心電図の基本のキ

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心電図の基本のキ

1. 心電図が苦手な人にだけ不整脈医がコッソリ教える読み方のコツと考え方 小倉記念病院　循環器内科医長 高麗　謙吾 @ken_korai ゆうじICU・ER先生 @ICU-lab コラボ企画　2021/8/8

2. 心電図キャスを希望される方がおられることを、ご報告しておきます。 よろしくお願いします。 よろしくお願いします。 日付は覚えやすい8月8日でどうですか？ そうですね。 機会があれば・・・

3. 今日のお話 なぜ心電図は難しいのか？ 12誘導心電図の読み方 モニタ心電図のコツ アブレーションって何やってるの？

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5. スライドで示した心電図は全て改変したものを用いており、実症例とは違うことをご了承下さい。 イラストの多くは「いらすとや」さんから引用しています。 論文の引用などは引用を明記しています。

6. 心電図は苦手ですか？ そもそも「簡単」ではない！！ 内科研修医でもAMI 17%, VT 48%, CAVB 90%が正しく診断できず Eslava D, et al. J of Electrocardiol. 2009 循環器修練医でもSTEMI 26%が正しく診断できず Sibbald M, et al. Can Cardiol. 2014

7. 心電図の異常 日循協「ミネソタコード」 (例：ST部下降、ST部上昇) 「臨床診療のための基準ではなく」、研究のために設けた基準 豊島英明ら、日循予防誌(2005年)

8. なぜ心電図は難しいのか 正常と異常がわからない 計算が苦手 メカニズムが難しい 自信を持った診断ができない

9. 心電図を簡単にするには 自信をもって正常と言おう 計算はしない メカニズムは考えない まずは大まかに理解しよう

10. 適応 　胸痛、動悸、失神、心疾患がある時、など 　→もっと気軽にとって良い SBAR 状況、背景、評価、提案 　→状況・背景を考えることが重要 いつとるの？

11. ミネソタコード 「関口くん」 「あきよしくみこ」 「秋緑茶くむ」 「あきみちゃんぶら紫」 きちんと心電図を貼ろう

12. 心電図はいつとるか PQRST・刺激伝導系

13. 心電図はいつとるか キャリブレーション いつも通りか

14. アイントーベンの三角形はやめよう Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVF aVR aVL Ⅱ Ⅲ aVF aVR aVL Ⅰ

15. Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVF aVR aVL 心臓を立体的に捉える V1 V2 V3 V4 V5 V6

16. Ⅰ Ⅱ aVF 電気軸のポイント 計算する必要はない Ⅰ･Ⅱ誘導陽性なら正常軸

17. 電気軸が少しズレている時 Ⅰ Ⅱ aVF Ⅰ Ⅱ aVF 心電図で考える必要のないことは気にしない 若年・痩せ型・COPDの滴状心で右軸に寄る 高齢・肥満で左軸に寄る

18. 明らかな左軸偏位（Ⅰ陽性・Ⅱ陰性） →左脚前枝ブロック　 明らかな右軸偏位（Ⅰ陰性・Ⅱ陽性） →左脚後枝ブロック

19. Ⅱ誘導を横に QRSを縦に ST-Tをみる 読み方の基本

20. 1. Ⅱ誘導を横に

21. 心拍数の求め方 HR=300÷(大きいマスの数) HR 300 150 100 75 60

22. 2. QRSを縦に

23. Ⅰ誘導・Ⅱ誘導ともに陽性　→　正常軸

24. V1 V2 V3 V4 V5 V6 徐々にR波が増高して、V4 or V5でpeak → 正常 そうでなければ伝導系or心筋の異常

25. 3. ST-Tをみる

26. カタチの異常 　やっぱり大切なのはST上昇 　意外と忘れるQT延長 リズムの異常 　心電図の醍醐味　(でも、今回は少しだけ) 心電図異常を少しだけ深読みする

27. まずは頻度の高い緊急疾患を！ ST上昇型心筋梗塞 心室頻拍 心室細動 心静止 3度房室ブロック モビッツ２型房室ブロック 高カリウム・低カリウム血症 循環動態不安定な上室性頻拍 QT延長症候群 　　　　　　　　　　　Antiperovitch P, et al. J Hosp Med. 2018

28. ACLS　(除細動の適応) VF(心室細動) VT(心室頻拍) ※脈なし

29. ACLS　(カルディオバージョンの適応) 循環不安定なVT 循環不安定な上室性頻拍

30. ACLS　(緊急ペーシングを検討) MobitzⅡ型房室ブロック 完全房室ブロック

31. 正常P波 イチニエフ・ブイシゴロ(Ⅰ・Ⅱ・aVF・V4-6)で陽性

32. P波が見やすいのは Ⅱ誘導、V1誘導 モリスインデックス 　V1のP波の後半陰性成分が1マス以上＝左房負荷 心房細動の細動波も見やすい

33. 異常Q波 連続２誘導で幅の広い　(1mm以上) QS pattern

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36. QRSの異常 イチニエフ・ブイシゴロ 脚ブロック、二次生STーT変化

37. poor R progression

38. 左脚ブロック (LBBB) 左脚ブロックでは右から左に伝導する 右側の誘導（V1）で陰性 左側の誘導（V5）で陽性 ※右室→左室の順番で興奮（２峰性に）

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40. 右脚ブロック (RBBB) 右脚ブロックでは左から右に伝導する 右側の誘導（V1）で陽性 ※左室→右室の順番で興奮（２峰性に） 左側の誘導（V5）でQRSの後ろが陰性

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42. ST上昇 ST上昇の定義　(1mmで良いが、V2-3は注意) 前回と比較するのが大切！

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45. ST低下 色々 　LVH、脚ブロック、狭心症、ジギタリス、頻脈など ST上昇を探す！！ やはり前回と比較

46. AB Gala, et al. NEJM 2019

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48. T波の異常 イチニエフ・ブイシゴロで陽性 Tent状T波, hyperacute T wave 　左右対称で背の高いT波ということだが実際は難しい

49. U波 今回はなし

50. Takotsubo, PTE, pneumothorax, pericardial effusion 右心負荷 左心負荷 心筋症

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53. モニター心電図のコツ HR trendを見るとわかりやすい 上：洞調律＋期外収縮？ 中：心房細動 下：心房粗動？ 　　→細動？→洞調律

54. AMI後の患者のモニター PVCやNSVTって当直に連絡要る？ 　NSVTは経過観察のことが多いが、形が崩れたものは注意 　

55. TdPはVTというよりVFに近い モニタではないが、ST上昇遷延など破裂ハイリスクな患者のことは知っておくと良いかも

56. リズムの異常 徐脈と頻脈 今回はここまでは話しません。大切なのは頻度の高い緊急疾患をまずわかるようになること！！ あとは徐脈の時の心電図は長めに記録することQRSが2-3回しか見えていないと診断できないことがあります。

57. おすすめ教科書（今回の参考） 杉山裕章先生の教科書 　圧倒的に読みやすい。様々なレベルのものあり。 山下武志「3秒で心電図を読む本」 　まずは正常か異常かをサッと見分ける読み方がわかる。 小菅雅美先生の教科書 　特に AMIやタコツボのST変化についてはこの人。

58. 当院で使用できる治療テクノロジー

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69. ご質問などあれば気軽にどうぞ〜 Twitter @ken_korai 69