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気胸患者がきました！-気胸の種類と治療のエビデンスについて-
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概要
気胸について概要・各治療法・海外のものも含めたガイドラインと、まれな疾患など鑑別を要する疾患についてを、このスライドを見返せば一通り網羅できるようにしています。国家試験に向けて勉強中の医学生さん、気胸の患者さんを診察する初期・後期研修医の先生、稀な種類の気胸についても勉強したい先生のお役に立ちましたら幸いです。
◎目次
・本スライドの対象者
・なぜ気胸患者について勉強するか
・気胸とは
・日本の重症度とドレナージの適応をチェックしよう！
・イギリスの自然気胸治療ガイドライン
・気胸治療の最近の論文をチェック(NEJM)
・胸腔ドレナージについて
・胸腔ドレナージ後の治療について選択肢を知っておこう！
・内科的治療について知っておこう！
・主な胸膜癒着療法の種類とエビデンスを確認しよう
・気胸の手術について知っておこう
・仮想症例
・治療まとめ
・緊急を要する気胸について勉強しよう
・緊急脱気について
・知っておきたい特殊な気胸と病態を整理しよう
・Take Home Messages
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
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テキスト全文
気胸の概要と治療法のエビデンス
#1.
-気胸の種類と治療のエビデンスについて-
#2.
本スライドの対象者 ü 国家試験に向けて勉強中の医学⽣さん ü 気胸の患者さんを診察する初期・後期研修医の先⽣ ü 稀な種類の気胸についても勉強したい先⽣ ① 気胸について概要・各治療法・海外のものも含めたガイドライン ② まれな疾患など鑑別を要する疾患について これらをこのスライドを⾒返せば⼀通り網羅できるようにしています
#3.
なぜ気胸患者について勉強するか ü ⽐較的よく遭遇する疾患であるが、経験のみではなくエビデンスに基づいて 治療をすべきものである ü 他に原因となる疾患を合併していることがあり、鑑別のため知識が重要 ⽬次 1. 気胸の診断とガイドライン 2. 治療法各論と症例検討 3. 特殊な気胸について 4. Take home message
気胸の診断基準と治療ガイドライン
気胸治療における最近の研究成果
胸膜癒着療法とそのエビデンス
仮想症例を通じた気胸の診断と治療
緊急気胸の対応と特殊な気胸の知識
気胸に関連する稀な疾患とその管理
#4.
気胸とは 気胸とは、胸の中で肺を包む胸膜（肋膜）腔の中に空気がたまる状態です。気胸になると息を吸っても肺が 広がりにくく呼吸がうまくできません。最も多い原因は⾃然気胸で10－30代のやせ形の男性に好発します 【参考資料】呼吸器学会ホームページ https://www.jrs.or.jp/citizen/disease/g/g-04.html 気胸とは、本来空気が存在するはずのない胸腔内になんらかの原因で空気が⼊った状態もしくは空気が存在し、 そのために肺が虚脱した状態を気胸という 【参考資料】 菊池著 臨床に役⽴つ気胸の診断と治療 p16 ⽇本気胸・嚢胞性肺疾患学会, 編:気胸・嚢胞性肺疾患規約・⽤語・ガイドライン2009年版
#5.
ン︕ イ ドラ イ ガ 療︕ 日本の重症度とドレナージの適応をチェックしよう！ 治 初期 安静、胸腔穿刺、胸腔ドレナージの選択は肺虚脱度と臨床所⾒により決定する 肺虚脱の程度は胸部単純X線で判断する 軽度 (Ⅰ度) 肺尖が鎖⾻レベルもしくはそれよりも頭側にある、またはこれに準ずる程度 中等度 (Ⅱ度) 軽度と⾼度の中間 ⾼度 (Ⅲ度） 全虚脱もしくはこれに近いもの 軽度 肺虚脱が軽度であり、呼吸困難などの臨床所⾒が乏しい場合は経過観察 経過観察の⽬安として胸腔内圧を測定して陰圧であれば空気盛はないものと考え、 中等度 改善の可能性があり、脱気または安静で経過を観察 ⾼度 肺虚脱が中等度以上であれば胸腔ドレナージが望ましい 体動で呼吸困難がある場合、⾎液ガス分析または動脈⾎酸素飽和度が低値の場合は 穿刺あるいは胸腔ドレナージが必要 【参考資料】 菊池著 臨床に役⽴つ気胸の診断と治療 p16 ⽇本気胸・嚢胞性肺疾患学会, 編:気胸・嚢胞性肺疾患規約・⽤語・ガイドライン2009年版
#6.
ン︕ 勉強︕ イ ドラ 込んだ イ ガ 踏み 歩 ⼀ イギリスの自然気胸治療ガイドライン No 原発性⾃然気胸 肺虚脱>2cm or 呼吸困難 年齢 50歳以上 or 重喫煙歴 or 検査およびXpで既存の肺疾患の可能性 16~18G針での穿刺吸引 吸引量 <2.5L 奏功 (肺虚脱<2cmかつ呼吸困難改善) Yes 外来管理を考慮可 2~4週間以内に外来受診 外来管理が多い印象 Yes 続発性⾃然気胸 肺虚脱>2cm or 呼吸困難 Yes Yes No ⽇本より脱気後の ⾃然気胸 両側性または循環不安定な場合は胸腔ドレーン留置 No 16~18G針での穿刺吸引 吸引量 <2.5L 奏功 (肺虚脱<1cm) No 肺虚脱 1~2cm Yes No Yes ⼊院 ⾼流量酸素投与 24時間経過観察 ⼊院 胸腔ドレーン留置 【参考資料】菊池著 臨床に役⽴つ気胸の診断と治療 p19
#7.
気胸治療の最近の論文をチェック(NEJM) 対象 年齢14〜50歳、合併症がなく、初めて診断された中等度〜⾼度の⽚側性原発性⾃然気胸患者 介⼊ 保存群（ドレナージなし） vs. 介⼊群（ドレナージ） 結果 主要評価項⽬の8週⽬の治癒率は保存群94.4% vs. 介⼊群98.5% で⾮劣勢マージンを満たした 有害事象は介⼊群（ドレナージ）で有意に多かった 保存群の15.4%で介⼊(胸腔ドレナージ)を要した Brown SGA, et al. N Engl J Med. 2020;382:405-415. t Poin ! 気胸といっても保存的にフォローできる症例があることは知っておこう ただし臨床的に中等度の気胸をフォローするのは勇気がいる決断
#8.
胸腔ドレナージについて 概要 ü 中等度以上の肺虚脱度の⾃然気胸に対して⾏う ü 緊張性気胸が疑われる場合や⾎気胸も適応となる 詳しくはAntaa スライド 『はじめての胸腔ドレナージ』へ 注意点 ü ドレナージ前にしっかり画像をチェック ü 再膨張性肺⽔腫に注意 ü 癒着療法を検討しているならダブルルーメ ンチューブを留置しよう 【参考資料】⽇本呼吸器学会, 編:新 呼吸器専⾨医テキスト 改訂第2版. 南江堂, 2021.
#9.
胸腔ドレナージ後の治療について選択肢を知っておこう！ 外科的治療 内科的治療 ü 胸腔ドレナージ（経過観察） ü ブラ焼灼もしくは結紮術 ü 胸膜癒着療法 ü ブラ切除・肺縫縮術 ü 気管⽀鏡下気管⽀塞栓療法︓EWS ü 肺切除術（部分切除、区域切除、肺葉切除） ⼿術適応 1, 再発を繰り返す症例 ⼀つだけではなく、組み合わせて治療 することも多いよ ⼿術適応なら呼吸器外科に相談を︕ 外科の先⽣によっては、胸腔ドレーン の位置を⼿術で使⽤するポートの位置 にして欲しい⼈もいるよ ガイド ラ イン︕ 2, 空気漏れの持続例 3, 両側性気胸 4, 著明な⾎胸 5, 膨張不全肺 6, 社会的適応(パイロットや受験⽣など再発を抑制したい⼈) 【参考資料】 菊池著 臨床に役⽴つ気胸の診断と治療 ⽇本気胸・嚢胞性肺疾患学会, 編:気胸・嚢胞性肺疾患規約・⽤語・ガイドライン2009年版
#10.
内科的治療について知っておこう！ 胸膜癒着療法 ü 通常のドレーン管理（低陰圧もしくは⽔封）で 気管支鏡下気管支塞栓療法 EWS(Endoscopic Watanabe Spigot) ü 破裂したブラ・ブレブに通じる、責任気管⽀を 改善しない場合や、⼿術不能症例（⾼齢・低肺機 塞栓する（EWSが最もよく使⽤される。2012 能など耐術困難)では胸膜癒着療法が主な治療法 年保険収載）ことにより空気漏れを無くす⼿技 ü ⽐較的頻度の⾼い治療法で必ず知っておくべき ü ⼀般には⼿術不能症例に施⾏する ü 癒着に⽤いる頻⽤薬剤の種類とエビデンスにつ ü 塞栓療法のみではなく、胸膜癒着療法なども いては次のスライドでチェック︕︕ 組み合わせて治癒を⽬指す ü ⽐較的頻度は低い治療法 【参考資料】菊池著 臨床に役⽴つ気胸の診断と治療
#11.
込 踏み ⼀歩 強︕ 勉 だ ん 主な胸膜癒着療法の種類とエビデンスを確認しよう 名称 ユニタルク® (タルク) ピシバニール® （OK432） テトラサイクリン系 抗菌薬 ⾃⼰⾎ 50%ブドウ糖 使⽤量など 1回4gを⽣⾷50mLで混 濁して胸腔内に注⼊ 発熱などがあるためボ ルタレン坐薬などを先 ⾏して使⽤することも 0.2KE/kg(最⼤ 10KE/body)を⽣⾷に 溶解して胸腔内に注⼊ 発熱などがあるためボ ルタレン坐薬などを先 ⾏して使⽤することも ミノサイクリン® 300mg程度を⽣⾷に溶 解して胸腔内に注⼊ 先⾏してキシロカイン などを胸腔内投与して おく ⾃⼰⾎100ml(もしく は50ml)を胸腔内に 注⼊ 50％ブドウ糖を 200ml胸腔内に注⼊、 もしくは術中に50％ ブドウ糖を50mL散布 適応 よく使⽤される疾患 癌性胸膜炎による悪性 胸⽔。2022/3/28「外 科的⼿術による治療が 困難な続発性難治性気 胸」 が適応追加 癌性胸膜炎、肺癌術後 肺瘻 (気胸) ⾃然気胸によく使⽤さ れる 気胸（間質性肺炎な どに合併した難治性 気胸にもよく使⽤さ れる） 気胸、気胸⼿術の終了 時に使⽤することも メタアナリシス研究で、 タルクが78％の成功率 を⽰す最も胸膜癒着術 の成績がよい癒着剤で あった1)そのため海外で もっともよく使⽤され る JCOG9515試験におい て4週間で検証された 胸⽔無増悪⽣存率は、 ピシバニール® （OK432）で75.8％ と最も良好であったの で⽇本でよく使⽤され る2) 疼痛が強い ⾃然気胸に対して1年後 の再発率を20%低下す る(49%vs.29%)3) 50ml vs. 100ml投与 で肺瘻停⽌までに2.3 ⽇vs.1.5⽇を要した ことから100ml投与 が望ましい4) 気胸術中に50％ブド ウ糖を50mL散布する ことで術後の気胸再発 を抑制する5) エビデンス 1) 2) 3) 4) 5) Tan C, et al. The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review. Eur J Ca
#12.
気胸の手術について知っておこう 概要 ü ほとんどの⼿術は胸腔鏡下でおこなわれる ü 肺楔状部分切除術（ブラ切除）が最頻だが、縫縮術などの肺瘻閉鎖もおこなわれる ⼿順 （責任病変のブラがある場合の⼀例） 1. ポート作成︓この際にドレーン刺⼊部を使⽤することが多い → 胸腔ドレナージのときに⼿術を考慮し、穿刺位置を外科に相談しておくのもおすすめ︕ 1. 胸腔内観察および⽔封実験︓責任病変をみつける 2. 肺楔状部分切除術（必要に応じPGAシートでの被覆）︓予防的に責任病変以外も切除・焼灼することも 3. ドレーン留置、閉創︓最後に50%ブドウ糖などを散布して胸膜癒着療法を併⽤することもある 【参考資料】⽇本呼吸器学会, 編:新 呼吸器専⾨医テキスト 改訂第2版. 南江堂, 2021.
#13.
仮想症例 1 – 症例 - 21歳男性 主訴）胸痛 現病歴） 2⽇前から左胸部の疼痛を⾃覚。なかなか改善せず近医を受診し、胸部レントゲン撮影され左気胸を 指摘された 来院時 SpO2 99% 胸部レントゲンでは虚脱した肺尖は鎖⾻上に存在した ⽣活歴) 喫煙歴なし 2⽇前発症の軽度気胸 これなら今後も悪化しなさそう 既往歴) 気胸の既往なし 診断 原発性軽度⾃然気胸 治療 外来フォローアップ（胸腔ドレナージなし）
#14.
仮想症例 2 – 症例 - 70歳男性 主訴）呼吸苦 現病歴） 朝⾷後に徐々に増悪した呼吸苦を主訴に前医を受診。右肺気胸を指摘されて、当院外来を紹介受診 された 来院時 SpO2 92% (room air) 胸部レントゲンでは中等度に虚脱した右肺を指摘した ⽣活歴) 喫煙歴 20本 x 40年 既往歴) 気胸の既往なし 呼吸苦もある喫煙歴のある⾼齢者 呼吸苦症状もあり、脱気だけの治療は ⽇本ではあまりしないかな 診断 続発性中等度気胸 治療 ⼊院、胸腔ドレナージ(難治性の可能性もあり外科相談も施設によってはOK)
#15.
仮想症例 2 – 症例 - ⼊院後経過 ⼊院後すぐに胸腔ドレナージを施⾏された。その後の肺拡張は良好であり、SpO2 97%と改善を認 めた。肺拡張後のCTでは、肺野全体に気腫性変化と肺尖部のブラを認めた。間質性肺炎を疑う所⾒は 認められなかった ドレナージ後、1週間経過してもエアリークは継続し、⼿術(胸腔鏡補助下肺楔状切除)の⽅針と なった。その後エアリークは消失し、⼊院後11⽇で退院となった t Poin ! 難治性が疑われるときは外科と相談して⼿術適応を検討しておこう 責任病変が⾒つからない場合や、状態が悪い（間質性肺炎の合併なども含む）場合は内科的治療も検討される
#16.
治療まとめ • 気胸と診断したら、まずはその重症度とドレナージの適応を考慮 • 治療には⼤きく内科的なものと外科的なものがある • 外科的な治療が必要になりそうなら、ドレーンを留置する前にドレーン刺⼊部の位置を相談する ⼿術のときに傷が増えない可能性がある • 内科的な治療は癒着療法とEWSが主な治療。癒着療法の薬剤選択とエビデンスを知っておこう 次は緊急性の⾼い気胸や、特殊な気胸などについて勉強しよう︕ 呼吸器外科専⾨医試験に頻出な疾患もあるよ
#17.
緊急を要する気胸について勉強しよう 疾患名 概要 緊張性気胸 ⾎気胸 横隔膜の下⽅圧排、縦隔の対側へ 外傷性や医原性、特発性がある の偏位などを認める 胸腔内⼆ボーを認めることも 胸腔内が陽圧になることで、静脈 出⾎により死亡することもあり、 還流が阻害されショックをきたす 出⾎量および循環動態確認が必要 同時両側気胸 同⼀時期に左右両側の気胸を発症 したもの 虚脱が進⾏するとショックを来す 胸腔ドレナージを⾏い、出⾎量・ 循環動態の確認が必要 治療 胸腔ドレナージ 約90%の症例は胸腔ドレナージ 必要に応じて緊急脱気 による保存的治療で奏功する 必要に応じ緊急⼿術を考慮する 両側胸腔ドレナージが基本 必要に応じて緊急脱気 再膨張性肺⽔腫に注意 → 呼吸器外科に相談を︕ 【参考資料】⽇本呼吸器学会, 編:新 呼吸器専⾨医テキスト 改訂第2版. 南江堂, 2021. いずれも胸腔ドレナージを焦らず出来るよう、準備が⼤事 次はもしものときの緊急脱気について勉強しよう!!
#18.
緊急脱気について ⼿技 仰臥位として第 2 肋間鎖⾻中線上より 14-18 G カニューラ針にて肋⾻上縁を穿刺し、可及的に脱気 ところでどんな針を使えばいいのか︖ 論⽂をチェック︕︕ ① 第２肋間・鎖⾻中線上の胸壁の厚さをCTで計測した論⽂ → 全110例（平均43.5歳）の平均の胸壁厚は、右︓4.5 cm (± 1.5 cm)、左︓4.1 cm (± 1.4 cm) 50mmの針なら胸腔内に到達する︕ これってアメリカの若年症例なのでマッチョが多いのでは︖ Stevens, R. L., Rochester, A. A., Busko, J., Blackwell, T., Schwartz, D., Argenta, A., & Sing, R. F. (2009). Needle thoracostomy for tension pneumothorax: failure predicted by chest computed tomography. Prehospital emergency care, 13(1), 14–17. https://doi.org/10.1080/10903120802471998 ② 第２肋間・鎖⾻中線上で50mmのものを使⽤した場合vs. 第5肋間で100mmのものを使⽤した場合 → 転機は有意差なし Weichenthal, L. A., Owen, S., Stroh, G., & Ramos, J. (2018). Needle Thoracostomy: Does Changing Needle Length and Location Change Patient Outcome?. Prehospital and disaster medicine, 33(3), 237–244. https://doi.org/10.1017/S1049023X18000316 基本的な穿刺位置(第2肋⾻鎖⾻中線上)と、使⽤可能な針(50mm以上)を知っておこう︕
#19.
込 踏み ⼀歩 強︕ 勉 だ ん 知っておきたい特殊な気胸と病態を整理しよう 症例によっては癌を合併したり、治療方針に関係するのでしっかりキーワードを把握して疑うことが大事！ 呼吸器外科専⾨医試験頻出 疾患名 画像的特徴 など 疫学など 特記事項 リンパ脈管 筋腫症 (LAM) 両側正常肺野に びまん性散在性に 境界明瞭薄壁嚢胞 がみられる 妊娠可能年齢の ⼥性が多い 最も多い主訴は 労作時呼吸苦 (74%) 次に気胸(53%) LAM細胞の増⽣ 2014-シロリムス が保険適⽤ 肺移植の適応(2位) 呼吸器外科専⾨医試験頻出 肺Langerhans 細胞組織球症 (LCH) Bird-HoggDube症候群 (BHDS) Marfan症候群 Ehlers-Danlos 症候群 (EDS) ⽉経随伴性気胸 両側上-中肺野に 嚢胞性変化を伴う 結節陰影を認める 肺底部は正常が多 い ⼤動脈瘤や⼤動脈 多発嚢胞と腎腫瘍、 解離、⾼⾝⻑、側 弯等の⾻格変異、 顔⾯頭頸部⽪疹を 認める ⽔晶体亜脱⾅、⾃ 然気胸をきたす 関節の過可動性、 創傷治癒異常、脆 弱な⾎管、過剰伸 展する⽪膚、肺野 に空洞性病変を認 める 肺野に異常を認め ないことが多い 幼⼩児期に後発し 30歳代がピーク ⽩⼈に多い 喫煙と関連する 気胸は20-40歳代 に発症する。4050歳代で腎腫瘍を 好発するため疑う 場合はフォロー アップが必要 13の型に分類され、 それぞれの責任蛋 ⽩が同定されてい る。⾎管型(Ⅲ型コ ラーゲンの異常)で 気胸をきたす 35歳以降の⼥性に 多い ⽉経開始後3⽇後頃 の右側に多い 50%は孤発性 家族歴がない 古典型は常染⾊体 優性遺伝もある コラーゲン産⽣能 評価と遺伝⼦診断 胸腔⼦宮内膜症で 起こる ⼿術所⾒で横隔膜 ⼩孔や⾎腫（ブ ルーベリースポッ ト）を認める 確定診断は組織内 のLangerhans細胞 の証明 常染⾊体優性遺伝 FLCN遺伝⼦ (17p11.2)が原因 Folliculin関連蛋⽩ ⼼⾎管系による死 亡が多い 常染⾊体優性遺伝 FBN1遺伝⼦が原因 【参考資料】⽇本呼吸器学会, 編:新 呼吸器専⾨医テキスト 改訂第2版. 南江堂, 2021.
#20.
仮想症例 3 – 症例 - 45歳男性 主訴) 呼吸苦 現病歴) 朝⽅より呼吸苦を⾃覚し近医を受診、右中等度気胸を指摘され紹介となった 既往歴) 左⾃然気胸の⼿術歴あり 家族歴) 弟、⻑男、⻑⼥にも気胸の既往あり 検査および理学所⾒) 胸部CT検査では右肺の気胸と、両側に多発する中枢側の⽐較的太い肺動脈もしくは肺静脈に接する 肺嚢胞を認めた 顔⾯に線維⽑包腫 （fibrofolliculoma）を疑う病変と、線維性疣贅（acrochordon）を認めた 通常の⾃然気胸（ブラは肺尖に多い）とは異なる肺野に存在する ブラと気胸の家族歴あり。⽪膚所⾒をしっかり⾒た点もGood︕
#21.
仮想症例 3 – 診断・治療 - Bird-Hogg-Dube症候群を疑った 右気胸の根治を⽬的に⼿術を施⾏し、肺底部に責任病変である2.5 cm ⼤のブラを認め、これを 胸腔鏡下に切除した 術後、検体を⽤いてBHD遺伝⼦の核酸配列解析を⾏い，BHD症候群と確定診断された 腎疾患検索⽬的でエコー検査を⾏い、腎腫瘍が指摘された 遺伝⼦検査はしなくとも、BHDを疑う場合は 腎疾患の除外とフォローはやっておこう t Poin ! ⾃然気胸といっても稀な疾患が隠れている場合もある 特徴的なキーワードを知っておき、⾒逃さないようにしよう
#22.
Take Home Messages 1. 肺虚脱が軽度であり、呼吸困難などの臨床所⾒が乏しい場合は経過観察をしよう 2. 空気漏れの持続例や再発例は外科⼿術の適応を相談しよう 3. 稀な疾患の⼀症状として、気胸を発症している場合もあるため疑うことが⼤事
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