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心不全の早期介入と診断基準
#1. 地域で挑む心不全予防 ― 心不全の早期介入とは？ ―
#3. フラミンガムうっ血性心不全診断基準 大項目 小項目 大項目あるいは小項目
発作性夜間呼吸困難あるいは起座呼吸
頸静脈怒張
ラ音聴取
心拡大
急性肺水腫
III音奔馬調律
静脈圧上昇>16cmH2O
循環時間≧25秒
肝頸静脈逆流
足の浮腫
夜間の咳
労作時呼吸困難
肝腫大
胸水
肺活量最大量から1/3低下
頻脈（心拍≧120拍/分）
治療に反応して5日で4.5kg以上体重が減少した場合 大項目を２項目、あるいは大項目を１項目および小項目を２項目を有するもの
BNP測定の位置付けと診察所見
#5. ※BNP測定の位置付け スクリーニング目的 Class II b
治療効果判定 Class II a
心不全の診断、重症度、予後判定 Class I
注意すべき点
一般集団を対象にした健診におけるBNPの有用性については未だ結論が出ていない
BNPの有用性はその“陰性的中率”が大変に高いということ
#6. 心不全診断（除外）に有用な診察所見
JAMA 294(15):1944-1956 2005 心不全らしくない項目 尤度比
心不全の既往(-) 0.45
労作性呼吸困難(-) 0.48
肺野のラ音 0.51
胸部X線写真での心拡大(-) 0.33
心電図異常(-) 0.64
BNP<100pg/ml 0.11
心不全の予防と治療のパラダイムシフト
#7. BNP 値に影響を与える要因 ＜過大評価＞
分泌の増加
心房細動の存在
炎症 ＜過小評価＞
分泌の低下
肥満
心嚢液貯留 分解・代謝の低下
腎機能障害
年齢 分解・代謝の亢進
肥満
#9. 心不全とは？（一般向けの定義） 「心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です」
根治しない≒不治の病
5年生存率 50％
#10. 心不全診療のパラダイムシフト 心不全を治療する
症状コントロール
QOL改善
入院・再入院予防
死亡回避
心不全を予防する
危険因子管理
器質心疾患出現抑制
器質心疾患進展抑制
発症予防
前心不全状態：Stage A/Bの定義
#12. 前心不全状態：Stage Aとは 高血圧、糖尿病、CKD、肥満、冠動脈疾患、心房細動などの心臓病のリスクとなる要素を持ち合わせる状態（@RISK）
日常診療で頻繁に遭遇する症例 発症予防心不全診療の主戦場は、
循環器外来ではなく一般内科外来
#13. 前心不全状態：Stage Bとは 無症状だが、左室肥大、左室収縮機能低下、心筋梗塞既往、弁膜症、BNP高値など既に機能形態異常をきたした状態
症状はないが、心臓にはすでに異常がある
「静かに進行する心不全」状態
Stage B介入のエビデンスと薬物療法
#14. Stage B抽出のためのBNP測定の考え方 スクリーニング目的の計測
Class II b
#15. ■心不全の薬物療法
どんな患者に何が有効なのか？
#17. Stage Aへの介入 血圧管理、糖尿病管理、体重管理、禁煙、運動習慣
心不全予防に特別な治療は不要
生活習慣病を適切に管理
併存症による適切な薬剤選択
高血圧管理は依然として最も重要な介入（目標降圧達成が全て；RAS Modulator ≥ CCB?）
Stage B介入の薬剤効果比較
#19. Stage B介入のエビデンス ① ACE阻害薬（Stage Bの薬物療法で最も確立したエビデンスあり）
主要試験：
1) SOLVD-Prevention試験
無症候性左室収縮不全（LVEF <35%）例
エナラプリルにより心不全発症、心不全入院、総死亡を有意に抑制
2) SAVE試験
心筋梗塞後LVEF≦40%例
カプトプリルにより総死亡率、心不全発症、入院を有意に抑制
3) TRACE試験
心筋梗塞後左室機能低下例
トランドラプリルで死亡率を有意に低下
ガイドラインでLVEF ≤40%のStage B患者に対するACE阻害薬投与するがClass I, Level A
#20. Stage B介入のエビデンス ② ARB
ACE阻害薬不耐容例で推奨
ACE阻害薬ほどの直接的エビデンスはない
主な根拠：
1) OPTIMAAL
2) VALIANTなど
心筋梗塞後患者の解析
ACEIと比較して非劣性
#21. Stage B介入のエビデンス ③ β遮断薬
ACE阻害薬ほど強固ではないが、有効性が支持
主要根拠：
1) SAVE試験のサブ解析
2) SOLVDの後解析
3) CAPRICORN試験
虚血性心疾患心筋梗塞後LVEF低下例で死亡率低下
ガイドラインでMI既往＋LVEF≤40%にはエビデンスのあるβ遮断薬の使用がClass I推奨
#22. Stage B介入のエビデンス ④ スタチン
心不全薬ではないが、心筋梗塞/ACS既往のStage B患者 では心不全発症抑制効果あり
ガイドラインではClass I推奨
心不全予防における新しい治療法
#23. Stage B介入のエビデンス ⑤ ARNI（サクビトリル/バルサルタン）
現在のところ無症候性左室収縮不全Stage Bに対する確立した RCTエビデンスなし
Stage Bへの routine use は非推奨
⑥ MRA
ステロイド性MRA（スピロノラクトン・エプレレノン）の効果はStage Cに限定的だが、FIDELITY pooled analysis；フィネレノンはStage A およびStage Bにおける心不全一次予防薬として位置づけられ る 可能性がある
#24. Beyond Blood Pressure Lowering Effect
#25. ※SGLT2阻害薬（New Hope） DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、DELIVERなどで心不全予防・予後改善効果が示された
→ 対象は基本的に症候性心不全（Stage C）
現時点ではStage B無症候性左室機能低下に対する直接 的RCTエビデンスは不足
ただし糖尿病、CKDなどの心血管リスクの高い症例で心不 全発症予防効果が示されている
→ Pre-HF段階（Stage A/B）への適応が拡大
ガイドラインでも糖尿病患者の心不全予防目的で推奨
心房細動と心不全の関連性
#30. 血栓塞栓症？
大出血？
心房細動早期介入の重要性 Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation JACC. Volume 68, Issue 23, December 2016
無症候性A-Fibの重要性と検出方法
#33. 無症候性A-Fib問題 高齢者では、A-Fibの症状は非定型的
A-Fibの3～5割は無症候性
塞栓源不明脳塞栓症（ESUS）と無症候性A-Fibはｵｰﾊﾞｰﾗｯﾌﾟする部分が大きい
これからは無症候性A-Fib患者の抽出が重要
#34. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: Implications for optimal patient care.J Am Coll Cardiol. 2004;43:47-52.
#35. Typical, atypical, and asymptomatic presentations of new-onset atrial fibrillation in the community: Characteristics and prognostic implications. Heart Rhythm. 2016;13:1418–24
#36. 抽出には何が有効❓ 検診のような間欠的心電図記録によるｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞは有効とは言い難い
地域の65歳以上の住人にﾜﾝ・ﾎﾟｲﾝﾄで脈を取ることは有効である可能性がある
75歳以上や高ﾘｽｸの若年者では、2週間1日2回の心電図記録が有効
植え込み型ﾃﾞﾊﾞｲｽ、あるいは患者参加型の間欠的心電図記録は、原因不明の脳塞栓症の診断には有効
ﾎﾙﾀｰ心電図やﾙｰﾌﾟ・ﾚｺｰﾀﾞｰは診断に有効だが、費用対効果が悪い
A-Fibｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞは、ﾌﾟﾗｲﾏﾘ・ｹｱ/地域のﾍﾙｽｹｱ・ｼｽﾃﾑが中心となって行われるべきである
心不全発症予防の重要メッセージ
#38. Take-Home Message 心不全「発症予防」はプライマリ・ケアから
「高血圧」と「糖尿病」の適正管理が最重要
BNP値（NT-Pro-BNP値）は増加変動が重要
「心房細動」は不整があったら心電図で見つける
#40. FIDELITY pooled analysis；フィネレノンはStage AおよびStage Bにおける心不全一次予防薬として位置づけられる可能性がある
