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アルゴリズム×エビデンスで学ぶ 薬疹
メジカルビュー社
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概要
［目次］
p.2 1）前提となる皮疹の分類
p.5 2）紅色病変の分類
p.10 3）薬疹の特徴
p.14 4）薬疹の疾患基本データ
p.17 5）薬疹の診断攻略
p.25 6）薬疹の治療攻略
まず，見た目（水疱の有無および色）の特徴からなる診断アルゴリズムを提示しています。
本スライドでは，紅色病変だった場合を想定して鑑別診断を解説したのち，薬疹を疑った際の診断・治療についてくわしく説明します。
診断・治療はQ&A形式なので，疑問に直結する答えがすぐ見つかります。
※本スライドは書籍『診断＋治療を完全攻略 皮膚疾患データブック』https://www.medicalview.co.jp/catalog/ISBN978-4-7583-2193-8.htmlを基に作成しております。
ご興味のある方はぜひご覧ください。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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薬疹の基本と皮疹の分類
#1.
アルゴリズム ×エビデンスで学ぶ 薬疹 （紅斑丘疹型・多形紅斑型） 診断＋治療を完全攻略！ 著 松田光弘 あさひ皮膚科クリニック 院長 日本皮膚科学会認定皮膚科専門医， 日本アレルギー学会専門医，日本性感染症学会認定医， 医学博士（久留米大学大学院医学研究科）
#2.
01 前提となる皮疹の分類 皮疹の見た目でまずは大きく分類する！
#3.
①疾患分類アルゴリズム（大分類） ミネソタ大学のLynch 教授が提唱した 「非皮膚科医向けの皮膚病診断アルゴリズム」をもとに作成 皮疹例 水疱がある Yes 以下は液疱病変とする！ 水疱が1つでもある場合 水疱が破れてびらんのみ残っている場合 No 赤い No 液疱病変 Yes 紅色病変 非紅色病変 1） Lynch PJ, Edminster SC. Dermatology for the nondermatologist: a problem-oriented system. Ann Emerg Med 1984；13：603-6.（PMID）6465632 2） 井上勝平．皮疹が分かるためには的確に分ける．西日本皮膚科 1989；51：294-303.（NAID）130004473410
紅色病変の詳細な分類
紅色病変の鑑別診断と特徴
薬疹の診断方法と初期対応
薬疹の治療法と疾患情報
薬疹の診断攻略と検査法
原因薬剤の特定と対策
薬疹以外の原因と注意点
重症薬疹の見極めと治療
薬疹のまとめと液疱病変の分類
#4.
②疾患分類アルゴリズム（小分類） 液疱病変 紅色病変 内容液は透明？ このように分けてから，各分類に属する 疾患で鑑別していくのがおすすめ 水疱性疾患 膿疱性疾患 Yes No 隆起している？ Yes Yes 表面はザラザラ？ No 圧迫で消える？ No Yes No 非紅色病変 髪・爪病変 皮膚色（常色） 黒褐色 白色 黄色 紅色丘疹・結節 鱗屑性紅斑 非鱗屑性紅斑 紫斑 常色病変 黒褐色病変 白色病変 黄色病変
#5.
02 紅色病変の分類 皮膚炎症が赤かった場合の鑑別診断を考える！
#6.
平坦だった！ 紅色病変の分類 ①隆起している？ 紅色病変 Yes 隆起している？ Yes 表面はザラザラ？ No 圧迫で消える？ No Yes No 紅色病変の分類法は病態に深くかかわっている。 紅色病変はまず皮疹が隆起しているか，それとも平坦 なのかを確認する。 皮疹がはっきりと隆起している場合は紅色丘疹・結節 のグループに分類する。 ただし，浮腫や角質の肥厚によるごくわずかな隆起は 平坦な病変と判断しよう。 紅色丘疹・結節 鱗屑性紅斑 非鱗屑性紅斑 紫斑
#7.
表面がツルツル！ 紅色病変の分類 ②表面はザラザラ？ 紅色病変 隆起している？ Yes Yes 表面はザラザラ？ No 圧迫で消える？ No Yes No 平坦な病変は表面の性状に注目しよう。 皮疹の表面が薄く剥がれてザラザラしている場合は鱗 屑性紅斑である。皮膚の表面が剥がれて白く浮いてい る状態のことを鱗屑とよぶ。 鱗屑がない表面がツルツルした紅斑が非鱗屑性紅斑で ある。 紅色丘疹・結節 鱗屑性紅斑 非鱗屑性紅斑 紫斑
#8.
紅色病変の分類 ③圧迫で消える？ 紅色病変 隆起している？ Yes Yes 表面はザラザラ？ No 圧迫で消える？ No 表面がツルツルした皮疹は，紅斑（非 鱗屑性紅斑）と紫斑の鑑別を行う。 皮膚の中で出血が起こった場合，肉眼で 組織内の赤血球を確認することができ る（＝紫斑） 。紫斑は必ずしも紫色とい うわけではない。 表皮に近い浅い出血は赤みが強く，深 いものは紫色になる。 Yes No 紅色丘疹・結節 鱗屑性紅斑 非鱗屑性紅斑 紫斑 赤みが強い紫斑で，紅斑と見た目では区別が難しい場合 は，圧迫（硝子圧法）で鑑別する。 圧迫して消えるものが紅斑，消えないものが紫斑。 紅斑の赤みは血流の増加によって起こるため，圧迫する と血管がつぶれて色調が消える。 紫斑の赤みは出血によるものなので圧迫では消えない。
#9.
非鱗屑性紅斑の鑑別診断 考えられる疾患 隆起しておらず，表面ツルツルで， 圧迫すると消える皮疹だった場合 境界明瞭だった！ 蕁麻疹 薬疹（紅斑丘疹型・多形紅斑型） 境界明瞭 ウイルス性発疹症 病変が浅い（真⽪） 帯状疱疹（初期病変） 水疱性類天疱瘡（非水疱型） 蜂窩織炎 境界不明瞭 急性関節炎（痛⾵・偽痛⾵など） 病変が深い（⽪下組織） 結節性紅斑 うっ滞性脂肪織炎 頻度・危険度 まず蕁麻疹，薬疹，ウイルス性発疹症を考える。 見た目で区別するのは難しいが，蕁麻疹は個々の皮疹 が数時間で消退するため，病歴から診断できる。 薬疹とウイルス性発疹症は薬歴や全身症状，周囲の感 染状況などから総合的に判断する。 片側限局の皮疹は，初期の帯状疱疹の可能性がある。 数日間経過観察し，小水疱が出現しないか確認する。 頻度は低いが初期の水疱性類天疱瘡の可能性も念頭に おいておく。
#10.
03 薬疹の特徴 「薬疹疑い」として対応することが多い！
#11.
薬疹の見た目と特徴 初期対応 皮膚科紹介 視診と病歴で診断 被疑薬を中止し，重症薬疹の徴候を確認 診断に迷う場合，重症例
#12.
薬疹の診断 ⽪疹：多発する境界明瞭な非鱗屑性紅斑 視診 C 部位：全身に分布 検査 C DLST，パッチテスト 病歴 B 薬剤の使⽤歴 その他 ー なし A：確定診断 B：推定診断 C：参考所見 全身に分布する境界明瞭な非鱗屑性紅斑をみたら薬疹を疑う。 確定診断できる検査はなく，薬歴から推定診断を行う。 原因薬剤の推定に薬剤誘発性リンパ球刺激試験（drug-induced lymphocyte stimulation test：DLST）やパッチテストが参考になる場合があるが，陽性率は 低い。
#13.
薬疹の治療例 ・原因薬剤の中止 ・Ⅱ群ステロイド（アンテベート®）軟膏： 1 回 2回外用，7日間 ・フェキソフェナジン（アレグラ®）錠（60mg） ： 1 回 1錠，1日2回内服，7日間 原因薬剤の中止後，約1 週間で自然消退する。かゆみが強い場合 は，対症的にステロイド外用と抗ヒスタミン薬内服を行う。
#14.
04 薬疹の疾患基本データ
#15.
薬疹の疾患情報① 薬疹は体内に摂取した薬剤によって誘発される皮膚の病変である。新規処方 100～1,000 例につき1 例発症する（発症率：0.1～1%）1）。 特定の薬剤では頻度が高く，抗菌薬，消炎鎮痛薬，抗てんかん薬の薬疹発症 1） 率は1～8% とされる 。 薬疹はあらゆる皮疹の形をとりうる。したがってどんなタイプの皮疹にも薬 疹の可能性があるが，非鱗屑性紅斑（紅斑丘疹型と多形紅斑型）の発症頻度 が高く，これらの薬疹は遅延型アレルギーによって生じる。 薬疹の病型と頻度（n＝297，文献2） 1） Hoetzenecker W, Nägeli M, Mehra ET, et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol 2016；38：75-86.（PMID）26553194 2） 薬疹の病型，診断，治療．標準皮膚科学 第11 版. 照井 正，石河 晃，編．医学書院， 東京，2020，p239.
#16.
薬疹の疾患情報② 紅斑丘疹型：最も頻度が高く，比較的均一な5mm程度の紅斑（紅斑丘疹）が全 身に多発する。 多形紅斑型：2〜3 層の境界をもった，約1cm 以上の紅斑が全身にみられる。 1） 実際は，これらの鑑別は難しく，診断が一致する症例は1/3 程度と報告される 。 薬疹は原因薬剤を中止すれば，1 週間程度で自然消退する。またエビデンスはな 2） いが，対症療法としてステロイド外用や抗ヒスタミン薬内服も行われる 。 重症薬疹の初期は紅斑丘疹型や多形紅斑型にみえることがあるため注意する。 重症薬疹は薬剤中止だけでは軽快せず，ステロイド全身投与が必要になる。 ←紅斑丘疹型 多形紅斑型→ 1） Hashizume H, Abe R, Azukizawa H, et al. Confusion in determination of two types of cutaneous adverse reactions to drugs, maculopapular eruption and erythema multiforme, among the experts：A proposal of standardized terminology. J Dermatol 2020；47： 169-73.（PMID）31782184 2） Stern RS. Clinical practice. Exanthematous drug eruptions. N Engl J Med 2012；366: 2492501.（PMID）22738099
#17.
05 薬疹の診断攻略
#18.
Q1. 薬疹を診断できる検査はありますか？ A1. 薬疹を確実に診断できる検査は存在しない。 遅延型アレルギーを診断するための検査には，①パッチテスト，② DLST， ③再投与試験の3 種類がある。しかし，再投与試験は重篤な症状を誘発する リスクがあるので，実際に行われることは少ない。 また，パッチテストとDLSTは陽性率が低い。 したがって，これらの検査は薬疹を確実に診断するためのものではなく，原 因薬剤が特定できない場合に，判断の参考にする程度である。 薬疹検査の陽性率 パッチテスト DLST 〜 ％ （文献 ） 42％ 32 50 1 （文献2） 1）Barbaud A, Gonçalo M, Bruynzeel D, et al. Guidelines for performing skin tests with drugs in the investigation of cutaneous adverse drug reactions. Contact Dermatitis 2001； 45：321-8.（PMID）11846746 2）武藤 美香，河内繋雄，福澤正男，ほか．薬疹におけるリンパ球刺激試験の診断的価値につ いての検討．日皮会誌 2000；110：1543.（NAID）130004681226
#19.
Q1. 薬疹を診断できる検査はありますか？ パッチテスト 薬剤を患者の上背部に48 時間貼付し，貼付部に紅斑などの皮膚症状が認められ た場合に，陽性と判断する。 注射薬は蒸留水で希釈，内服薬は粉砕し，白色ワセリンに混合して使用する。 ただし，患者の皮膚を使って行うため，皮疹が出ている時点では行えない。その ため診断目的ではなく，治癒後に原因薬剤を特定するために行われることが多 い。また陽性率は32～50%と低い1）。 DLST 患者の末梢血リンパ球を薬剤とともに培養し，感作リンパ球増殖率を測定する。 皮疹がある状態でも実施可能だが，陽性率は42%と高くはない2）。また結果報告 までに2 週間程度かかり，結果がわかるのは治療終了後になることが多い。 1）Barbaud A, Gonçalo M, Bruynzeel D, et al. Guidelines for performing skin tests with drugs in the investigation of cutaneous adverse drug reactions. Contact Dermatitis 2001；45：321-8.（PMID）11846746 2）武藤 美香，河内繋雄，福澤正男，ほか．薬疹におけるリンパ球刺激試験の診断的価値についての検討．日皮会誌 2000；110：1543.（NAID）130004681226
#20.
Q2. 薬疹の診断法は？ A2. 確実に診断できる検査はなく，薬疹を参考に「薬疹疑い」として対応。 「 薬疹ですか？」と皮膚科医に聞いても， 「薬疹も否定できません」のような 中途半端な返事しかもらえない。こんな意見を他科の医師からもらうことが ある。 しかし薬疹に特異的な皮疹はなく，確定できる検査も存在しないのが実情で あり，現場では状況証拠で診療を進めていくことになる。 具体的には，薬剤を開始した時期と症状の出現時期の関係を確認し， 「薬疹疑 い」として対応するしかない（Q3を参照） 。
#21.
Q3. 複数の薬を飲んでいて，原因薬剤が特定できません。 A3. ①開始時期，②過去の報告例を参考にして絞り込んでいく。 ほとんどの場合，患者は複数の薬剤を使用しており，原因薬剤の特定が難しい ことも多い。 その場合は，①薬剤の開始時期と，②過去の報告例を基に，原因薬剤を絞り 込んでいく。 それでもわからないときは，可能性がある薬剤をすべて中止するのが望まし い。 次で詳しく解説
#22.
Q3. 複数の薬を飲んでいて，原因薬剤が特定できません。 ①開始時期 薬疹を疑ったときは，まず使用しているすべての薬剤の開始時期を確認する。 新規開始薬の場合は，感作が成立するまでには最低でも3 日以上かかり，4～ 14 日以内に開始した薬剤が原因である可能性が高い。ただし，すでに薬剤に 感作されていた場合は，服薬後3日以内でも症状が現れるので，過去の使用歴 の確認も重要である。 したがって過去1カ月以内に開始した薬剤は，すべてピックアップするのがよ いだろう。 〜 ⽇前 4〜14⽇前 14〜28⽇前 28〜56⽇前 56⽇〜 1 4 ▲（possible） ◎（suggestive） 〇（compatible） ▲（possible） △（unlikely） 新規開始薬の開始時期と薬疹の可能性 Stern RS. Clinical practice. Exanthematous drug eruptions. N Engl J Med 2012；366: 2492-501.（PMID）22738099
#23.
Q3. 複数の薬を飲んでいて，原因薬剤が特定できません。 ②過去の報告例 複数の薬剤が開始されていて，経過から薬剤を1 つに絞り込むのが難しい場合 は，過去の薬疹の報告を参考にする。 抗菌薬，消炎鎮痛薬，抗てんかん薬は薬疹の発症率が高いとされており，紅斑 丘疹型，多形紅斑型の原因は下表の薬剤が60% を占める。単に使用頻度が高 いだけの可能性もあるが，これらの薬剤を使用していた場合は，薬疹の原因 である可能性を積極的に疑う必要がある。 薬剤名 抗菌薬 アモキシシリン アセトアミノフェン 消炎鎮痛薬 セレコキシブ ロキソプロフェン カルバマゼピン 抗てんかん薬 ラモトリギン 割合 17％ 10％ 10％ 8％ 6％ 3％ 紅斑丘疹型，多形紅斑型薬疹の原因薬剤 （n＝297） 橋爪秀夫．第48 回日本皮膚免疫アレルギー学会 ④共同研究シンポジウム3 薬疹データベース構築 に関する進捗状況 http://medical.radionikkei.jp/maruho_hifuka/maruho_hifuka_pdf/maruho_hifuka-190909.pdf
#24.
Q4. 薬を飲んでいないので薬疹ではないと思います。 A4. 健康食品，サプリメントの摂取歴や造影剤の使用歴を見逃さない。 薬剤以外にも健康食品やサプリメントが薬疹の原因になることがあるため， これらの摂取歴も確認しなければならない。 造影剤の使用歴も薬手帳に記載されていないので，注意を要する。すでに感 作されていた場合は1～2 日で皮疹が出現するので，原因として造影剤を疑い やすい。しかし未感作の場合は，体内に残存している薬剤によって感作が成立 し，造影検査が行われて5～6 日経過してから皮疹が出現することが多く，見 逃されやすい。 造影剤の使用後，薬疹が出現するまでの 期間（n＝113） 秋山正基．5. 忘れてはならない独特の薬疹 造影剤による薬疹．皮膚臨床 2012；54：1562-6.
#25.
06 薬疹の治療攻略
#26.
Q1. 原因薬剤を中止するだけでよいですか？ A1. 通常は原因薬剤中止で治癒するが，発熱を伴う場合は重症薬疹に注意。 通常の薬疹は薬剤を中止すれば1 週間程度で消退する。ただし，重症薬疹は薬剤 の中止だけでは軽快せず，ステロイドの全身投与が必要になる。 したがって薬疹の診療で最も大切なのは，重症薬疹の見極めである。 重症薬疹とは，皮膚症状の重症化だけでなく臓器障害を合併し，生命予後にか かわる薬疹である。① Stevens-Johnson 症候群（SJS） ， ②中毒性表皮壊死症 （TEN） ，③薬剤性過敏症症候群（DIHS） ， ④急性汎発性発疹性膿疱症（AGEP） が重症薬疹として扱われている。 SJS TEN DIHS AGEP 死亡率 1〜5％ 25〜35％ 2〜10％ 2％ 重症薬疹の死亡率 SJS・TEN： Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Orphanet J Rare Dis 2010；16；5：39.（PMID）21162721 DIHS：Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms （DRESS） ：an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol 2013；169：1071-80.（PMID）23855313 AGEP：Saissi EH, Beau-Salinas F, Jonville-Béra AP, et al. Drugs associated with acute generalized exanthematic pustulosis. Ann Dermatol Venereol 2003；130：612-8.（PMID）13679697
#27.
Q1. 原因薬剤を中止するだけでよいですか？ A1. 通常は原因薬剤中止で治癒するが，発熱を伴う場合は重症薬疹に注意。 発症初期では，見た目のみで通常の薬疹と重症薬疹を区別するのは難しい。 重症化する症例を見分ける確実な方法はないが，重症薬疹の診断基準の1 つに 発熱があり，発熱を伴う症例では，慎重に経過を観察する必要がある。 その後，粘膜病変と水疱が出現した場合はSJS/TEN，血液検査異常が出現した 場合はDIHS と診断し，速やかに治療を開始する。
#28.
まとめ 薬疹に特異的な皮疹はなく，確定できる検査も存在し ないことを理解しておきたい。そのため，状況証拠で 診療を進めていくことになる。通常は原因薬剤を中止 するだけで治癒するが，発熱を伴う場合は重症薬疹に 注意が必要である。
#29.
液疱病変の分類 水疱性疾患の鑑別診断 小水疱 単純ヘルペス 帯状疱疹 白癬（足白癬） 湿疹（異汗性湿疹・汗疱） 水疱 伝染性膿痂疹 熱傷 褥瘡 湿疹（接触皮膚炎） 薬疹（SJS・TEN） 水疱性類天疱瘡 膿疱性疾患の鑑別診断 毛包炎・尋常性ざ瘡 薬疹（急性汎発性発疹性膿疱症） 掌蹠膿疱症 て べ す 患 この疾 ！ す ま べ 1冊で学 紅色病変の分類 紅色丘疹・結節の鑑別診断 紅色丘疹 帯状疱疹 虫刺症 毛包炎・尋常性ざ瘡 老人性血管腫 疥癬 紅色結節 粉瘤（炎症性粉瘤） 膿瘍 毛細血管拡張性肉芽腫 有棘細胞癌 鱗屑性紅斑の鑑別診断 白癬（体部白癬・股部白癬） 湿疹 日光角化症 Bowen病 乾癬 非鱗屑性紅斑の鑑別診断 境界明瞭 蕁麻疹 薬疹（紅斑丘疹型・多形紅斑型） ウイルス性発疹症 帯状疱疹 水疱性類天疱瘡（非水疱型） 境界不明瞭 蜂窩織炎 結節性紅斑 紫斑の鑑別診断 老人性紫斑 血管炎 非紅色病変の分類 常色病変の鑑別診断 角化性 鶏眼・胼胝 ウイルス性疣贅 皮角 非角化性 伝染性軟属腫 尖圭コンジローマ 粉瘤 脂肪腫 黒褐色病変の鑑別診断 色素細胞母斑 脂漏性角化症 基底細胞癌 悪性黒色腫 白色病変の鑑別診断 尋常性白斑 黄色病変の鑑別診断 黄色腫 毛髪・爪病変 円形脱毛症 白癬（爪白癬） 著 松田光弘 あさひ皮膚科クリニック 院長 福岡県福岡市生まれ。2007 年に久留米大学医学部卒業後，久留米大学病院で初期臨 床研修。2009 年に久留米大学皮膚科へ入局。2015 年より公立八女総合病院や大牟田 市立病院などで医長を務め， 地域医療に従事。 2020 年よりブログ（皮膚科の豆知識 ブログ https://www.derma-derma.net）などで情報発信を行う。2025年より現職。
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