ERでよく遭遇する ­マイナーエマージェンシー　脱臼学

24時間・365日全ての救急患者を受け入れるER。緊急性の高くない急患も多々ありますが、マイナーエマージェンシーの対処に自信はありますか？肘内障、肩関節脱臼、顎関節脱臼、股関節脱臼の診察と整復法について記載しています。Antaaのオンライン配信で本スライドのレクチャー動画、視聴可能です。https://qa.antaa.jp/stream/contents/30

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ERでよく遭遇する ­マイナーエマージェンシー　脱臼学

1. ERでよく遭遇する マイナーエマージェンシー ­Multiple Options︕­ 杏嶺会 ⼀宮⻄病院 救急科・救急総合診療科 安藤裕貴

2. マイナー エマージェンシー 脱臼学

3. 肘内障 肘内障を疑う主訴はどれか︖ × ①肘が痛い ◎ ②⼿が痛い △ ③肩が外れた ▶⼩児の⼿の痛みは 肘内障を鑑別に⼊れるべし

4. 肘内障は病歴で整復を判断 • 「引っ張った」病歴は49％にしかない • 「寝返り」の病歴も実は多い(p<0.01) • 両親の関与が多い(p<0.01) • ６歳以下に多い • 典型的な「引っ張った」病歴がなければXp撮影 ➡そうでなければ最初から整復 Macias CG, et al. History and radiographic findings associated with clinically suspected radial head subluxations. Pediatr Emerg Care 2000;16:22‒5. Schunk JE. Radial head subluxation: epidemiology and treatment of 87 episodes. Ann Emerg Med. 1990 Sep;19(9):1019-23.

5. Reduction

6. バカ殿の 回内法 パリピの 回外法 Reduction

7. 肘内障 整復時のクリック⾳ 陽性的中率92％ 陰性的中率76％ ▷クリック⾳がなくても 整復されていることがある

8. バカ殿の 回内法 パリピの 回外法 ≒上着をきせる ≒レントゲン撮影 Naturally Reduction

9. 肘内障 右側に多い ○ 左側に多い どちらも同じぐらい ▷右⼿で引っ張るため左⼿に多い説 Schunk JE. Radial head subluxation: epidemiology and treatment of 87 episodes. Ann Emerg Med. 1990 Sep;19(9):1019-23.

10. 整復してみたがクリック⾳がない レントゲンも所⾒がない、どうする︖ A. 上級医を呼ぶ B. CTを撮る C. とりあえず US D. とりあえず U・S・A☆

11. 滑膜ヒダのJ-sign 滑膜ヒダの 巻き込みを 診る⽅法 Lee YS, Sohn YD, Oh YT. New, specific ultrasonographic findings for the diagnosis of pulled elbow. Clin Exp Emerg Med. 2014;1(2):109-113.

12. • 外傷性の場合は⾻折を除外する 顎関節脱⾅ • 前⽅脱⾅か後⽅脱⾅か側⽅脱⾅か ⾒た⽬の違い 前⽅脱⾅ 下顎⾻が前⽅に出る （うけ⼝） 特徴 閉⼝障害 後⽅脱⾅ 下顎⾻が後⽅に脱⾅する 開⼝障害 側⽅脱⾅ 側⽅にずれる 受傷機転 ⼤きく⼝を 開けた時 外傷 外傷 外傷を伴う 外傷、痙攣後

13. 前⽅脱⾅ 後⽅脱⾅ Trick of the Trade: Temperomandibular (TMJ) dislocation May 4th, 2011

14. Reduction

15. 整復法のOptions Øヒポクラテス法 ⼝に指を⼊れる時 ・⼿袋2枚 ・ガーゼを指に巻く ØWrist-pivot法 ØExtra-oral reduction technique ØCombined ipsilateral staggered technique Øボルカース法 ØInterdental block法 ØTwo Finger-pivot法

16. ヒポクラテス法 Wrist pivot法 Extra oral Reduction Technich Combined Oliphant R, Key B, Dawson C, Chung D. Bilateral temporomandibular joint dislocation following pulmonary function testing: a case report and review of closed reduction techniques. BMJ Case Reports. 2009;2009:bcr10.2008.1130. Reduction

17. Extra-oral reduction technique Reduction

18. ボルカース法 ! Luyk NH, Larsen PE: The diagnosis and treatment of the dislocated mandible. Am J Emerg Med 1989;7:329-335. 85 Reduction

19. Dr.andyʼs Two Finger pivot法 成功率100％（体感） 屈強な男たちがヒポクラテス法で 整復できなかった例を ⽚⼿で次々に整復 !! テコの原理で顎関節突起を下げる Reduction

20. 顎関節脱⾅整復の最⼤のポイント あまく噛んでください

21. Self Reduction

22. Interdental Block法 (シリンジテクニック） 5-10mLのシリンジを咥えて転がす 97％ 成功率 77％が1分以内に整復 Gorchynski J, Karabidian E, Sanchez M. The "syringe" technique: a hands-free approach for the reduction of acute nontraumatic temporomandibular dislocations in the emergency department. J Emerg Med. 2014 Dec;47(6):676-81. Self Reduction

23. 整復後 •包帯固定24時間 •ソフトネックカラー （認知症患者等）

24. 肩関節脱⾅ üPMSをチェック üXpのポイントはScapula Y字撮影 ▶軸位撮影ではない︕オーダー注意 （×肩関節2⽅向 ○肩甲⾻２⽅向） ü⾻折がある場合は整形外科Call

25. 前⽅脱⾅ 全肩関節脱⾅の70％ 肩章サイン

26. Reduction

27. 前⽅脱⾅整復法のOptions Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø ヒポクラテス法 Traction counter traction法 Zero position法 FARES法 Stimson法 Kocher法 Scapula manipulation法 Cunningham technique SOOLʼs method

28. ヒポクラテス法 Hippocratic method Reduction

29. 古代のヒポクラテス法 ヒポクラテスの⽊ Reduction

30. Traction counter-traction法 Reduction

31. Zero position法 最短6分 最⼤20分 J, Trauma 2010 Reduction

32. Stimson法 ü⼿⾸に１­２kgのおもり üそのまま腹臥位で安静 ü腕が伸びるようにベッドの⾼さ調整 Reduction

33. Scapula Manipulation法 Reduction

34. サワサワ☆ミ

35. Cunningham technique SOOLʼs technique Reduction

36. Self Reduction

37. Boss-Holzach-Matter法 整復率60％ ポイントは⾸を 反らすこと Joy EA. Self-reduction of anterior shoulder dislocation. Phys Sportsmed. 2000 Nov;28(11):65-6. Self Reduction

38. Gonaiʼs method 最後に上腕⾻頭を⾃分で押す Gonai S, Kamio Y, Matsuoka T, Harunari M, Saito Y, Takuma K. A new autoreduction method for anterior shoulder dislocation: the GONAIS method. Am J Emerg Med. 2016 Jan;34(1):120.e5-7. Self Reduction

39. 整復後に痛みが︕ Hill-sacks lesionに注意 肩関節脱⾅の38％に合併 Hill-Sacks lesion なし 再発５０％ あり 再発８２％ J Bone Joint Surg Am 78:1677-1684, 1996

40. Bankart Lesion 不安定性との関連があり⼿術により改善する Am J Sports Med 1992;20:253-256

41. 整復後やってはいけないことは︖ A. 靴紐を結ぶ B. ⾷事をする C. とりあえず U・S・A︕ D. おもむろに ブラジャーを つけてみる

42. テゾー固定 ①三⾓⼱固定 ②その上から バストバンド固定

43. 後⽅脱⾅ Bulb sign 肩関節撮影では ⾒逃す︕︕ ▷Y字撮影を

44. 後⽅脱⾅ 全肩関節脱⾅の 5-10％ 整復は沈静下に ヒポクラテス法や Zero position法

45. Snap diagnosis このポジションを ⾒たら何を疑う︖

46. 下⽅脱⾅ 別名︓Luxatio Erecta（挙上脱⾅） 原因 • けいれん後 • 外傷 （⾻折の合併が多い）

47. 股関節脱⾅ ü⼈⼯⾻頭が取れた üズボンを履こうとして外れた ü正座していたら外れた ⾻折を伴っていれば整形外科

48. Reduction

49. 整復前に 患者の痛がり⽅に応じて選択 ①鎮痛のみ ②鎮静のみ ③鎮痛＋鎮静 ④無鎮痛・無鎮静

50. 股関節脱⾅整復法 単独で可能 Ø Stimson法 Ø Bigelow法 Ø Lefkowitz法 Ø Captain morgan法 Ø Whistlerʼs法 Ø Skoff法 Ø ⾜⽀点法 ２⼈以上で⾏う Ø アリス法 Ø イーストバルチモアリフト Ø ハワード法 Ø Lateral traction Ø ピギーバック法 Ø Traction-countertraction Ø 屈曲内転法 Ø Waddel technique

51. Stimson法 Dawson-Amoah K, Raszewski J, Duplantier N, Waddell BS. Dislocation of the Hip: A Review of Types, Causes, and Treatment. Ochsner J. 2018 Fall;18(3):242-252. Reduction

52. Whistlerʼs法 Dawson-Amoah K, Raszewski J, Duplantier N, Waddell BS. Dislocation of the Hip: A Review of Types, Causes, and Treatment. Ochsner J. 2018 Fall;18(3):242-252. Reduction

53. Captain Morgan法 キャプテン・モルガン 17世紀の海賊がモデル ラム酒の銘柄 スローガンは 「⼈⽣とは愛と略奪」 ⼥性でも楽に整復できます

54. Reduction

55. 今⽇はここまで！