性 抗リン脂質抗体症候群、血小板減少症、慢性頭痛 （SLEの基準は満たさないが補体低値あり） 数日前からの動悸、手の振戦、発汗で内科外来受診 BP 185/110mmHg p 135/min SpO2 98% RR 16/min BT 36.2℃ 心電図は洞性頻脈 何を考える？ Basedow? 褐色細胞腫?
出血性ショックの評価と身体所見
#15.
39歳女性 採血では甲状腺機能正常 胸腹部CTでは腫瘤・結節なし（褐色細胞腫らしくない） 軽度の心拡大あり BNP測定すると >600 心エコーで僧帽弁狭窄+ 尿メタネフリン正常 診断： 抗リン脂質抗体症候群に伴う非感染性心内膜炎 それによるclinical scenario1の心不全
#16.
バイタルから考えよう 3 生来健康な62歳男性 デスクワーク中に失神 血圧 112/68mmHg 脈拍 105/min 整 呼吸回数 14/min 体温 35.6℃ SpO2 98% 問診・診察で何をチェックする？
#17.
出血性胃潰瘍 直腸診 起立性低血圧（シェロング試験） 急性期の採血では貧血やBUN上昇はないかもしれない
#18.
ショック指数SI = 心拍数 HR / 収縮期圧 sBP出血性ショック（外傷） https://www.kango-roo.com/learning/3253/
意識障害の捉え方と血圧の関連性
#19.
身体所見・バイタル （出血） 起立性脈拍増加 起立性血圧低下 仰臥位頻脈 仰臥位低血圧 否定には使えないが、特異度は高い JAMA. 1999;281(11):1022-1029.
#20.
身体所見・バイタル （出血以外） 腋窩の乾燥、 眼の窪み、 毛細血管充満時間などが有用性高い JAMA. 1999;281(11):1022-1029.
#21.
VSから考えよう 4 26歳男性 頭痛で早朝にERを自転車で受診 目の前でレベル低下していく（JCS 100に） 血圧 155/90mmHg 脈拍 46/min 整 呼吸回数 26/min 体温 36.2℃ SpO2 98% 何をチェックする？
#22.
VSから考えよう 4 瞳孔散大あり、クッシング現象による徐脈
ERでの意識障害の初期評価のポイント
#23.
意識障害の捉え方頭蓋内か、頭蓋外か
#24.
血圧と意識障害 BMJ2002 100mmHg以下なら頭の外、170mmHg以上なら頭
#25.
意識障害患者の収縮期血圧脳病変の有無による血圧の違い 収縮期血圧mmHg 患者数
#26.
ERでの意識障害の初期評価（案） 血圧が高い → 頭蓋内由来の可能性が高い → 徐脈はないか 瞳孔不同と対光反射 その他の神経所見 早めに画像評価へ
急性胃腸炎と敗血症の診断の考察
#27.
バイタルから考えよう 5 ADL自立の86歳女性 嘔吐でER walk in 腹痛なし 排便有り（普通便） 血圧 89/52mmHg 脈拍 98/min 呼吸回数 26/min 体温 37.2℃ SpO2 95% 急性胃腸炎？
#28.
血液培養からGNR 2セット陽性 胆管炎の診断 SIRSの概念（ちょっと古いが）
#29.
Sepsis : qSOFA
#30.
46歳女性 知的障害有り 数日前に尿管結石でNSAIDs処方 その他著患なし 搬送日（5月）に｢暑くてしょうがなかった｣ので、冷房を全開で数時間入れていた。家人が全身が冷たく、しんどそうなのに気づき救急要請 救急隊接触時 33.4℃台 意識清明で会話可能 BP 133/85mmHg p 135/min RR 30/min SpO2 98% BT 35.6℃ （保温して搬送後）
ショックの病態とその評価方法
#31.
46歳女性 知的障害有り 数日前に尿管結石でNSAIDs処方 その他著患なし 搬送日（5月）に｢暑くてしょうがなかった｣ので、冷房を全開で数時間入れていた。家人が全身が冷たく、しんどそうなのに気づき救急要請 救急隊接触時 33.4℃台 意識清明で会話可能 BP 133/85mmHg p 135/min RR 30/min SpO2 98% BT 35.6℃ （保温して搬送後） いったん帰宅も夜にCPAで搬送され死亡 血液培養からCandida2/2 （尿培養からも同一菌＋）
#32.
ショック＋頻呼吸 →敗血症性ショックを考慮 （乳酸アシドーシスやエンドトキシンによる） 発熱のない敗血症は珍しくない（高齢者） むしろ低体温かも 脱水のみでは頻呼吸にならない
#33.
おまけ：ΔHR / ΔBT ΔHR / ΔBT > 20 ：体温１℃上昇に対し心拍数が20/min以上上昇 細菌感染症のリスクが高い 出典不明 一般的にはΔHR / ΔBT 7程度 Am J Emerg Med. 2020 普段の血圧・脈拍と比較して判断する
#34.
バイタルから考えよう 6 パニック障害のある28歳肥満女性 呼吸苦で救急搬送 血圧 80/62mmHg 脈拍 135/min 呼吸回数 32/min 体温 35.7℃ SpO2 93% パニック発作？
ショックの種類と原因の考察
#35.
肺塞栓 パニック障害による過換気と誤認 ショックバイタル 過換気であればSpO2は下がらないはず 脈圧< sBP/4 は低心拍出量を示唆 さらにHypovolemiaか、Obstructiveかは → 頸静脈圧で鑑別できる
#36.
ショック ショック ≠ 血圧の低下 不十分な組織灌流や細胞の酸素利用能の低下 などにより，酸素とエネルギー基質の需要・供給バランス が崩れ，細胞機能障害が生じる病態 代償起点により蒼白（pallor） 冷汗（perspiration） 虚脱（prostration） 微弱な頻脈（pulselessness） 呼吸促迫（pulmonary deficiency）が生ずる
#37.
ショックを呈する4病態 ・Distributiveでは心拍出量あるいはSvO2が上昇する可能性がある
#38.
ショック：おぼえかた S Sepsis, spinal H Hypovolemic, hemorrhage O Obstructive (PE, Tamponade, Tension pneumothorax) C Cardiogenic X Anaphylaxis E Endocrine (副腎・甲状腺)
#39.
原因のよく判らないショック 高齢者のsepsis 副腎不全・クリーゼ 肺塞栓 毒物・薬物 TSS（Toxic shock syndrome） # TSS : ブドウ球菌による毒素性ショック 筋痛・発熱などのインフルエンザ様症状や激しい下痢により判りにくい。 紅斑は一部にとどまったり、一過性のこともありえる。溶連菌性TSSなら 壊死性筋膜炎などfocusがある事が多いが、ブドウ球菌性ではfocusに乏しい。 多臓器不全を伴う原因不明のショックで考慮すべき疾患
#40.
徐脈を伴う低血圧・ショック : VF AED ON Vasovagal reflex 迷走神経反射 Freezing 低体温 AMI / AdamStokes / Acidosis Electrolyte/Endocrine (高K・高Mg /副腎・甲状腺) Drug (A:ntihistamine B:eta blocker C:a blocker D:igoxine) Oxygen 低酸素血症 Neurogenic : traumatic spinal injury 徐脈＋低血圧は特に背景を考える！
ERでのバイタルサインの分析と重要ポイント
#41.
ADL自立の86歳女性 嘔吐でER walk in 血圧 89/52mmHg 脈拍 98/min 呼吸回数 26/min 体温 37.2℃ SpO2 95% 下肢に皮疹を認めた バイタルから考えよう5 胆管炎・敗血症の続き Stanford medicine25
#42.
Mottled skin = Livedo racemosa Autonomic over activationによる皮膚変化. 敗血症性ショック ： 死亡、q SOFA、lactateと関連 Actas Dermosifiliogr. 2008;99:598-607
#43.
Intensive Care Medicine.2011 37(5):801-7 Mottling score 尿量や乳酸値より死亡と相関が強い？
#44.