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ERでの動き方 バイタルサイン ショック

投稿者プロフィール
島田利彦

医仁会武田総合病院

107,668

341

概要

ERでの初動に必要なバイタルサインとショックの捉え方について、症例から考える。初期研修医向け

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    Essential & effortlessバイタルサインとショックERでの初動 2022/04/13 淡海医療センター

  • #2.

    ERでは動いてから考える

  • #3.

    まず動く、動いてもらう トリアージしたら 先に指示を出す! OMI     O2, Monitor, infusion さ る も ちょう しん き

  • #4.

    ERでの患者初期評価 :バイタル→自律神経→みため

  • #5.

    あらためてバイタルサイン種類とおおよその正常値は?   血圧   脈拍   体温   意識レベル   呼吸回数        +   瞳孔、尿量 + SpO2 呼吸回数 12-20/min 尿量 0.5-1ml/kg/hr以上

  • #6.

    バイタルから考えよう 1 生来健康な68歳女性 2日前からの高熱   血圧 110/65mmHg   脈拍 84/min 整   呼吸回数 16/min   体温 39.2℃ SpO2 97%

  • #7.

    比較的徐脈 McGeeによる比較的徐脈の定義 脈拍が、体温(℃)×10-323 を下回ること 比較的徐脈の原因   レジオネラなどの非定型細胞内病原体、   チフス、既存の房室ブロック、   陰性変時作用のある薬剤(BB, CCB)、   リンパ腫、詐病、薬剤性発熱

  • #8.

    バイタルから考えよう 2-1 40歳代ぐらいの女性   既往等不明    公園で倒れていた    肥満あり  右hand drop+ JCS Ⅱ-30    血圧 175/90mmHg   脈拍 135/min 整   呼吸回数 18/min   体温 36.2℃ SpO2 97%   全身に冷汗あり   次とセットで

  • #9.

    バイタルから考えよう 2-2 70歳代 男性 2型糖尿病   病院での待ち時間中に昏倒     意識レベル Ⅱ-20   血圧 65/48mmHg   脈拍 135/min 整   呼吸回数 22/min   体温 36.1℃ SpO2 測定困難 80%代 四肢に冷汗+冷感著明   血圧に加えて脈圧は?

  • #10.

    2-1. T2DM患者の薬剤性低血糖  低血糖性片麻痺(右に多い)  2-2. 急性心筋梗塞による心原性ショック  低血圧かつ脈圧が小さい(15 mmHg)     脈圧<SBPの25% → 低心拍出量

  • #11.

    Catecholamine surge  血圧上昇+頻脈  ⇒ カテコラミン過剰分泌 循環不全・心不全(CS1) 低血糖 低酸素・高二酸化酸素血症 敗血症 疼痛(解離・SAHなど)、不安、運動 甲状腺クリーゼ、 褐色細胞腫

  • #12.

    糖尿病患者の意識障害  低血糖とDKAのバイタルの違いは?  低血糖で血圧は下がらない  交感神経活動亢進→頻脈+血圧はむしろ上昇

  • #13.

    Copyright restrictions may apply. Feldman-Billard, S. et al. Arch Intern Med 2010;170:829-831. 血糖と血圧は逆方向に動く Concomitant values of mean glucose level and mean systolic blood pressure (SBP) on 24-hour continuous recordings in 12 diabetic patients with hypoglycemic episodes ○収縮期血圧  ●血糖 

  • #14.

    Question break: 39歳女性 抗リン脂質抗体症候群、血小板減少症、慢性頭痛  (SLEの基準は満たさないが補体低値あり) 数日前からの動悸、手の振戦、発汗で内科外来受診 BP 185/110mmHg p 135/min SpO2 98%    RR 16/min BT 36.2℃ 心電図は洞性頻脈 何を考える? Basedow? 褐色細胞腫?

  • #15.

    39歳女性  採血では甲状腺機能正常  胸腹部CTでは腫瘤・結節なし(褐色細胞腫らしくない)  軽度の心拡大あり BNP測定すると >600  心エコーで僧帽弁狭窄+  尿メタネフリン正常  診断:    抗リン脂質抗体症候群に伴う非感染性心内膜炎    それによるclinical scenario1の心不全

  • #16.

    バイタルから考えよう 3 生来健康な62歳男性 デスクワーク中に失神   血圧 112/68mmHg   脈拍 105/min 整   呼吸回数 14/min   体温 35.6℃ SpO2 98% 問診・診察で何をチェックする?

  • #17.

    出血性胃潰瘍  直腸診 起立性低血圧(シェロング試験) 急性期の採血では貧血やBUN上昇はないかもしれない

  • #19.

    身体所見・バイタル (出血)  起立性脈拍増加 起立性血圧低下 仰臥位頻脈 仰臥位低血圧 否定には使えないが、特異度は高い JAMA. 1999;281(11):1022-1029.

  • #20.

    身体所見・バイタル (出血以外)  腋窩の乾燥、 眼の窪み、 毛細血管充満時間などが有用性高い JAMA. 1999;281(11):1022-1029.

  • #21.

    VSから考えよう 4 26歳男性 頭痛で早朝にERを自転車で受診   目の前でレベル低下していく(JCS 100に)    血圧 155/90mmHg   脈拍 46/min 整   呼吸回数 26/min   体温 36.2℃ SpO2 98%          何をチェックする?

  • #22.

    VSから考えよう 4 瞳孔散大あり、クッシング現象による徐脈

  • #23.

    意識障害の捉え方頭蓋内か、頭蓋外か

  • #24.

    血圧と意識障害  BMJ2002 100mmHg以下なら頭の外、170mmHg以上なら頭

  • #25.

    意識障害患者の収縮期血圧脳病変の有無による血圧の違い 収縮期血圧mmHg 患者数

  • #26.

    ERでの意識障害の初期評価(案) 血圧が高い → 頭蓋内由来の可能性が高い → 徐脈はないか 瞳孔不同と対光反射 その他の神経所見 早めに画像評価へ

  • #27.

    バイタルから考えよう 5 ADL自立の86歳女性 嘔吐でER walk in 腹痛なし 排便有り(普通便)   血圧 89/52mmHg   脈拍 98/min   呼吸回数 26/min   体温 37.2℃ SpO2 95% 急性胃腸炎?

  • #28.

    血液培養からGNR 2セット陽性 胆管炎の診断 SIRSの概念(ちょっと古いが)

  • #29.

    Sepsis : qSOFA

  • #30.

    46歳女性 知的障害有り 数日前に尿管結石でNSAIDs処方  その他著患なし 搬送日(5月)に「暑くてしょうがなかった」ので、冷房を全開で数時間入れていた。家人が全身が冷たく、しんどそうなのに気づき救急要請 救急隊接触時 33.4℃台 意識清明で会話可能 BP 133/85mmHg p 135/min RR 30/min SpO2 98% BT 35.6℃ (保温して搬送後)

  • #31.

    46歳女性 知的障害有り 数日前に尿管結石でNSAIDs処方  その他著患なし 搬送日(5月)に「暑くてしょうがなかった」ので、冷房を全開で数時間入れていた。家人が全身が冷たく、しんどそうなのに気づき救急要請 救急隊接触時 33.4℃台 意識清明で会話可能 BP 133/85mmHg p 135/min RR 30/min SpO2 98% BT 35.6℃ (保温して搬送後) いったん帰宅も夜にCPAで搬送され死亡   血液培養からCandida2/2 (尿培養からも同一菌+)

  • #32.

     ショック+頻呼吸    →敗血症性ショックを考慮     (乳酸アシドーシスやエンドトキシンによる)  発熱のない敗血症は珍しくない(高齢者)  むしろ低体温かも  脱水のみでは頻呼吸にならない  

  • #33.

    おまけ:ΔHR / ΔBT ΔHR / ΔBT > 20 :体温1℃上昇に対し心拍数が20/min以上上昇 細菌感染症のリスクが高い   出典不明 一般的にはΔHR / ΔBT  7程度  Am J Emerg Med. 2020 普段の血圧・脈拍と比較して判断する

  • #34.

    バイタルから考えよう  6 パニック障害のある28歳肥満女性 呼吸苦で救急搬送    血圧 80/62mmHg   脈拍 135/min   呼吸回数 32/min   体温 35.7℃ SpO2 93% パニック発作?

  • #35.

    肺塞栓 パニック障害による過換気と誤認 ショックバイタル 過換気であればSpO2は下がらないはず 脈圧< sBP/4 は低心拍出量を示唆 さらにHypovolemiaか、Obstructiveかは        → 頸静脈圧で鑑別できる

  • #36.

    ショック ショック  ≠  血圧の低下 不十分な組織灌流や細胞の酸素利用能の低下 などにより,酸素とエネルギー基質の需要・供給バランス が崩れ,細胞機能障害が生じる病態  代償起点により蒼白(pallor) 冷汗(perspiration) 虚脱(prostration) 微弱な頻脈(pulselessness) 呼吸促迫(pulmonary deficiency)が生ずる

  • #37.

    ショックを呈する4病態 ・Distributiveでは心拍出量あるいはSvO2が上昇する可能性がある

  • #38.

    ショック:おぼえかた   S Sepsis, spinal  H Hypovolemic, hemorrhage  O Obstructive (PE, Tamponade, Tension pneumothorax)  C Cardiogenic  X Anaphylaxis  E Endocrine (副腎・甲状腺)

  • #39.

    原因のよく判らないショック  高齢者のsepsis  副腎不全・クリーゼ  肺塞栓  毒物・薬物  TSS(Toxic shock syndrome) # TSS : ブドウ球菌による毒素性ショック    筋痛・発熱などのインフルエンザ様症状や激しい下痢により判りにくい。  紅斑は一部にとどまったり、一過性のこともありえる。溶連菌性TSSなら  壊死性筋膜炎などfocusがある事が多いが、ブドウ球菌性ではfocusに乏しい。  多臓器不全を伴う原因不明のショックで考慮すべき疾患

  • #40.

    徐脈を伴う低血圧・ショック : VF AED ON  Vasovagal reflex  迷走神経反射  Freezing       低体温  AMI / AdamStokes / Acidosis  Electrolyte/Endocrine (高K・高Mg /副腎・甲状腺)  Drug (A:ntihistamine B:eta blocker C:a blocker D:igoxine)  Oxygen   低酸素血症  Neurogenic : traumatic spinal injury 徐脈+低血圧は特に背景を考える!

  • #41.

    ADL自立の86歳女性 嘔吐でER walk in   血圧 89/52mmHg   脈拍 98/min   呼吸回数 26/min   体温 37.2℃ SpO2 95% 下肢に皮疹を認めた バイタルから考えよう5  胆管炎・敗血症の続き Stanford medicine25

  • #42.

    Mottled skin = Livedo racemosa   Autonomic over activationによる皮膚変化.    敗血症性ショック : 死亡、q SOFA、lactateと関連 Actas Dermosifiliogr. 2008;99:598-607

  • #43.

     Intensive Care Medicine.2011 37(5):801-7 Mottling score 尿量や乳酸値より死亡と相関が強い?

  • #44.

    Take home points ERを生き残る  Vital signは意識して分析する   まず動く、動いてもらう       OMI      さるもちょうしんき  ------------------------------------------------------------------------------    病歴は Onset と Time course から  ワーストケースシナリオの除外を意識する   最後はコミュニケーション   

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